麻精藥品的臨床運用

1、麻精藥品的臨床運用,六安市中醫(yī)院放療科 2018年05月,疼痛的危害,癌痛的現(xiàn)狀,全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬，死亡600萬以上中國現(xiàn)有癌癥患者260萬人，每年新發(fā)患者180余萬人每一天他們在遭受癌痛折磨 －全世界至少500萬人－中國至少100萬人,李同度：《疼痛的藥物治療》,然而，癌痛尚未得到足夠治療,癌痛是全球的健康問題每年500余萬晚期癌癥患者遭受癌痛的折磨但是癌痛控制不佳,Access to Contro

2、lled Medications Programme.World Health Organization Briefing Note —April 2012,4,一、控制疼痛的重要性,二、癌痛的原因,80%由癌癥本身引起：癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組 織的浸潤和轉(zhuǎn)移10%與癌癥治療有關(guān)：手術(shù)手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷，患肢痛 化療后：檢塞性靜脈炎，中毒性周圍神經(jīng)病變

3、 放療后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷，纖維化，放射性脊髓病8%與癌癥有關(guān)：衰弱、不動、便秘、褥瘡、肌痙攣等 2%與癌癥無關(guān)：骨關(guān)節(jié)炎、動脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛,評估疼痛程度的分級法(1),視覺模擬法(VAS、劃線法) 劃一條橫線(一般長為10cm)，一端代表無痛，另一端代表最劇烈疼痛，讓患者自己在線上的最能代表其疼痛程度之處劃一交叉線。無痛 -

4、 劇烈疼痛,,,評估疼痛程度的分級法(2),簡易疼痛強度分級法(VRS),0級： 無痛1級(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位,第三節(jié) 癌 痛 治 療,二.藥物鎮(zhèn)痛治

5、療（一）藥物鎮(zhèn)痛治療基本原則,1986年WHO癌痛三階梯 指導(dǎo)原則,第三節(jié) 癌 痛 治 療,1.,第三節(jié) 癌 痛 治 療,2.按階梯給藥 輕度疼痛：非甾體類抗炎藥（以阿司匹林為代表） +輔助藥物 中度疼痛：弱阿片類藥物（以曲馬多為代表） +NSAID

6、 +輔助藥物 重度疼痛：強阿片類藥物（以嗎啡為代表） +NSAID +輔助藥物,為什么WHO推薦嗎啡作為強阿片藥物代表治療癌癥疼痛,嗎啡在世界上大多數(shù)國家和地區(qū)可以得到，且價格不昂貴研究較深，已能從多方面了解其特點。如：藥代動力學(xué)方面、副作用、已有嗎啡解毒藥－阿片受體拮抗劑納絡(luò)酮起作用時間與半衰期

7、相等可隨時增加劑量,第三節(jié) 癌 痛 治 療,3.,,,第三節(jié) 癌 痛 治 療,2.阿片類鎮(zhèn)痛藥 癌痛治療基礎(chǔ)藥物 供選擇種類多，劑型多 無劑量極限型（天花板效應(yīng)） 劑量滴定個體差異 首選口服給藥途徑,第三節(jié) 癌 痛 治 療,1）初始劑量滴定 即釋嗎啡滴定方案 緩釋嗎啡滴定方案

8、 控釋羥考酮初始劑量滴定 其它強效阿片類藥初始劑量滴定方案,第三節(jié) 癌 痛 治 療,即釋嗎啡滴定方案： 第1天 固定量=嗎啡5-10mg q4h 解救量=嗎啡2.5-5mg q2-4h 第2天 總固定量=前日總固定量+前日總解救量 （總固定量分6次口服，即q4h） 解救量=當日總固定量的10% 依法逐日調(diào)整

9、劑量至疼痛評分≤2，改用等效量控釋阿片,第三節(jié) 癌 痛 治 療,緩釋嗎啡滴定方案： 第1天 固定量=嗎啡控緩釋片10-30mg q12h 解救量=嗎啡控緩釋片2.5-5mg q2-4h 第2天 總固定量=前日固定量+前日總解救量 （總固定量分2次口服，即q12h） 解救量=當日總固定量的10% 依法逐日調(diào)整劑量至疼痛評

