下頸椎外傷的處理周方講義全解

1、下頸椎骨折脫位的處理,,脊髓損傷的描述,殘疾：喪失日常生活能力截癱：胸髓以下運動、感覺功能障礙四肢癱：頸髓以下運動、感覺功能障礙脊髓休克：損傷平面以下感覺,運動與反射(深淺反射) 全失,肌張力低下?lián)p。傷平面以下出現(xiàn)肛門反射,或陰莖海綿體反射,或腱反射,是休克恢復(fù)的最早表現(xiàn) 不全癱：損傷平面以下感覺,運動部分喪失完全癱：損傷平面以下感覺,運動完全喪失,發(fā)生率,脊髓損傷中50％以上發(fā)生在頸椎所有頸椎外傷中約25％殘留不同程度功能

2、障礙,十大錯誤,1 誤把神經(jīng)原性休克當(dāng)成低血容量性休克治療2 錯過早期激素治療時機3 鞍區(qū)感覺及括約肌功能未查4 因做MR及CT而未能快速復(fù)位5 X－RAY檢查不充分，范圍不夠,十大錯誤,6 脊髓損傷被其他臟器損傷所掩蓋7 漏診其他部位的脊柱損傷8 臥硬板床時間過長，翻身不及時9 顱骨牽引用于顱骨骨折的病人10 顱骨牽引用于牽張型損傷,早期處理,吸氧：面罩吸氧，濃度40％維持 PaO2 >100 ，Pa

3、CO2 < 45 以減少神經(jīng)系統(tǒng)缺血的副作用氣管插管： PaO2/PaCO2 < 0.75,早期處理,,,抗休克治療，血壓>90/60mmHg,*治療錯誤可導(dǎo)致肺水腫、ARDS！,早期處理,藥物治療: 繼發(fā)性脊髓損傷8－72h甲強龍：首次劑量30mg/kg，15分鐘 3hrs<8hrs, 5.4mg/kg/hr x 48hrs,2 GM-1:<72hrs, 100mg/d x 18

4、-32d,影像學(xué)檢查,32117例創(chuàng)傷/740例頸椎外傷/34例漏診/10例不可逆性脊髓損害，最常見原因是X線檢查不充分及讀片錯誤,創(chuàng)傷病人頸椎拍片指征,有神經(jīng)損害癥狀及體征頭部外傷、頸部疼痛合并其他部位嚴(yán)重外傷服用酒精、毒麻藥品,精神病人,意識喪失(國外)*研究顯示約1/3頸椎損傷患者在急診漏診,影像學(xué)檢查（MR),術(shù)前常規(guī)檢查,可決定手術(shù)方式間盤或韌帶損傷脊髓信號改變無骨折脫位型頸脊髓損傷頸胸段骨折脫位,復(fù)位－目的,

5、降低手術(shù)復(fù)雜程度，穩(wěn)定脊柱，防止神經(jīng)損害加重，改善神經(jīng)功能,復(fù)位－時機,脊髓完全損傷或無損傷－可以延遲復(fù)位不全損傷－6小時內(nèi)復(fù)位 最佳脊髓恢復(fù)時間－傷后6小時內(nèi) 2小時內(nèi)復(fù)位可顯著改善脊髓功能,復(fù)位－床旁快速牽引復(fù)位,重量5kg＋2.5kg x 脫位節(jié)段,每次增加2.5kg, 間隔半小時拍片至完全復(fù)位總重量一般為20-25kg, 最多可達65kg或體重的70%病人痛苦、恐懼復(fù)位時間長,重量大成功率低23%(Rorab

6、eck)-47%(北醫(yī)三院),復(fù)位－全麻下牽引復(fù)位,起始重量5kg，每次增加2.5kg,，間隔5分鐘透視至完全復(fù)位重量5－16kg需要麻醉、C－arm及神經(jīng)電生理監(jiān)測時間短、重量輕，無痛苦恐懼感成功率高97％（北醫(yī)三院）復(fù)位后可立即施行手術(shù),脊柱骨折的治療目的,防止在檢查和治療過程中加重?fù)p傷迅速判斷已知和潛在的脊柱損傷為脊髓恢復(fù)創(chuàng)造最佳條件維持脊柱力線減少脊柱活動度的丟失保持脊柱的穩(wěn)定性 創(chuàng)造良好的康復(fù)條件,手術(shù)指

