2017毛細(xì)血管滲漏綜合征治療進(jìn)展

1、2024/2/8,1,毛細(xì)血管滲漏綜合征的治療進(jìn)展,《中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志》2014年1月《常見危重綜合征救治》2011版,2024/2/8,2,一、概念,毛細(xì)血管滲漏綜合征（capillary leak syndrome, CLS)又稱Clarkson綜合征，是指由于各種致病因子造成毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管通透性增加而引起大量血漿蛋白及水分滲透到組織間隙，從而出現(xiàn)組織間隙水腫、低蛋白血癥、低血容量休克、急性腎缺血等一組臨床綜

2、合征。,2024/2/8,3,一、概念,一般認(rèn)為它是一種突發(fā)的、可逆性毛細(xì)血管高滲透性，血漿迅速從血管內(nèi)滲透到組織間隙，引起迅速出現(xiàn)的進(jìn)行性全身性水腫、低蛋白血癥、有效血容量急劇下降、血壓及中心靜脈壓均降低、體重增加、血液濃縮，嚴(yán)重時可發(fā)生多器官功能衰竭。,2024/2/8,4,二、臨床表現(xiàn),主要為全身性水腫，初期以眼結(jié)膜、四肢、軀干為主；晚期以內(nèi)臟器官水腫為主；CLS的嚴(yán)重后果是肺泡水腫，氣體交換受限，組織缺氧，進(jìn)一步加重毛細(xì)血管損傷

3、，最終導(dǎo)致MODS。,2024/2/8,5,二、臨床表現(xiàn),CLS最典型的臨床癥狀是全身組織水腫，水腫首先出現(xiàn)在皮下組織疏松處，以眼球結(jié)膜出現(xiàn)最早，然后面頸部出現(xiàn)水腫，以后軀干和肢體才顯現(xiàn)，并逐漸加重，同時伴有胸腔積液、腹腔積液、和心包積液等漿膜腔積液。 嚴(yán)重時出現(xiàn)臟器水腫，水腫的臟器功能下降。肺水腫彌散功能下降，出現(xiàn)呼吸衰竭；心肌水腫，出現(xiàn)心衰；腎臟水腫，出現(xiàn)排尿困難。,2024/2/8,6,三、臨床分期,1、滲漏前

4、期： 該階段主要指創(chuàng)傷或休克救治早期，為了維持循環(huán)穩(wěn)定而大量輸血輸液的過程。此期病人最主要的臨床特點(diǎn)是有效血容量不足，嚴(yán)重低血壓，不快速或大量補(bǔ)充血容量常難以維持基本生命體征。,2024/2/8,7,三、臨床分期,2、滲漏期： 由于毛細(xì)血管膜通透性改變，淋巴回流受阻，使大量液體存留于組織間隙，從而使血容量缺乏更加嚴(yán)重，臨床表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)展的低血壓，尿量減少，以及由頭面部、頸、四肢至軀干迅速形成的全身性腫脹。嚴(yán)重時常

5、伴肺、腦、等臟器水腫的癥狀。也可伴胸腔積液、腹水和心包積液。,2024/2/8,8,三、臨床分期,3、恢復(fù)期： 由于細(xì)胞膜電位的恢復(fù)以及鈉泵功能的再建，液體由間質(zhì)間隙回到血管間隙，病人表現(xiàn)為循環(huán)趨于穩(wěn)定，只需少量的輸液即可維持血壓，脈壓增大，尿量明顯增加。有些病人可能出現(xiàn)短暫的高血壓癥狀或心、肺功能不全。,2024/2/8,9,四、病因,引起CLS的病因，常見有創(chuàng)傷、膿毒癥、DIC、體外循環(huán)術(shù)后及再灌注損傷、毒蛇咬傷、急性

6、肺損傷或ARDS、燒傷、重癥胰腺炎。 臨床最常見的是膿毒癥，在ICU中，發(fā)生CLS大多數(shù)系膿毒癥所致，在內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)的作用下出現(xiàn)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的廣泛損傷。,2024/2/8,10,五、發(fā)病機(jī)制,1、毛細(xì)血管靜水壓增加（細(xì)胞外液容量增多、毛細(xì)血管擴(kuò)張）2、毛細(xì)血管通透性增加3、血漿膠體滲透壓降低（創(chuàng)面滲出、血液稀釋、滲漏至組織間隙）4、淋巴回流受阻,2024/2/8,11,六、診斷,目前診斷CLS主要根據(jù)存

7、在的誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，如存在引起SIRS或膿毒癥的因素，出現(xiàn)全身性水腫、血壓及中心靜脈壓均降低、體重增加、血液濃縮、低蛋白血癥、補(bǔ)充小分子晶體物質(zhì)后水腫更加嚴(yán)重等，可臨床診斷CLS。 此外還可進(jìn)行：1、組織間隙壓力測定 2、間質(zhì)液成分分析,2024/2/8,12,七、治療,1、祛除誘因，積極治療原發(fā)病，器官功能支持2、改善低氧血癥，提高免疫功能

