中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南解讀治療部分二

1、主 要 內(nèi) 容,1.干擾素治療無(wú)應(yīng)答的處理2.NA治療無(wú)應(yīng)答的處理3.化療和免疫抑制劑治療的處理4.HBV/HCV合并感染患者的處理5.HBV和HIV合并感染患者的處理6.乙型肝炎肝衰竭的處理7.乙型肝炎導(dǎo)致的肝癌的處理8.肝移植患者的處理9.妊娠相關(guān)情況的處理10.兒童慢性乙型肝炎患者的處理,干擾素治療無(wú)應(yīng)答的處理,經(jīng)規(guī)范普通IFNα或PEG IFNα治療無(wú)應(yīng)答者，若有治療指征可以選用核苷（酸）類似物再治療（Ⅰ）。,

2、NA治療無(wú)應(yīng)答的處理,對(duì)于NA規(guī)范治療后原發(fā)性無(wú)應(yīng)答者，即治療至少6個(gè)月時(shí)血清HBV DNA下降幅度＜2 log10，應(yīng)改變治療方案繼續(xù)治療（Ⅲ）。,接受化療和免疫抑制劑治療者的處理,對(duì)于因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑治療者，應(yīng)常規(guī)篩查HBsAg；若HBsAg陽(yáng)性，即使HBV DNA陰性和ALT正常，也應(yīng)在治療前1周開(kāi)始服用拉米夫定或其他核苷(酸)類似物。核苷 (酸) 類似物停用后可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)，甚至病情惡化，應(yīng)予以高度重視。干

3、擾素有一過(guò)性外周血細(xì)胞抑制作用，應(yīng)當(dāng)避免 選用。,Lau GKK. Hepatol Int 2008； 2:152–162,化療期間HBV再激活的自然史,糖皮質(zhì)激素致乙型病毒性肝炎再活動(dòng)肝衰死亡1例,個(gè)案報(bào)道,男性，26歲，6年前因反復(fù)鼻腔及牙齦出血，當(dāng)?shù)卦\為“特發(fā)性血小板減少性紫癜”8周前因血小板明顯減少，予潑尼松、地塞米松治療用激素治療6周時(shí)：ALT 103 U/L，A/G＝29／27.2 g/L；HBsAg,H

4、BeAg及anti-HBc陽(yáng)性腹部超聲示彌漫性肝損害，脾大。,張?？? 等. 臨床誤診誤治. 2010,6,患者肝功能等檢查結(jié)果變化情況,LAM,Death,7,,張?？? 等. 臨床誤診誤治. 2010,Risk Classification for HBV Reactivation,,Kusumoto S, et al. Int J Hematol, 2009； 90:13-23.,8,Lam預(yù)防化療／免疫抑制劑治療后HBV相關(guān)肝

5、衰竭發(fā)生薈萃分析,Loomba R, et al. Ann Internmed, 2008; 148:519-28,Hsu C, et al. Hepatology, 2008; 47:844-53.,10,RCT結(jié)論：在非霍杰金淋巴瘤患者，只有預(yù)防性應(yīng)用Lam，才能降低化療引起的HBV再激活,抗-CD20單抗美羅華（Rituximab） 可引起HBsAg-/anti-HBc+者HBV再激活,Niitsu N, et al.

6、J Clin Oncol 2010; 28:5097-100,11,HBsAg-/抗-HBc+者化療和免疫抑制劑治療后肝炎發(fā)生率,平均發(fā)生時(shí)間在18.5周（12-28周）HBV相關(guān)肝炎發(fā)生率為3.3%（8/244）其中發(fā)生肝衰竭者達(dá)37.5%（3/8）推薦密切監(jiān)測(cè)HBV DNA和HBsAg，若陽(yáng)轉(zhuǎn)則應(yīng)及時(shí)抗病毒治療,Hui CK, et al. Gastroenterology. 2006; 131:59-68.,化療和免疫抑

7、制劑治療的處理,對(duì)HBsAg陰性、抗HBc陽(yáng)性患者在給予長(zhǎng)期或大劑量免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物（特別是針對(duì)B或T淋巴細(xì)胞單克隆抗體）治療時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)HBV DNA和HBsAg若出現(xiàn)陽(yáng)轉(zhuǎn)則應(yīng)及時(shí)加用抗病毒治療,療程基線HBV DNA＜2 000 IU/mL，完成化療或免疫抑制劑治療后，鞏固治療6個(gè)月；基線HBV DNA＞2 000 IU/mL，停藥標(biāo)準(zhǔn)同免疫功能正常的慢性乙型肝炎患者。藥物選擇預(yù)期療程≤12個(gè)月者可選用拉米夫定或

8、替比夫定。預(yù)期療程更長(zhǎng)者，應(yīng)優(yōu)先選用恩替卡韋或阿德福韋酯。,預(yù)防乙肝再活動(dòng)抗病毒治療建議,HBV/HCV合并感染患者的處理,對(duì)HBV/HCV合并感染患者，應(yīng)先確定是那種病毒占優(yōu)勢(shì)，然后決定如何治療。如患者HBV DNA≥104拷貝/mL，而HCV RNA測(cè)不到，則應(yīng)先治療HBV感染。對(duì)HBV DNA水平高且可檢測(cè)到HCV RNA者，應(yīng)先用標(biāo)準(zhǔn)劑量聚乙二醇化干擾素和利巴韋林治療3個(gè)月，如HBV DNA無(wú)應(yīng)答或升高，則加用拉米夫定或恩

