jci標(biāo)準(zhǔn)下的探頭管理

1、2014-03-13 Uturn,0,圍術(shù)期疼痛管理——理念、組織&實(shí)踐,2014-03-13,Background：Conception of PAIN,,,,,,,300BD,1970s-1980s,1995,2000,2000s,魔鬼、懲罰,NADNA1978/WHO1979/IASP,ASP主席 James Campbell疼痛：第五大生命體征,JCAHO 《疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)》1疼痛評(píng)價(jià)、治療在臨床具有優(yōu)先地位疼痛：

2、第五大生命體征（WHO）病人具有足夠權(quán)利要求重視其疼痛診治,2001 亞太地區(qū)疼痛論壇Pain relief is a basic human right.2002 第10屆 IASP 大會(huì)慢性疼痛是一種疾病,,,,,,IASP2001：一種令人不愉快的感覺(jué)和情緒體驗(yàn)，伴隨真正或潛在的組織損傷,1 Phillips DM. JCAHO Pain Management Standards Are Unveiled. JAM

3、A,2000,284.,2014-03-13,Background：Postsurgical Pain,美國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查（250例患者）1 已接受治療但仍表現(xiàn)急性疼痛 36%~80% 中度，重度或極度疼痛 65.0%對(duì)165項(xiàng)國(guó)際性研究的調(diào)查顯示2 中-重度疼痛 （靜息時(shí)） 29.7%中-重度疼痛 （活動(dòng)時(shí)） 32.2%重度疼痛 10.9%,1Apfelbaum JL et al. Anesth Analg 2003

4、;97:534–402Dolin SJ et al. Br J Anaesth 2002;89:409–23,,,治療不足現(xiàn)象嚴(yán)重,2014-03-13,Backgroud：Postsurgical Pain,急性疼痛 → 慢性疼痛：3%~81%,2014-03-13,Background：Pain managment,2014-03-13,Background：Postsurgical / Perioperative Pain,疼痛

5、,手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛,,,,疼 痛,,急性疼痛持續(xù)≤1個(gè)月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān),慢性疼痛持續(xù)≥3個(gè)月，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在,術(shù)后疼痛,臨床最常見(jiàn)最需緊急處理,,CSA 2009 術(shù)后鎮(zhèn)痛專(zhuān)家共識(shí),,初始狀態(tài)下未充分控制,,術(shù)后慢性痛,手術(shù)后即刻發(fā)生的急性傷害性疼痛(可持續(xù)7天),3個(gè)月,2014-03-13,正常疼痛感受曲線(xiàn),,手術(shù)創(chuàng)傷,,,,,,刺激強(qiáng)度,,痛覺(jué)異常,,,,,,,

6、刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度×疼痛反應(yīng)的敏感性增強(qiáng),刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度×正常疼痛反應(yīng),,,×,痛覺(jué)敏化,,0.9,9.2,1.Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-52.Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-133.徐建國(guó)等,《疼痛藥物治療學(xué)》2007:264-266;276,,10,6,8

7、,4,2,0,Background： Perioperative Pain,痛覺(jué)超敏,疼痛強(qiáng)度,2014-03-13,休息一會(huì)兒,2014-03-13,ContentJCI standards in pain management,,2014-03-13,1 理念：JCI標(biāo)準(zhǔn),JCI ——國(guó)際醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)JCI standards——全求公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)代表了醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院管理的最高水平JCI是 WHO認(rèn)可的認(rèn)證模式

8、之一,JCI Standards——不斷提升服務(wù)質(zhì)量，一切為了病人的安全。,2014-03-13,1 理念：疼痛控制→疼痛管理,2000年JCI疼痛管理建議：減少疼痛是病人權(quán)利疼痛控制不充分是一種醫(yī)療過(guò)失強(qiáng)調(diào)進(jìn)行病人宣教對(duì)醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行培訓(xùn)進(jìn)行系統(tǒng)量化評(píng)估和再評(píng)估、監(jiān)測(cè)和記錄根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇合理治療根據(jù)治療結(jié)果調(diào)整治療方案出院后隨訪(fǎng)溝通全面認(rèn)識(shí)術(shù)后疼痛管理,Donald M. Phillips. JAMA, July