8、3、維持有效循環(huán)血量4、改善毛細(xì)血管通透性，減輕滲漏程度5、連續(xù)性血液凈化(CBP),2024/2/8,13,1、祛除誘因，積極治療原發(fā)病,引起CLS的病因較多，最為常見的有膿毒癥、體外循環(huán)心臟術(shù)后、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、重癥急性胰腺炎（SAP）、多發(fā)創(chuàng)傷及急性肺損傷（ALI）等?；颊咴l(fā)病未能有效控制，內(nèi)環(huán)境紊亂，或病程中出現(xiàn)一些并發(fā)癥而使病情加重是CLS的易患因素。,2024/2/8,14,1、祛除誘因，積極治療原

9、發(fā)病,在治療CLS的同時，應(yīng)從根本上祛除誘發(fā)病因，減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，防止毛細(xì)血管滲漏的發(fā)生同時開放靜脈通道，監(jiān)測生命體征、中心靜脈壓、血?dú)夥治龅?，觀察補(bǔ)液情況及病情變化若存在腎功能損傷，應(yīng)監(jiān)測尿量；有條件者應(yīng)檢測肌肉間壓力，防止并發(fā)筋膜間隔綜合征。,2024/2/8,15,1、祛除誘因，積極治療原發(fā)病,筋膜間隔綜合征 系肢體創(chuàng)傷后發(fā)生在四肢特定的筋膜間隙內(nèi)的進(jìn)行性病變，即由于間隙內(nèi)容物的增加，壓力增高，致間隙內(nèi)容物主要是肌

10、肉與神經(jīng)干發(fā)生進(jìn)行性缺血壞死。癥狀：疼痛及活動障礙為主要癥狀體征：腫脹、壓痛及肌肉被動牽拉是本病重要體征。肢體腫脹是最早體征，皮膚腫脹明顯，常起水皰。,2024/2/8,16,2、改善低氧血癥，提高免疫功能,CLS在肺部主要引起肺間質(zhì)滲出、水腫，使肺順應(yīng)性降低，引起氣體交換障礙，導(dǎo)致低氧血癥。 CLS在肺部表現(xiàn)為與ARDS相似的病理過程，均為毛細(xì)血管通透性增高引起的肺間質(zhì)水腫、肺順應(yīng)性下降，應(yīng)采用較高的吸入氧濃度以

11、保證組織供氧。,2024/2/8,17,2、改善低氧血癥，提高免疫功能,若發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥，為避免組織器官因缺氧而誘發(fā)器官功能衰竭，可行機(jī)械通氣。機(jī)械通氣策略與ARDS時一致，增加呼氣末正壓，延長吸氣時間。 靜脈注射免疫球蛋白治療急性期CLS有明顯效果，預(yù)防性給藥可減少發(fā)病率，提高患者的生存率。,2024/2/8,18,3、維持有效循環(huán)血量,由于毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷，血管通透性增加，血管內(nèi)大量血漿小分子蛋白、液體滲漏

12、至組織間隙，導(dǎo)致血漿膠體滲透壓下降，有效循環(huán)血量減少出現(xiàn)低血壓、低血容量休克。 因此，補(bǔ)液糾正休克引起的組織低灌注、提高血漿膠體滲透壓、維持重要器官供氧極為重要。,2024/2/8,19,3、維持有效循環(huán)血量,臨床常用的擴(kuò)容液體有膠體液和晶體液兩大類。膠體擴(kuò)容液包括：天然血漿制品和人工血漿代用品。前者主要是白蛋白，后者常用的有右旋糖酐、明膠和羥乙基淀粉；晶體擴(kuò)容液有：乳酸林格液等,2024/2/8,20,3.1

13、羥乙基淀粉,羥乙基淀粉，是臨床常用的代血漿擴(kuò)容液。羥乙基淀粉溶液（萬汶）是中分子物質(zhì)，對凝血功能影響小，擴(kuò)容穩(wěn)定，存留時間適當(dāng)，不會造成血漿蓄積，并可改善組織氧合，防止毛細(xì)血管滲漏，減少炎癥反應(yīng)。在CLS中用于提高和保持血漿滲透壓的應(yīng)用較多。,2024/2/8,21,3.1 羥乙基淀粉,歐洲危重病協(xié)會在2012年發(fā)表的危重病患者膠體應(yīng)用共識中提出，不推薦羥乙基淀粉在具有發(fā)生急性腎損害風(fēng)險的患者中使用。 因此在CL

14、S患者出現(xiàn)急性腎損害時不應(yīng)使用。,2024/2/8,22,3.2 白蛋白,對于白蛋白在CLS中的應(yīng)用，目前有兩種觀點(diǎn)：1、由于分子質(zhì)量較小的白蛋白可滲透到組織間隙，使組織間隙膠體滲透壓增高，導(dǎo)致更多的水分積聚，故目前多數(shù)學(xué)者不提倡CLS使用白蛋白擴(kuò)容。,2024/2/8,23,3.2 白蛋白,有研究發(fā)現(xiàn)，使用白蛋白與否，對患者的病死率并無明顯影響； Wikes和Navickis分析發(fā)現(xiàn)，輸入過多的白蛋白并未明顯