7、征,脊髓或神經(jīng)根功能損害不穩(wěn)定骨折,不穩(wěn)定評分,前方結(jié)構(gòu)損傷 2 后方結(jié)構(gòu)損傷 2牽拉試驗陽性 2 椎體滑移≥3.5mm 2 成角≥11°2 脊髓損傷 2

8、 神經(jīng)根損傷 1 椎間隙變窄 1 *大于5分=不穩(wěn)定,不穩(wěn)定的判斷,椎體滑移≥3.5mm成角≥11°椎體高度丟失≥25％椎間盤損傷任何形式的脫位雙側(cè)關(guān)節(jié)突、椎板、椎弓骨折后方韌帶結(jié)構(gòu)損傷伴前方或后方骨性結(jié)構(gòu)損傷,分類－屈曲壓縮型（淚滴樣）骨折,I度：椎體前緣變鈍，上終板損傷，后方（－）II度：

9、椎體前放高度丟失，上、下終板損傷III度：椎體壓縮骨折伴縱裂IV度：椎體壓縮骨折并向后移位3mm，后方韌帶結(jié)構(gòu)損傷,,Allen Classification,分類－垂直壓縮（爆散）型骨折,I度：上或下終板骨折II度：上、下終板均骨折伴縱裂，無移位III度：爆散骨折，向椎管內(nèi)移位,分類－伸展壓縮型骨折,I度：單側(cè)椎弓骨折II度：雙側(cè)椎板骨折，無其他結(jié)構(gòu)損傷III度：雙側(cè)椎弓骨折伴單側(cè)或雙側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突骨折，椎體無移位IV度

10、：III＋椎體部分前脫位V度：III＋椎體完全脫位,分類－屈曲牽引型（脫位）骨折,I度：小關(guān)節(jié)半脫位，后方韌帶結(jié)構(gòu)損傷II度：單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位，椎體脫位<50％III度：雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位，關(guān)節(jié)對頂，椎體脫位≈50％VI度：雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位，椎體完全脫位,分類－伸展?fàn)恳凸钦?I度：前方韌帶結(jié)構(gòu)損傷或椎體橫骨折，椎間隙增寬II度：后方韌帶結(jié)構(gòu)損傷，椎體向后脫位,分類－側(cè)方屈曲型骨折,I度：單側(cè)椎體壓縮骨折伴同側(cè)椎弓骨折無移位I

11、I度：單側(cè)椎體壓縮骨折伴同側(cè)椎弓骨折有移位，或?qū)?cè)韌帶斷裂及關(guān)節(jié)突分離,手術(shù)入路的選擇,1、前路：單純前方結(jié)構(gòu)損傷，椎體骨折椎間盤損傷；前方結(jié)構(gòu)損傷＋單側(cè)骨折（椎板、椎弓、關(guān)節(jié)突）或單一韌帶結(jié)構(gòu)損傷（棘間韌帶、棘突）2、后路 ：小關(guān)節(jié)脫位、后方雙側(cè)骨性結(jié)構(gòu)損傷（椎板、椎弓、關(guān)節(jié)突）3、前后聯(lián)合入路：前方結(jié)構(gòu)損傷＋后方雙側(cè)骨性結(jié)構(gòu)損傷,ASIA 脊髓損傷神經(jīng)功能評定標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵肌,平面 關(guān)鍵肌 平面

12、關(guān)鍵肌C5 肱二頭肌, 肱肌 L2 髂腰肌C6 橈側(cè)腕伸肌 L3 股四頭肌C7 肱三頭肌 L4 脛前肌C8 指深屈肌 L5 趾長伸肌T1 小指展肌 S1-S2 腓腸肌、比目魚肌,ASIA 脊髓損傷分級,A 包括骶段（S4、S5）無任何運動及感覺功能保留B 神經(jīng)損傷平面以