9、26, 2000,Vol 284, No. 4,2014-03-13,1 理念：以病人為中心2,1 Joint Commission on Accreditation of Heathcare Organization. National patient saftety goals [EB/OL].[2011-01-19]2 JCI. Joint Commission international accrediation standa

10、rds for hospital [M].teh 3rd edtion.2008:1-3,2014-03-13,1 理念2011：APN and pain management,Nurses act as “first-line” personnel in pain assessment and treatment.Nurses play a critical role because they deliver direct pati

11、ent care on a 24-hour basis.Nurses are likely in the best position to assess pain,perform intervention,evaluate effect, raise change.Nurses can become competent and confident through education.,2014-03-13,治療術(shù)后痛、創(chuàng)傷痛和分娩痛

12、推廣術(shù)后鎮(zhèn)痛必要性的教育和疼痛評(píng)估方法提高手術(shù)病人的舒適度和滿(mǎn)意度降低術(shù)后并發(fā)癥,——對(duì)手術(shù)病人、分娩產(chǎn)婦或其他急性疼痛患者進(jìn)行治療和管理的組織或團(tuán)隊(duì),最完善的鎮(zhèn)痛最小的副作用最佳軀體功能最高生活質(zhì)量,2 組織：Acute Pain Service（1985-2014）,,,,,,,,,,,,,,,,,,定義,作用,目標(biāo),American Agency for Health Care Police and Reseach,2

13、014-03-13,2.1 APS流程,,,,,,,鎮(zhèn)痛策略的制訂麻醉科醫(yī)師術(shù)畢前通知APS，選擇鎮(zhèn)痛方法，開(kāi)出相應(yīng)醫(yī)囑,,鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行PACU護(hù)士準(zhǔn)備藥物、設(shè)備，登記和標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)痛技術(shù)。,,鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行病人主管醫(yī)師和護(hù)士接收病人，監(jiān)測(cè)和評(píng)估鎮(zhèn)痛，與APS聯(lián)系。,,APS組成人員麻醉科醫(yī)師，PACU和病房護(hù)理人員，也可吸收外科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師。APS的任務(wù)定期巡視鎮(zhèn)痛病人，檢查鎮(zhèn)痛裝置的運(yùn)行或醫(yī)囑執(zhí)行情況，評(píng)估治療效果及副作用，

14、處理相關(guān)問(wèn)題。,CSA 2009 術(shù)后鎮(zhèn)痛專(zhuān)家共識(shí),2014-03-13,2.2 專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，科普教育,,,,《疼痛健康宣教手冊(cè)》護(hù)士版,《疼痛健康宣教手冊(cè)》患者版,多模式健康宣教,疼痛的概念、分類(lèi)、評(píng)估方法、疼痛治療和護(hù)理,熟悉麻醉性鎮(zhèn)痛藥的副反應(yīng)及處理標(biāo)準(zhǔn),圖片/卡通、科普讀物、視頻觀賞,傳播積極的信念，隨時(shí)更新知識(shí)和技術(shù),疼痛病人參與自我護(hù)理、非藥物鎮(zhèn)痛,家屬在給疼痛病人用藥時(shí)的注意事項(xiàng)，包括耐藥性、依賴(lài)性,教育培訓(xùn)能提高護(hù)士疼痛管

15、理的認(rèn)知和態(tài)度，從而有效地幫助患者控制疼痛。Simpson K，et al. Pain Managment Nursing,2002,3(3):87-93,2014-03-13,2.3 建章立制,完善病歷文書(shū),,,,《疼痛評(píng)估、監(jiān)護(hù)記錄單》,《特殊病人疼痛評(píng)估監(jiān)護(hù)記錄單》,,作用,要求,適于意識(shí)障礙、 危重癥等特殊病人的疼痛評(píng)估,病人一旦有主訴疼痛或產(chǎn)生疼痛， 臨床護(hù)士必須進(jìn)行疼痛評(píng)估、 記錄、 匯報(bào)、 處理及再次評(píng)估。.,副作用處理