10、分≤2,第三節(jié) 癌 痛 治 療,羥考酮控釋片滴定方案： 第1天 固定量=羥考酮控釋片10-20mg q12h 解救量=羥考酮即釋片2.5-5mg q2-4h 第2天 總固定量=前日固定量+前日總解救量 （總固定量分2次口服，即q12h） 解救量=當日總固定量的10% 依法逐日調(diào)整劑量至疼痛評分≤2,第三節(jié) 癌 痛 治

11、療,其它強效阿片類藥物： 芬太尼透皮貼劑、美沙酮、左氧喃和氫嗎啡酮 按等效劑量換算 高劑量阿片類換藥，應(yīng)在計算量基礎(chǔ)上減去50%-70%,耐藥性,疼痛的治療不存在增加用藥量和耐藥性的問題。一旦有效劑量被確定，其有效性可保持數(shù)月，如果該劑量突然不能控制疼痛，最可能的原因是病情發(fā)生了變化，而不是產(chǎn)生了耐藥性。,R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of

12、Pain,五、癌痛中治療產(chǎn)生的問題,身體依賴,身體依賴是一種生理狀態(tài)的改變，表現(xiàn)為停用阿片藥后出現(xiàn)的一系列戒斷癥狀身體依賴很容易通過逐漸減少劑量來避免身體依賴和耐藥性并不妨礙醫(yī)生有效地使用強阿片類藥物,成 癮,成癮性即心理依賴，其特征是持續(xù)地渴求使用阿片類藥物，這種對藥物的渴求行為導(dǎo)致藥物的濫用對心理依賴(成癮)的過于擔心，是導(dǎo)致醫(yī)護人員未合理使用藥物的重要原因大量研究表明使用嗎啡止痛時，成癮極少發(fā)生 耐藥性和身體

13、依賴是連續(xù)使用阿片類藥物正常的藥理學(xué)反應(yīng)。 不應(yīng)把成癮性、身體依賴和耐藥性相互混淆。,WHO 1996,luturrist 1989,癌痛治療不宜使用度冷丁,1.止痛作用欠佳2.用于慢性癌痛會產(chǎn)生較嚴重不良反應(yīng)3.度冷丁不符合癌癥三階梯治療的口原則,第四節(jié)、鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)的防治,(一)阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)(二) NSAIDs的不良反應(yīng),（一）阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng),阿片類藥不良反應(yīng)常見于用藥初期或過量用藥時

14、不良反應(yīng)發(fā)生及嚴重程度個體差異大積極預(yù)防治療可減輕或避免阿片類藥不良反應(yīng)防治不良反應(yīng)是鎮(zhèn)痛治療方案重要組成部分,第四節(jié) 鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)的防治,（一）阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng),一、便秘常見，并可能持續(xù)存在于阿片類藥治療期1.預(yù)防 ①多飲水，多攝取含纖維素的食物，適當活動 ②緩瀉劑：適量番瀉葉，麻仁丸或便乃通等 如果3天未大便，應(yīng)給予積極治療2. 治療 ①評估便秘的原因及程度； ②增加刺激

15、性瀉藥的藥劑量 ③重度便秘強瀉藥：硫酸鎂，比沙可定，乳果糖，山梨醇 ④必要時灌腸； ⑤必要時減少阿片類藥物的劑量，合用其他鎮(zhèn)痛藥。,第四節(jié) 鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)的防治,（一）阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng),二、惡心嘔吐 發(fā)生率約30% ，用藥初期發(fā)生，持續(xù)4-7天 出現(xiàn)惡心嘔吐及嚴重程度個體差異明顯 鑒別：其他便秘、腦轉(zhuǎn)移、化療、放療、高鈣血癥等原因所致的惡心嘔吐

16、 1.預(yù)防 初用阿片第一周內(nèi)，同時預(yù)防性用胃復(fù)安 2.治療 輕度：選用胃復(fù)安、氯丙嗪或氟哌啶醇 重度：按時用止吐藥，必要時用HT3受體拮抗劑 持續(xù)大于一周：減少阿片用量，換藥或改給藥途徑,第四節(jié) 鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)的防治,（一）阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng),三、 呼吸抑制 危險因素：用藥過量，腎功能不全 臨床表現(xiàn)：Ｒ＜８次／分，潮氣量減少，潮式呼

