伊里扎洛夫技術治療

1、使用Ilizarov技術結合脛骨結節(jié)下截骨治療膝關節(jié)內側骨性關節(jié)炎,,,膝關節(jié)內側骨性關節(jié)炎常常呈現出乏力并且伴有膝關節(jié)內翻畸形。盡管膝關節(jié)置換是一項可以選擇的方法，但對于年輕，活動量大的患者，常常因假肢壽命而得到限制。 高位脛骨截骨是一項廣為接受的方法，用以治療年輕患者中有癥狀的內側關節(jié)炎。通過脛骨高位截骨糾正內翻畸形和關節(jié)畸形，使得通過脛骨內側的負重力轉移至損傷較小的外側。,,脛骨高位截骨以及各種各樣技

2、術的成功使最終進行膝關節(jié)置換的時間得以延后。 然而，這些截骨有一些限制。并發(fā)癥多，增加遠期關節(jié)置換的難度。此外，還非常容易出現力線校正不準確。在進行一次矯形糾正力線的過程中，主要的注意力集中在冠狀面力線的矯正中，會不注意的忽視掉矢狀位和軸位的調整。 此外，隨著脛骨結節(jié)位置的改變，髕骨關節(jié)的對位會發(fā)生異常，而常常出現低位髕骨。,,Ilizarov環(huán)形外支架和牽張成骨是治療有癥狀的膝內翻一種值得采用的辦法。目前已

3、知的優(yōu)勢包括可在冠狀位和矢狀位上提高三維調整精度，減少切口并發(fā)癥，減少膝關節(jié)內纖維化的發(fā)生。 此外，當脛骨截骨位置低于脛骨結節(jié)時，髕股關節(jié)的對合關系仍處于解剖位置。這項研究的目的在于分析使用Ilizarov進行脛骨下截骨治療膝關節(jié)內側骨性關節(jié)炎后的膝關節(jié)狀況。,材料和方法,從1998-2015年間，總共有61例患者使用Ilizarov技術進行了脛骨結節(jié)下截骨治療。所有患者都是特發(fā)性的脛骨近端內翻畸形，存在或不存在脛股關

4、節(jié)力線傾斜，即使使用保守治療都伴有明顯影響日?；顒拥年P節(jié)內側疼痛。所有納入研究的病人均不存在因外傷所致的畸形，接受過股骨遠端截骨，或接受過工傷相關的治療。在進行矯正手術之前，所有患者均由關節(jié)置換專家告知進行膝關節(jié)置換或使用內固定進行力線矯正的利弊。所有患者均要求有專門的護工來協助治療的進行。,,術前，所有患者均拍攝雙下肢全長X片，用于測量機械軸偏距（MAD），脛骨近端內側角（MPTA），股骨遠端外側角（mLDFA），脛骨近端后側角（P

5、PTA），關節(jié)面夾角（JLCA）。髕骨相對于髕骨關節(jié)的高度由Caton-Deschamps指數進行測定。每個膝關節(jié)的關節(jié)炎程度由Kellgren-Lawrence法進行分級。,,,,外科治療在2001年1月之前使用Ilizarov構型支架（10只膝關節(jié)），在那之后所有的病人均使用Taylor空間支架(Smith & Nephew)（62只膝關節(jié)）。所有手術的病人均使用全身麻醉，在穿針過程中沒有出現踝、足、趾神經電生理監(jiān)測可

6、顯示的需要進行手術探查的神經反應。,,①在中段水平部分切除腓骨，關閉腓骨切口；②脛骨的手術區(qū)域位于脛骨結節(jié)下的干骺端交界區(qū)，做兩處橫行3-5mm的切口，一處在前外側，一處在后內側，進行骨膜下剝離.而后使用血管鉗將線鋸繞過脛骨。③將四環(huán)環(huán)形外支架通過下肢遠端套在脛骨上，并使用1.8mm橄欖克氏針，1.8mm普通克氏針，5或6mm半針進行固定。近遠端均經腓骨進行固定。使用線鋸對脛骨進行截骨，手術切口進行關閉。,,,在治療結束后，病人進行

