非巨幼紅細(xì)胞貧血

1、巨幼細(xì)胞性貧血,Megaloblastic anemia,高舉 MD, PhD, 兒科學(xué)教授四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒童血液腫瘤科,定義和基本概念(definition ? basic concepts)葉酸和維生素B12代謝(metaboism of folic acid ? cobalamin)病因和發(fā)病機(jī)制(etiology ? pathogenesis)診斷(diagnosis)治療(treatment),內(nèi)容介紹 (

2、Major Items),定義和基本概念(Definition ? Basic Concepts),大細(xì)胞貧血：包括巨幼紅細(xì)胞貧血和非巨幼紅細(xì)胞貧血,巨幼細(xì)胞性貧血(megaloblastic anemia)是指以“巨幼樣變” (megaloblastic transformation)為共同形態(tài)學(xué)特征的一組貧血，為最常見(jiàn)大細(xì)胞貧血(macrocytic anemia) 類(lèi)型DNA生物合成和細(xì)胞分裂障礙：病理生理關(guān)鍵環(huán)節(jié)Hb生物合

3、成：相對(duì)正常核漿發(fā)育不同步(nuclear-cytoplasmic dyssynchronization)：細(xì)胞核發(fā)育和成熟落后為巨幼樣變的基礎(chǔ)，可同時(shí)累及三系細(xì)胞葉酸、維生素B12缺乏或代謝障礙：最常見(jiàn)病因巨幼細(xì)胞貧血為造血系統(tǒng)表現(xiàn)，尚可出現(xiàn)神經(jīng)精神等其他表現(xiàn),葉酸和維生素B12代謝,葉酸(folic acid, folate)(pterolylpolyglutamates [PteGlus])和VitB12均為水溶性B族維生素

4、與胸腺嘧啶脫氧核苷(thymidine ) (DNA合成)和蛋氨酸生物合成密切相關(guān)，具有極為重要的生物學(xué)功能VitB12即鈷胺素(cobalamin)，包括5’-脫氧腺苷鈷胺素(5’-deoxyladenosyl-Clb)、甲基鈷胺素(methyl-Clb)、羥鈷胺素(hydroxo-Clb)三種天然形式，以及氰鈷胺維生素(cyano-Clb)。鈷胺素是人體唯一儲(chǔ)存的水溶性Vitamin,RDA: recommended daily

5、 allowance developed by Institute of Medicine，National Academy of Science, USA , refers the average daily intake that is sufficient to meet the nutrient requirements of nearly all (97-98%) healthy individuals in each age

6、 and gender group.Dietary Folate Equivalent: RDAs for folate , accounting for the differences in absorption of naturally occurring dietary folate and the more bioavailable synthetic folic acid,VitB1

7、2需求量1 ?g/d，食物含量20-30 ?g/d，每日攝入量2-3 ?g/d,葉酸主要來(lái)源于綠色蔬菜、肝臟和肉類(lèi)。每日需要量200~400?g，每日更新率（turn-over rate）2%~4%。單純停止攝入數(shù)月后即可發(fā)生缺乏VitB12只能由微生物合成，因此主要來(lái)源于動(dòng)物性食物(肉類(lèi)、禽蛋和乳汁品)，每日需要量1~3?g，每日更新率（turn-over rate）僅0.03%~0.06%。單純停止攝入數(shù)年才會(huì)發(fā)生缺乏,葉酸無(wú)生物

8、學(xué)活性，必須經(jīng)二氫葉酸還原酶代謝為四氫葉酸,葉酸分子結(jié)構(gòu),磺胺分子結(jié)構(gòu),磺胺結(jié)構(gòu)與對(duì)氨基苯甲酸極為相似，影響后者摻合， 從而抑制細(xì)菌葉酸生成，為磺胺關(guān)鍵抗菌機(jī)制,葉酸及衍生物分子結(jié)構(gòu),Coenzyme in many reactions involving transfer 1-carbon atom to other compounds. The single carbon groups can be carried on N5, N