16、欄 其他,,,,藥物配方及給藥記錄欄,術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄欄,術(shù)后鎮(zhèn)痛護(hù)理記錄欄,,疼痛相關(guān)護(hù)理書(shū)寫(xiě)由APS定期檢查書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，及時(shí)反饋檢查結(jié)果。,2014-03-13,2.4 質(zhì)量控制與改進(jìn),,,知情同意 標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù) 質(zhì)量控制 智能化、信息化,——醫(yī)生：告知術(shù)后鎮(zhèn)痛的風(fēng)險(xiǎn)與獲益。 ——病人/代理人/監(jiān)護(hù)人：自主選擇、接受或拒絕。,2014-03-13,2.4 質(zhì)量控制與改進(jìn),,,知情同意 標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù) 質(zhì)量控制 智能化、信

17、息化,——操作：嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)——藥物：最小有效劑量——設(shè)備：標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)痛泵——參數(shù)：EBM 推薦模式,2014-03-13,2.4 質(zhì)量控制與改進(jìn),,,知情同意 標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù) 質(zhì)量控制 智能化、信息化,——科內(nèi)早交班，每天一次——科內(nèi)質(zhì)控會(huì)，每月一次——科技共識(shí)會(huì)，每季一次——危急事件： 隨時(shí)溝通——知識(shí)更新：全員、及時(shí),2014-03-13,2.4 質(zhì)量控制與改進(jìn),,,知情同意 標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù) 質(zhì)量控制

18、智能化、信息化,PDA——無(wú)鍵盤(pán)全寫(xiě)輸入的個(gè)人計(jì)算機(jī)，下拉式菜單，方便快捷。重點(diǎn)事件：抗凝、VIP。,2014-03-13,再休息一會(huì)兒,2014-03-13,3 實(shí)踐：圍術(shù)期疼痛管理,,創(chuàng)建無(wú)痛醫(yī)院,2014-03-13,疼痛評(píng)估,Pain is whatever the experiencing person says it is，existing whenever he says it does. （Margo M

19、cCaffery 1968） “一個(gè)人說(shuō)感到痛，這就是痛；他說(shuō)痛仍在，痛就仍在。”,If we don’t assess pain, we will never be able to treat pain. （Betty Ferrell，USA )如果我們不能科學(xué)評(píng)估疼痛，就不能進(jìn)行規(guī)范化的疼痛管理。疼痛評(píng)估是疼痛管理的第一步正確的疼痛評(píng)估是疼痛管理的關(guān)鍵,This requires a change of ro

20、les:the paramedic must become a patient advocate rather than a judge of veracity. ——AJN 2004,104(11):50-53護(hù)士執(zhí)行，醫(yī)生協(xié)作相信患者，不可武斷全程評(píng)估，同一方法,疼痛評(píng)估的時(shí)機(jī)NRS≥5，每4h評(píng)估一次每天14:00定期巡視一次追蹤評(píng)估：IV30min或PO1h，直至NRS&

21、lt;5,疼痛評(píng)估的內(nèi)容疼痛部位、性質(zhì)、程度、伴隨癥狀、起始及持續(xù)時(shí)間報(bào)告時(shí)間、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間疼痛緩解時(shí)間和緩解程度,疼痛評(píng)估的方法自訴評(píng)估法（金標(biāo)準(zhǔn)） ——單維度 ——多維度生理評(píng)估法行為評(píng)估法,3.1 疼痛評(píng)估：Questt模式,疼痛評(píng)估的方法 多維度量表經(jīng)常有患者報(bào)告說(shuō)“疼痛有了很大程度減輕”，而證據(jù)顯示疼痛強(qiáng)度可能還是中、重度疼痛。因此，最佳的評(píng)估方法應(yīng)該是多維度多方面的。Gollee