9、替卡韋或阿德福韋酯治療。,HBV/HCV共感染者,HBV/HIV合并感染患者的處理,⑴ 對(duì)于符合慢性乙型肝炎抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)當(dāng)實(shí)施治療（Ⅲ）。對(duì)一過(guò)性或輕微ALT升高（1~2×ULN）的患者，應(yīng)當(dāng)考慮肝活檢（Ⅱ-3）。⑵ 對(duì)于未進(jìn)行HAART治療和近期不需要進(jìn)行HAART治療的患者（CD4＞500／mm3），應(yīng)選用無(wú)抗HIV活性的藥物進(jìn)行抗乙型肝炎病毒治療，例如聚乙二醇化干擾素α或阿德福韋酯。,⑶ 對(duì)于正在接受有效H

10、ARRT治療的患者，若HARRT方案中無(wú)抗乙型肝炎病毒藥物，則可選用聚乙二醇化干擾素α或阿德福韋酯治療（Ⅱ-3）。對(duì)于拉米夫定耐藥患者，應(yīng)當(dāng)加用阿德福韋酯治療（Ⅲ）。⑷ 當(dāng)需要改變HAART方案時(shí)，除非患者已經(jīng)獲得HBeAg血清轉(zhuǎn)換、并完成了足夠的鞏固治療時(shí)間，否則不應(yīng)當(dāng)在無(wú)有效藥物替代前就中斷抗乙型肝炎病毒的有效藥物（Ⅱ-3）。,HBV/HIV合并感染患者的處理,HBV/HIV合并感染患者的處理,乙型肝炎導(dǎo)致的肝衰竭,大部分急性乙

11、型肝炎呈自限性經(jīng)過(guò)，不需要常規(guī)抗病毒治療。但對(duì)部分重度或遷延、有重癥傾向者，應(yīng)該給予抗病毒治療（III）。HBV感染所致的肝衰竭，包括急性、亞急性、慢加急性和慢性肝衰竭的患者，只要檢出HBV DNA，均應(yīng)使用核苷（酸）類似物抗病毒治療（III）。,乙型肝炎導(dǎo)致的原發(fā)性肝細(xì)胞癌,HCC肝切除術(shù)時(shí)HBV DNA水平是預(yù)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一抗病毒治療可顯著延長(zhǎng)肝癌患者的生存期因此，對(duì)HBV DNA陽(yáng)性的非終末期HCC患者建議應(yīng)用

12、核苷（酸）類似物抗病毒治療。,NA治療改善HBV相關(guān)HCC的生存率,Koda M, et al. Intern Med, 2009; 48:11-7.,,肝移植患者,對(duì)擬肝移植的HBV相關(guān)疾病患者如可檢出HBV DNA，應(yīng)于肝移植術(shù)前1~3個(gè)月起服用拉米夫定，每日 100 mg；術(shù)中無(wú)肝期給予HBIG；術(shù)后長(zhǎng)期使用拉米夫定和小劑量HBIG 。對(duì)于發(fā)生拉米夫定耐藥者，可選用其他已批準(zhǔn)的藥物治療。對(duì)復(fù)發(fā)低危者（移植前HBV DNA陰

13、性，移植后2年未復(fù)發(fā)），可考慮采用拉米夫定加阿德福韋酯聯(lián)合預(yù)防（II）,低劑量HBIG + LAM長(zhǎng)期治療有效預(yù)防HBV再發(fā),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1009080706050403020100,365 730 1095 1460 1825 d,Days after tran

14、splantation,Anderson RD, et al. Clin Transplant. 2007;21:510-7,Patients survival(%),No prophylaxis,HBIG on days 0 and 2,Low-dose HBIG plus lamivudine,High-dose HBIG for long term,,HBIG + Lam vs Lam,Zheng S et al. Liver

15、Transplant. 2006;12:253-8,LAM + HBIG, n=114 pts,LAM, n=51 pts,HBV DNA >105 at LT: Recurrence 88% in the LAM group vs 28% in combined groupHBV DNA <105 at LT: Recurrence 18% in the LAM group vs 8% in combined grou

16、p,妊娠相關(guān)情況處理,⑴ 育齡女性患者，若有治療適應(yīng)癥，未妊娠者可應(yīng)用干擾素或核苷(酸)類似物，且在治療期間應(yīng)采取可靠措施避孕。⑵ 口服抗病毒藥物治療過(guò)程中發(fā)生妊娠患者，若是拉米夫定或其它妊娠B級(jí)藥物，在充分告知風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)衡利弊、患者知情同意情況下，可繼續(xù)治療。⑶ 妊娠中出現(xiàn)肝炎發(fā)作者，視程度決定是否給予抗病毒治療，在充分告知風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)衡利弊，患者知情同意情況下，可用拉米夫定，替比夫定或替諾福韋治療（III）。,美國(guó)FDA關(guān)于抗乙

17、肝藥物妊娠安全性分級(jí),,Terrault NA, et al. Semin Liver Dis. 2007;27:18-24.,Lam對(duì)胎兒的影響,Terrault NA, et al. Semin Liver Dis. 2007;27:18-24.,嬰兒異常率,妊娠相關(guān)情況處理,,育齡期婦女有指征者,治療中妊娠者,妊娠中乙肝發(fā)作者,IFN或NUC,LAM/LdT/TDF,充分告知簽署知情同意,有效避孕,繼續(xù) LAM/LdT/TDF