9、10 or bridged between both these nitrogens,亞胺甲基(formimino),甲酸基(form yl ),亞甲基( methylene),甲叉亞甲基( methenyl),葉酸攝取和吸收主要是一個(gè)受體介導(dǎo)的過(guò)程，腸道吸收過(guò)程遠(yuǎn)較VitB12簡(jiǎn)單食物中的葉酸多谷氨酸首先被水解為單體，主要經(jīng)十二指腸和小腸近端葉酸受體(轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白)吸收入血，轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟，并代謝為5’-甲基四氫葉酸(5’-methyl

10、tetrahydrofolate, 5’-MTHF)。遺傳性葉酸受體/轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白缺乏導(dǎo)致“遺傳性葉酸吸收異?！?(hereditary folate malabsorption, HFM) ，但極為罕見(jiàn)。甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)和谷氨酸亞胺甲基轉(zhuǎn)移酶(glutamate formiminotransferase)缺乏也可導(dǎo)致先天性葉酸代謝異常,葉酸吸收和轉(zhuǎn)運(yùn),THF：四氫葉酸FR-?：葉酸受體?PCFT：質(zhì)子偶聯(lián)葉酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白

11、,RFC1：還原型葉酸載體FGCP：folylpoly-?-glutamate carboxypeptidase,食物Cbl進(jìn)入胃腔與動(dòng)物性蛋白結(jié)合胃蛋白酶和胃酸促進(jìn)Cbl游離與壁細(xì)胞和唾液腺細(xì)胞分泌的R蛋白結(jié)合十二指腸中胰酶降解Cbl -R蛋白復(fù)合物，釋放出Cbl與內(nèi)因子(intrinsic factor, IF)結(jié)合在回腸遠(yuǎn)端，Cbl-IF與粘膜細(xì)胞表面受體cubilin結(jié)合，進(jìn)入細(xì)胞與氰鈷胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(transcobala

12、min, TC)結(jié)合，最終經(jīng)門(mén)脈系統(tǒng)吸收入血將Cbl轉(zhuǎn)運(yùn)至各組織細(xì)胞。Cbl-TC復(fù)合體經(jīng)內(nèi)吞方式進(jìn)入細(xì)胞，最終酶解代謝為兩種活性成分甲基氰鈷胺（methylcobalamin）和腺苷氰鈷胺（adenosylcobalamin）,鈷胺素吸收和轉(zhuǎn)運(yùn),Cbl細(xì)胞內(nèi)代謝過(guò)程,腺苷鈷胺素（AdoCbl）催化甲基丙二酰輔酶A （methylmalonylCoA） 代謝為琥珀酰輔酶A（succinylCoA），參與線粒體三羧酸循環(huán)Cbl為蛋氨酸

13、合成酶的輔因子，胞漿內(nèi)催化同型半胱氨酸（homocysteine） 代謝為蛋氨酸（methionine）。這一代謝過(guò)程與葉酸代謝密切相關(guān),葉酸和Cbl代謝密切相關(guān),葉酸二氫葉酸二氫葉酸還原酶(DHFR)四氫葉酸5,10-亞甲基四氫葉酸5-甲基四氫葉酸甲酸基(formyl)四氫葉酸,這一與蛋氨酸合成偶聯(lián)的代謝反應(yīng)將N5-methyl THF重新轉(zhuǎn)化為T(mén)HF，完成葉酸循環(huán)。否則葉酸將阻滯于N5-methyl THF（Trap）

14、V itB12為DNA和蛋氨酸合成所必須。VitB12缺乏時(shí)血清葉酸水平降低葉酸和V itB12缺乏均導(dǎo)致同型半胱氨酸血癥,臨床上，血清葉酸水平降低和同型半光氨酸水平增高均無(wú)法鑒別葉酸或VitB12缺乏所致巨幼紅細(xì)胞貧血,鈷胺素缺乏影響葉酸循環(huán)(methyl-THF trap),攝入減少(decreased intake)吸收障礙(impaired absorption)需求增加(increased demand)利用或代謝異