7、可耐受的負重鍛煉。畸形矯正約在手術后1周開始進行。病人均給予由電腦生成的Ilizarov 或 Taylor空間支架的調整表，用以指導調整外支架。病人可以在當地診所拍攝X片以評估整個下肢的力線，來指導畸形矯正和骨再生情況—特別是，在矯正階段每10天（在外支架鎖定前）和在骨質加強期每1-2個月（在外支架鎖定后）。矯形完成時間由雙下肢全長X片以及由病人反饋的下肢力線情況來決定。當外科醫(yī)師評估骨再生成熟后，移除外固定支架。 如果患

8、者的骨再生緩慢，會由內分泌專家進行評估和治療。其中一部分患者進行了動力化處理。,,結果,總共有61名患者，共72例使用Ilizarov技術進行了STOs。該研究中患者平均年齡是46.4歲，BMI值是30.9 kg/m2,進行手術的病人中有54例（75%）是男病人。根據Kellgren-Lawrence分級，這些膝關節(jié)中有46%為3級骨關節(jié)炎，54%為4級骨關節(jié)炎。Ilizarov外支架平均放置6.4個月（表1）。最后一次至診所進行復查的

9、時間平均是28.6個月，最后一張X片的拍攝時間平均是26.2個月，平均至診所就診13.5次。,,,有14位（23%）患者在術前體檢時存在關節(jié)攣縮，平均4.9°。在這些患者中，平均術前PPTA為77.8°，在得到骨性愈合后，這一角度矯正至82.4°。所有這些患者在最近的隨訪中均恢復了完整的膝關節(jié)活動度。沒有患者出現脛后關節(jié)面的異常。,,,總共有52名患者，共63只膝關節(jié)可以取得聯系而進行長期的臨床隨訪，平均術

10、后9.4年的隨訪率達到88%。在最近的隨訪中，63只膝關節(jié)中的14只（22%）進行了全膝關節(jié)的置換。自身關節(jié)的5年存活率為94.2%，10年存活率為84.0%，15年存活率為51.3%（圖2）。自身關節(jié)存活時間與術后力線角度，年齡，性別，術前關節(jié)攣縮情況，Kellgren-Lawrence分級，佩戴外支架的時間沒有顯著相關性。,,,在治療過程中，72例有6例（8%）發(fā)生了并發(fā)癥。包括：1例深靜脈血栓；2例需要靜脈抗生素治療的針道感染

11、；1例需要進行膝關節(jié)鏡清創(chuàng)的膝關節(jié)感染；1例臨時出現了腓淺神經激惹癥狀，未經特殊治療得到了愈合；1例在腓骨截骨部位出現了癥狀。有9例（13%）出現了針道輕微感染，僅給予了口服抗生素。2例（3%）患者因為針道處的軟組織激惹而更換了1枚克氏針。沒有患者出現固定失效、骨不連、切口并發(fā)癥，截骨部位的深部感染、神經損傷而出現的運動功能暫時或永久丟失；骨筋膜室綜合征；或由于患者無法忍受治療而提前拆除外支架。14例進行了全膝關節(jié)置換的病人在術后進

12、行了平均2.9年的隨訪，在此期間內沒有患者出現感染。,討論,對于伴有膝內翻的膝關節(jié)內側關節(jié)炎的治療選擇常常根據病人的年齡，合并癥，活動狀態(tài)，期望水平和癥狀來進行抉擇。我們提出了一項使用Ilizarov技術進行矯形的方法，通過2個很小的切口在脛骨結節(jié)下進行截骨。在我們病人的長期隨訪中，以膝關節(jié)置換作為存活率的計算止點，我們的自身膝關節(jié)存活率很高。此外，臨床和影像學結果相較于術前均有顯著提高，在冠狀面和矢狀面均獲得了精準的對位對線。,,