22、n JD，et al.Pain Management Nursing,2008,9(1):11-21.,疼痛評(píng)估的方法生理評(píng)估法生理測(cè)定法：通過(guò)記錄患者EMG的變化,或根據(jù)HR、BP、RR、FVC、EEG、SEP及局部皮膚溫度對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)定。生化測(cè)定法：通過(guò)測(cè)定神經(jīng)內(nèi)分泌的變化，如血漿兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、血和 CSF中β-EP變化等來(lái)作為疼痛評(píng)定的輔助方法。菅原正秋.全日針灸學(xué)雜志,2004,疼痛評(píng)估的方法行為評(píng)估法

23、適于特殊患者的疼痛評(píng)估工具0~3歲小兒 FLACC評(píng)估法成人非言語(yǔ)疼痛評(píng)估量表(ANVPS)：COPT：危重癥患者疼痛評(píng)估工具,2014-03-13,3.1 疼痛評(píng)估：Questt模式,Question the patient：詢(xún)問(wèn)患者Use pain rating scale：使用疼痛評(píng)估工具Evaluate behavior and physiologic signs：評(píng)估行為和生理變化Secure family

24、’s involvement：尋求家庭的參與Take cause of pain into account ：考慮疼痛的原因Take action and assess effectiveness：采取措施并評(píng)價(jià)效果,2014-03-13,,,,,,,,目標(biāo),1,2,3,4,5,24h內(nèi)需要解救藥物≤3次,24h疼痛頻率≤3次,術(shù)后患者盡早進(jìn)行無(wú)痛功能鍛煉,患者疼痛評(píng)分≤3/10分,消除患者對(duì)手術(shù)恐懼及焦慮情緒,3.2 圍術(shù)期疼

25、痛管理：目標(biāo),降低術(shù)后并發(fā)癥,6,疾病可以傷害肉體，而疼痛可以摧毀靈魂 ——倫理學(xué)家Lisson,2014-03-13,3.2 圍術(shù)期疼痛管理：基本原則,發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同或相加作用降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng)提高對(duì)藥物的耐受性加快起效時(shí)間延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間,1.徐建國(guó)等,《疼痛藥物治療學(xué)》2007:2642 CSA2009術(shù)后鎮(zhèn)痛專(zhuān)家共識(shí),2014-03-13,3.2 圍術(shù)期疼痛管理：藥物與技術(shù),外周神經(jīng)元,,,,,,,脊髓背角,背根神

26、經(jīng)節(jié),,疼痛,,,,,,,,,,,,外周傷害感受器,損傷,,,,脊髓丘腦束,Local Anesthetic NSAIDs /COX-2B,Local AnestheticOpioids,Opioids NSAIDs/COX-2B,,中樞敏感化,外周敏感化,1Adapted from Julius & Basbaum. Nature 2001;413(6852):203 2Robert Hallivis,et al. C

27、lin Podiatr Med Surg. 2008 (25) 443-463.,transduction,transmission,interpretation,modulation,2014-03-13,3.2 圍術(shù)期疼痛管理：藥物與技術(shù),,CSA 2009 術(shù)后鎮(zhèn)痛專(zhuān)家共識(shí),2014-03-13,3.2 圍術(shù)期疼痛管理：藥物與技術(shù),,PCA：圍術(shù)期疼痛管理最常用和最理想的方法,起效較快無(wú)鎮(zhèn)痛盲區(qū),,,,,血藥濃度相對(duì)穩(wěn)定,及時(shí)

28、控制爆發(fā)痛,用藥個(gè)體化滿(mǎn)意度高,,,療效與副作用比值大,CSA 2009 術(shù)后鎮(zhèn)痛專(zhuān)家共識(shí),2014-03-13,3.2 圍術(shù)期疼痛管理：藥物與技術(shù),PCIA的安全性：呼吸抑制最嚴(yán)重、惡心嘔吐最常見(jiàn)。1,,1 Br J Anaesth. 2005 Nov;95(5):584-91. 2 CSA2009術(shù)后疼痛管理的專(zhuān)家共識(shí),2014-03-13,3.1 圍術(shù)期疼痛管理：護(hù)理,40.2%的病人對(duì)待疼痛的態(tài)度是自己盡量忍耐；病人疼