17、吸，紫紺，針 尖樣瞳孔，嗜睡狀至昏迷、骨骼肌松弛、皮膚濕冷，心動過緩和低血壓。嚴重時呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停搏、死亡 解救治療：通暢呼吸道，輔助或控制通氣呼吸復(fù)蘇 阿片拮抗劑：納絡(luò)酮 應(yīng)注意阿片控釋片體內(nèi)持續(xù)釋放問題,第四節(jié) 鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)的防治,（一）阿片類鎮(zhèn)痛藥的不

18、良反應(yīng),四、嗜睡及過度鎮(zhèn)靜 鑒別：鎮(zhèn)靜劑、高血鈣癥等所致嗜睡及過度鎮(zhèn)靜 1. 預(yù)防:初次用藥劑量不宜過高，慎滴定劑量 2. 治療：減少量用藥，或換藥，或改用藥途徑茶、 咖啡興奮劑；咖啡因；哌甲酯；右旋苯丙胺,第四節(jié) 鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)的防治,（一）阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng),五、尿潴留 風(fēng)險因素：鎮(zhèn)靜劑、腰麻、前列腺增生癥等 1.預(yù)防：

19、停鎮(zhèn)靜劑，避免膀胱過度充盈，保障排尿環(huán)境 2.治療：誘導(dǎo)排尿（流水法，或熱水沖法，按摩法） 導(dǎo)尿換用鎮(zhèn)痛藥,第四節(jié) 鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)的防治,（一）阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng),六、瘙癢 1. 預(yù)防：皮膚清潔，避免不良刺激，透氣松軟內(nèi)衣 2. 治療：輕度— 皮膚護理，不需全身用藥 嚴重— 局部用藥 （凡

20、士林、羊毛脂或尿素脂等潤膚劑） 全身用藥 （H1 受體拮抗劑類抗組胺藥，如苯海拉明，托 普帕敏，異丙嗪）,第四節(jié) 鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)的防治,（一）阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng),七、眩暈 1.預(yù)防 初次用阿片類藥用量不宜過高 2.方法 輕度— 數(shù)日后可能自行緩解 中重度— 酌情減阿片類

21、藥劑量 抗組胺，抗膽堿能或催眠鎮(zhèn)靜 藥 （苯海拉明或美克洛嗪）,第四節(jié) 鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)的防治,（一）阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng),八、精神錯亂及中樞神經(jīng)毒性反應(yīng) 危險因素：老年人，腎功能不全 鑒 別：高血鈣癥，精神類藥物 治 療：避免選用哌替啶！ 減低阿片類藥用

22、量 氟哌啶醇,第四節(jié) 鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)的防治,（一）阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng),九、藥物濫用及成癮問題 藥物濫用：具有精神作用、依賴作用、引發(fā)自殺企圖或行為的藥物在非醫(yī)療情況下使用 DWAN系統(tǒng)調(diào)查顯示: 合理醫(yī)療用藥不增加阿片類藥物濫用危險 成癮（精神依賴）：用藥失控、強迫性用藥、既使帶來傷害也對繼續(xù)用藥有強烈渴望,第四節(jié) 鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)的防治,（一）阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng),綜上

23、所述阿片類藥不良反應(yīng)除便秘外，大多是暫時可耐受的避免阿片藥血藥峰值濃度過高可預(yù)防嚴重不良反應(yīng)不良反應(yīng)嚴重時，可考慮換藥或改變給藥途徑,第四節(jié) 鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)的防治,(二) NSAIDs的不良反應(yīng),NSAIDs鎮(zhèn)痛作用相對弱，有劑量封頂效應(yīng)長期或大劑量用藥，可能發(fā)生器官毒性反應(yīng)常見不良反應(yīng)：消化道潰瘍、血小板功能異常、腎毒性,(二) NSAIDs的不良反應(yīng),高?；颊撸?老年人、消化道潰瘍病史、酒精過量、肝

24、腎功能不全、 長期大劑量用NSAIDs FDA統(tǒng)計NSAIDs發(fā)生消化道潰瘍、出血及穿孔危險 長期用藥＞３個月：１-２％,(二) NSAIDs的不良反應(yīng),預(yù)防措施: １、選擇適當?shù)乃幬锓N類 ２、長期用藥控制用藥劑量 ３、聯(lián)合用藥預(yù)防消化道潰瘍 抗酸劑、Ｈ２受體拮抗劑、米索前列醇、奧美拉 唑等藥物 ４、注意合并癥對用藥的影響