13、下，包括骶段（S4、S5）存在感覺功能，但無任何運動功能C 神經(jīng)損傷平面以下有運動功能保留，一半以上的關(guān)鍵肌肌力小于3 級；D 神經(jīng)損傷平面以下有運動功能保留，至少一半的關(guān)鍵肌肌力大于或等于3 級；E 感覺和運動功能正常。,預(yù)后,不全四肢癱：47%恢復(fù)行走功能不全截癱：76%恢復(fù)行走功能下肢運動評分>30—恢復(fù)行走功能下肢運動評分<30—行走費力，有時需輪椅下肢運動評分<20—無行走功能,脊髓受壓程度、受

14、傷速度與恢復(fù),預(yù)后,1、完全性損傷脊髓功能基本無恢復(fù)2、脊髓壓迫>50％者預(yù)后差3、傷后一周內(nèi)有部分運動功能恢復(fù)者預(yù)后好，可恢復(fù)到3/44、兒童不完全脊髓損傷恢復(fù)較好,預(yù)后－不完全脊髓損傷,1、脊髓中央型損傷：最常見－上肢無力下肢痙攣，預(yù)后差，半數(shù)病人恢復(fù)括約肌功能，大部分明顯恢復(fù)下肢功能，手的使用功能很少恢復(fù)，多發(fā)在老年人。,預(yù)后－不完全脊髓損傷,2、半切損傷－預(yù)后最好，90％恢復(fù)括約肌功能及行走功能，單側(cè)絞鎖多見,預(yù)后－

15、不完全脊髓損傷,3、前髓損傷－脊髓丘腦束及皮質(zhì)脊髓束損傷，損傷平面以下感覺運動完全消失，本體感覺存在；傷后24小時內(nèi)如有神經(jīng)功能（至少是感覺）部分恢復(fù)者預(yù)后較好，否則預(yù)后差。,預(yù)后－不完全脊髓損傷,4、后髓損傷，深感覺消失，運動及淺感覺存在，殘留行走困難，拍擊步態(tài)。,無骨折脫位型頸脊髓損傷,定義：有頸脊髓損傷、無頸椎骨折脫位一種具有臨床特點的損傷類型。在診斷、治療和預(yù)后方面都不同于骨折脫位合并的脊髓損傷，也不同于頸椎病性脊髓病198

16、0年至2001年共收治1285例,病理基礎(chǔ),發(fā)育性頸椎管狹窄椎管內(nèi)韌帶骨化頸椎畸形頸椎間盤損傷或突出,脊髓損傷具有以下特點,1）輕微外力多見，頸椎過伸損傷多見2）都是不完全性損傷，以脊髓的腹外側(cè)及側(cè)索損傷為多見3）保守治療效果不好、大多數(shù)病例逐漸加重4)早期手術(shù)有益于脊髓損傷的恢復(fù),不同治療方法與脊髓功能恢復(fù)隨訪結(jié)果（120例）,,,,手術(shù)治療效果、特別是后期隨訪結(jié)果明顯優(yōu)于保守治療。 （顯著性差異， P<0.05）,

17、療效和影響因素,1）合并脊髓型者脊髓功能恢復(fù)停滯早于神經(jīng)根者，而且差2）手術(shù)效果明顯優(yōu)于保守療法3）當(dāng)合并頸椎病時，遠(yuǎn)期療效與手術(shù)時機呈負(fù)相關(guān)4）遠(yuǎn)期療效與合并脊髓型的病程呈負(fù)相關(guān),術(shù)式選擇,前路減壓--局限性的脊髓腹側(cè)的壓迫，諸如椎間盤突出、退變性頸椎管狹窄、孤立性的后縱韌帶骨化等，后路減壓--多節(jié)段、脊髓腹背側(cè)壓迫，如發(fā)育性頸椎管狹窄、多節(jié)段退變性頸椎管狹窄、多節(jié)段或廣泛的后縱韌帶骨化等,治療方法治療方案依據(jù)有無脊髓壓迫

18、——手術(shù)、保守壓迫的節(jié)段、部位——術(shù)式術(shù)式選擇后路：發(fā)育性、多節(jié)段退變性頸椎管狹窄 OPLL(后縱韌帶鈣化)、OLF前路：1-2節(jié)段退變性椎管狹窄 孤立型OPLL,治療方式對脊髓功能恢復(fù)的影響,本組46例保守治療后：再加重原因：病理基礎(chǔ)存在 壓迫未解除 退變、創(chuàng)傷 后期不穩(wěn)定,結(jié) 論,受傷時脊髓