13、一期畸形矯正對軟組織是有害的，會導致神經損傷，骨筋膜室綜合征，感染。此外，留置的內植物會引起癥狀和對遠期的膝關節(jié)置換帶來影響。最近的兩項關于脛骨高位截骨的研究提到并發(fā)癥的發(fā)生率是31%和27%，感染率是13%和7%，內植物相關的并發(fā)癥是7%和11%，需要進行翻修的骨不連發(fā)生率是4%。我們堅信我們明顯更低的并發(fā)癥發(fā)生率8%，部分原因是更少的軟組織騷擾，沒有內植物存留，逐步進行矯正。,,如前所述，該研究中的外科醫(yī)師在拆除外支架的問題上是

14、非常保守的。帶架愈合時間與愈合后的堅硬程度存在直接相關性，因此與矯形丟失呈負相關性。我們堅信我們0%的矯形丟失率是由于外科醫(yī)師對于拆除外支架觀念上的保守形成的。一期矯正可以通過多個重建，使得膝關節(jié)恢復最佳的生物力學狀態(tài)。高位脛骨截骨改變了髕骨關節(jié)的對位關系。最新一項納入20個研究的meta分析指出，在進行開放楔形高位脛骨截骨后髕骨高度出現了顯著降低。STO并不會改變髕股關節(jié)的關系。這一結果，由我們進行術前術后髕骨高度的測量進行了證實

15、（Caton-Deschamps ratios）。,,在脛骨高位結果中，常常無意識的使得脛骨后方斜面和軸向旋轉發(fā)生改變。一項納入27項研究的meta分析顯示，進行開放楔形高位脛骨截骨后脛骨后方斜面顯著增加，進行閉合楔形高位截骨后脛骨后方斜面顯著減少。在我們的研究中，沒有任何患者出現意外的結果后方斜面改變。此外，在所有的14名（23%）存在膝關節(jié)攣縮和后方斜面增加的患者均進行到了精確的矢狀位糾正。最終使患者的膝關節(jié)攣縮得到了矯正。,,使用

16、脛骨高位截骨進行一期矯形使獲得精確的矯正提出了挑戰(zhàn)。有研究顯示，進行脛骨高位截骨的病人中有約45-77%出現了冠狀位矯形的丟失。使用我們研究中所提到的Ilizarov技術可以進行精確的畸形矯正，正如我們影像學結果所顯示的所有患者均取得了冠狀位上精確的矯正。在進行矯正過程中，病人本身亦可以提供反饋，而進一步應用到肢體力線的矯正中。此外，因為進行的是關節(jié)外截骨，膝關節(jié)纖維化的情況降至最低。根據我們的經驗，相較于一些列高位截骨截骨有關

17、研究報道的會增加遠期進行膝關節(jié)置換的難度和降低功能結果，這也使遠期進行膝關節(jié)置換的難度降至了最低。,,自Catagni首次介紹使用Ilizarov技術結合高位截骨來矯正膝關節(jié)內翻畸形，數個研究人員均進行了不同的報道。Viskontas等人報道了7例患者的影像學結果；Gunes等人回顧性分析了17例患者的影像學結果；Robinson等人報道了9名患者為期平均19個月的臨床結果。在我們72 STOs的研究中，我們報道了這些患者平均長達9

18、.4年的臨床和影像學結果，同時還包括10年關節(jié)生存率（84%），并且只有12%失隨訪。膝關節(jié)內翻畸形可以應用環(huán)形外支架結合我們這里所提到的技術進行矯正，例如非傳統的脛骨截骨方法和針對脛腓關節(jié)面進行矯正從而避免進行腓骨截骨。值得指出的是通過對脛腓關節(jié)面進行矯形，破壞了膝關節(jié)的正常解剖關系，因此，我們并不愿意采用這種技術。,,總之，在我們的研究中，在18年間使用Ilizarov技術結合高位截骨技術治療具有癥狀的膝關節(jié)內翻畸形病人，取得了很高