15、常(impaired utilization or metabolism),葉酸攝入不足為營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血最常見(jiàn)病因，而單純VitB12攝入不足所致MA少見(jiàn),成人葉酸需求量0.4mg/d，儲(chǔ)存量7mg，每天更新率5%。停止攝入后數(shù)月即發(fā)生葉酸缺乏葉酸腸道吸收過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單遺傳性葉酸代謝相關(guān)酶缺陷罕見(jiàn),鈷胺素吸收和代謝涉及多個(gè)步驟，任何環(huán)節(jié)異常均可導(dǎo)致VitB12缺乏VitB12每日更新率極低，停止攝入后數(shù)年才會(huì)發(fā)生缺乏。很少因單純

16、攝入不足導(dǎo)致缺乏,葉酸和或VitB12缺乏,,病因 (Etiology),葉酸缺乏的原因(causes of folate deficiency),鈷胺素缺乏的原因(causes of cobalamin deficiency),葉酸和或VitB12缺乏,DNA合成障礙,核分裂和細(xì)胞增殖時(shí)間延長(zhǎng),Hb合成正常,核發(fā)育落后、胞體增大,巨幼紅細(xì)胞,巨幼粒細(xì)胞和分葉過(guò)多現(xiàn)象,巨大血小板,蛋氨酸合成障礙,貧血或三系降低,神經(jīng)精神癥狀,,,,,

17、,,血細(xì)胞生成減少、破壞增多,,臨床表現(xiàn)(Clinical Manifestations),高峰發(fā)病年齡：6個(gè)月~2歲起?。壕徛话惚憩F(xiàn)：虛胖或顏面輕度浮腫，毛發(fā)纖細(xì)發(fā)黃，嚴(yán)重者出現(xiàn)皮膚出血性皮疹血液系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼白蠟黃，乏力，常伴肝脾腫大神經(jīng)精神癥狀：煩躁不安，易怒等。VitB12缺乏者尚可出現(xiàn)表情呆滯、反應(yīng)遲鈍，運(yùn)動(dòng)和智力發(fā)育落后甚至倒退,嚴(yán)重者出現(xiàn)肢體震顫、感覺(jué)異常、共濟(jì)失調(diào)，甚至抽風(fēng)消化系統(tǒng)癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹

18、瀉、舌炎等（粘膜細(xì)胞核酸合成障礙）,外周血象大細(xì)胞貧血(macrocytic anemia)：MCV?100fl，MCH ? 32pg嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)全血細(xì)胞減少網(wǎng)織紅細(xì)胞減少,實(shí)驗(yàn)室檢查(Lab Investigations),巨幼細(xì)胞貧血時(shí)，紅細(xì)胞數(shù)量?程度較Hb ?程度更為顯著,macro-ovalocyte,卵圓形，體積?小淋巴細(xì)胞，中央淡染區(qū)減小,體積增大幼稚有核紅細(xì)胞，細(xì)胞核非致密細(xì)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。多見(jiàn)于骨髓，有時(shí)出現(xiàn)于外周血,

19、外周血涂片(blood smear)卵圓形大紅細(xì)胞(macroovalocyte)：外周血多見(jiàn)有時(shí)出現(xiàn)“巨幼變有核紅細(xì)胞”(megaloblast)，紅細(xì)胞大小不均,中性粒細(xì)胞核分葉達(dá)7~8葉，高度特異性和敏感性,粒細(xì)胞核分葉過(guò)多：100個(gè)粒細(xì)胞中5-lobed 細(xì)胞超過(guò)5個(gè)；或?1個(gè)6-lobed粒細(xì)胞,外周血涂片(blood smear)中性粒細(xì)胞核分葉過(guò)多現(xiàn)象(hypersegmentation)：重要診斷線索巨大血小板(

20、macrothrombocytes),,骨髓檢查(BM smear)增生明顯活躍，紅系為主（對(duì)無(wú)效造血和貧血的代償）巨幼樣變(megaloblastic transformation)：細(xì)胞核發(fā)育明顯落后同時(shí)累及三系細(xì)胞,紅系巨幼樣變,骨髓紅系細(xì)胞體積明顯增大，核染色質(zhì)粗大疏松,,血清葉酸和VitB12測(cè)定確診巨幼細(xì)胞性貧血和鑒別兩種原因的重要依據(jù)血清VitB12正常值：200~800ng/L血清VitB12?100ng/L