15、提高患者存活率，并且可能降低患者存活率，故臨床應(yīng)慎用白蛋白。,2024/2/8,24,3.2 白蛋白,2、也有學(xué)者提倡在出現(xiàn)嚴(yán)重的毛細(xì)血管滲漏時，應(yīng)該首先積極補(bǔ)充白蛋白，隨后再適當(dāng)輸入人工膠體，否則會造成蛋白濃度下降而滲出增加。,2024/2/8,25,3.2 白蛋白,有研究發(fā)現(xiàn)，采用放射性核素標(biāo)記清蛋白，在肺毛細(xì)血管滲漏開始應(yīng)用清蛋白，尚存在蛋白外滲，但隨劑量加大，速度加快能起到很好的保護(hù)作用。 有學(xué)者提出使用白

16、蛋白聯(lián)合速尿，可增加組織間液回流，減輕組織水腫，聯(lián)合抗炎、補(bǔ)液及其他對癥等治療可減輕毛細(xì)血管滲漏。,2024/2/8,26,3.3 天然血漿制品,輸血可影響組織的攜氧功能和重要器官的灌注，若患者無貧血或凝血功能障礙，多不作為首選。,2024/2/8,27,3.4 右旋糖苷、聚明膠肽,有研究將CLS治愈組和死亡組進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用低分子右旋糖酐、聚明膠肽對患者的病死率及治愈率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 由于這二者半衰期相對較短

17、，擴(kuò)容作用較弱，可引起較多的不良反應(yīng)，故目前臨床應(yīng)用較少。,2024/2/8,28,3.5 晶體液,由于以下原因，晶體液常不推薦在CLS中使用。1、晶體液的分子質(zhì)量較小，大量輸注可稀釋血漿蛋白，降低膠體滲透壓，導(dǎo)致液體外滲，加重組織、細(xì)胞水腫；2、半衰期短，需要反復(fù)輸注，補(bǔ)液量常常是失液量的4~6倍；,2024/2/8,29,3.5 晶體液,3、與晶體液相比，膠體液可能對血管內(nèi)皮更有保護(hù)作用，能減少機(jī)體對纖溶激活的抑制，從

18、而緩解休克狀態(tài)下的高凝狀態(tài)。,2024/2/8,30,2024/2/8,31,4、改善毛細(xì)血管通透性，減輕滲漏程度,各種炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等介導(dǎo)的毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷、血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮、細(xì)胞連續(xù)分離出現(xiàn)裂隙及血管通透性增高，是毛細(xì)血管出現(xiàn)滲漏的根本原因。 目前臨床應(yīng)用于改善毛細(xì)血管通透性的藥物主要有糖皮質(zhì)激素、血必凈注射液及β-受體激動劑和磷酸二酯酶抑制酶抑制劑等。,2024/2/8,32,4.1 糖皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)激素屬

19、于類固醇激素，具有廣泛的抑制炎癥反應(yīng)、降低毛細(xì)血管通透性的作用。使用相當(dāng)于生理劑量的小劑量激素治療對炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的血管內(nèi)皮損傷有效，并可避免激素誘發(fā)的高血糖和相關(guān)的免疫抑制。,2024/2/8,33,4.2 血必凈注射液,血必凈主要有效成分包括紅花黃色素A、川芎嗪、丹參素、阿魏酸、芍藥苷、原兒茶醛，能降低感染患者體內(nèi)髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1的表達(dá)，及TNF-a和IL-6的水平，較好的控制炎癥反應(yīng)。尤其適合于感染誘發(fā)的CLS。

20、,2024/2/8,34,4.3 β-受體激動劑和磷酸二酯酶抑制劑,β-受體激動劑和磷酸二酯酶抑制劑可以緩解CLS頻繁而嚴(yán)重的發(fā)作，常用于緩解期進(jìn)行預(yù)防性治療，其作用機(jī)制主要是升高環(huán)磷酸腺苷(cAMP)水平或抑制細(xì)胞內(nèi)Rho激酶通路，減少血管滲漏。,2024/2/8,35,5、連續(xù)血液凈化(CBP),CBP的主要指征有氮質(zhì)血癥、少尿或無尿、器官水腫（尤其是肺水腫）或大量輸液。研究發(fā)現(xiàn)CBP可降低IL-6和TNF-a等炎癥因子

21、的表達(dá)，抑制全身炎癥反應(yīng)，具有改善肺部氣體交換、穩(wěn)定血流動力學(xué)、控制氮質(zhì)血癥、減輕液體負(fù)荷、改善氧代謝或組織灌流等優(yōu)點(diǎn)，并能保護(hù)血管內(nèi)皮功能，應(yīng)用于CLS也取得了較好的效果。,2024/2/8,36,總結(jié)：,CLS是臨床少見病、危重病，目前尚無特異性防治方案和治療措施，多在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，積極補(bǔ)液維持有效血容量，機(jī)械通氣改善低氧血癥，藥物治療降低毛細(xì)血管通透性，CBP抑制全身炎癥反應(yīng)。但由于其病因病機(jī)尚不完全清楚，