29、痛時(shí)首選傾訴對(duì)象：51%為護(hù)士，24.5%為家人，23.5%為醫(yī)生；39.3%的病人對(duì)疼痛治療方法不了解或不太了解；48%的病人對(duì)使用嗎啡鎮(zhèn)痛泵有顧慮；96.3%的病人希望醫(yī)生或護(hù)士介紹疼痛知識(shí)；99%的病人認(rèn)為家屬了解疼痛護(hù)理知識(shí)對(duì)出院后功能鍛煉會(huì)有幫助。,胡三蓮.骨科住院病人對(duì)疼痛護(hù)理認(rèn)知和需求情況的調(diào)查.2008.10,上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院2008調(diào)查,2014-03-13,3.2 圍術(shù)期疼痛管理：護(hù)理,人性化護(hù)理

30、患 + 護(hù)+ 醫(yī),,術(shù)前了解患者疼痛病史、患者對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)和態(tài)度、了解患者病情、手術(shù)麻醉方式發(fā)放疼痛科普讀物介紹急性疼痛管理必要性教育PCA鎮(zhèn)痛泵的正確使用,術(shù)畢交接鎮(zhèn)痛方式藥物技術(shù)參數(shù)設(shè)備運(yùn)行情況鎮(zhèn)痛效果藥物副作用,監(jiān)護(hù)相信患者主訴重視心理狀態(tài)動(dòng)態(tài)評(píng)估療效注意年齡、性別、性格和文化背景張春華.疼痛評(píng)估.中國(guó)臨床護(hù)理,2009,非藥物鎮(zhèn)痛放松 / 松弛皮膚刺激法物理治療等,心理護(hù)理同

31、理心支持認(rèn)知行為療法,,,趙繼軍.《疼痛護(hù)理學(xué)》,2002,2014-03-13,,,,,,,,,,,,,患醫(yī),醫(yī)護(hù),護(hù)患,溝通——鎮(zhèn)痛需求評(píng)估疼痛，制定方案,追蹤評(píng)估方案反饋評(píng)估結(jié)果,主動(dòng)關(guān)懷、人性化護(hù)理參與疼痛評(píng)估和疼痛管理,醫(yī)師,患者,護(hù)士,醫(yī)護(hù)緊密配合的規(guī)范化疼痛管理流程促建患者術(shù)后康復(fù)、縮短住院時(shí)間1提高患者滿(mǎn)意度、提高病床周轉(zhuǎn)率,Pain Management Nursing, Vol 7, No 3 (Sept

32、ember), 2006.,圍術(shù)期鎮(zhèn)疼痛管理 = 患者 + 麻醉醫(yī)生 + 護(hù)士 ± 心理醫(yī)生,3.2 圍術(shù)期疼痛管理：護(hù)理,2014-03-13,,Painfree is the basis of enjoyable life！醫(yī)者：更高的技術(shù)境界、更強(qiáng)的人文關(guān)懷。醫(yī)院：完善的鎮(zhèn)痛能力、足夠的技術(shù)隊(duì)伍。 重視疼痛的診斷、評(píng)估和治療；疼痛治療作為理想醫(yī)療服務(wù)的一部分；要傾聽(tīng)、尊重、理解、關(guān)心疼痛病人；7分以上疼痛

33、按急診處理。,孫燕等，《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材》，2004:2,“Painfree”,醫(yī)生,病人,,如何,實(shí)現(xiàn),3.4 疼痛咨詢(xún),2014-03-13,3.5 創(chuàng)建無(wú)痛醫(yī)院,,,,,,科學(xué)評(píng)估,疼痛宣教,個(gè)體化鎮(zhèn)痛,多模式鎮(zhèn)痛,防御性鎮(zhèn)痛,患者參與,,,《CSA2009專(zhuān)家共識(shí)》,+,2014-03-13,痛！Oh, my god!I’d die rather than live with pain！,What can