21、（75pmol/L）可確診為VitB12缺乏血清VitB12?400ng/L（300pmol/L）可排除VitB12缺乏血清葉酸正常值：5~6?g/L。VitB12缺乏影響葉酸循環(huán)而降低反映近期葉酸攝入水平，溶血情況下假性增高血清葉酸?3 ?g/L ，可確診為葉酸缺乏紅細(xì)胞內(nèi)葉酸水平測(cè)定：反映體內(nèi)葉酸儲(chǔ)存水平,,血清甲基丙二酸(methylmalonic acid )和同型半胱氨酸測(cè)定敏感性更高VitB12缺乏時(shí)：兩者同時(shí)

22、升高。敏感性94%，特異性99%葉酸缺乏：僅同型半胱氨酸升高。敏感性94%，特異性99%約10~26%的單純VitB12缺乏者不能檢出,,Schillings test判斷VitB12缺乏發(fā)生的環(huán)節(jié)，包括食物攝入減少、吸收不良和IF缺乏應(yīng)在已經(jīng)明確VitB12缺乏后進(jìn)行。在惡性貧血診斷方面價(jià)值較大,Stage-1 test：口服同位素標(biāo)記VitB12，測(cè)定24-hr尿VitB12排泄量Stage-2 test：同時(shí)給予同位素標(biāo)

23、記的VitB12和IF，再次測(cè)定24-hr尿VitB12排泄量,Stage-1 test：主要反映是否存在IF環(huán)節(jié)異常，包括產(chǎn)生不足和或IF抗體，壁細(xì)胞抗體Stage-2 test：反映回腸吸收環(huán)節(jié)是否存在異常,,Other TestsLDH和間接膽紅素升高：巨幼紅細(xì)胞成熟障礙，骨髓無(wú)效造血增加，紅細(xì)胞更新和破壞增加血清內(nèi)因子(IF)水平檢測(cè)IF和或壁細(xì)胞(parietal cell)抗體檢測(cè)：多見(jiàn)于自身免疫性疾病和甲狀腺疾病（

24、自身免疫性甲狀腺炎并發(fā)惡性貧血）,,13歲女孩，因貧血6月入院Hb42g/L, MCV115fl, WBC 4.2?109/L, 血小板774.2?109/L血清VitB12 84pg/ml (正常值180-914)，血清葉酸水平正常胃鏡：萎縮性胃炎,,巨幼細(xì)胞貧血發(fā)展過(guò)程血清葉酸和或VitB12濃度降低中性粒細(xì)胞核分葉過(guò)多外周血出現(xiàn)卵圓形大紅細(xì)胞骨髓巨幼樣變大細(xì)胞性貧血,喂養(yǎng)史和疾病史典型臨床表現(xiàn)外周血和骨髓

25、典型形態(tài)學(xué)改變?nèi)~酸和或VitB12測(cè)定明確導(dǎo)致葉酸和或VitB12缺乏的原因/基礎(chǔ)疾病補(bǔ)充葉酸和或VitB12治療有效,診斷(Diagnosis),臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上，血清VitB12?100pg/ml(75pmol/L)可確診VitB12缺乏，具有很高敏感性和特異性VitB12?400pg/ml（300pmol/L）可排除VitB12缺乏MMA水平升高僅見(jiàn)于VitB12缺乏，甚至在血清VitB12水平降低前即已升高血清VitB

26、12介于100~400pg/ml，測(cè)定血清甲基丙二酸和同型半胱氨酸水平有助于鑒別葉酸和VitB12缺乏，而且具有更高的敏感性和特異性,巨幼紅細(xì)胞貧血應(yīng)與其他非巨幼紅細(xì)胞性大細(xì)胞貧血鑒別,巨幼樣變?yōu)榫抻准?xì)胞性貧血的顯著形態(tài)學(xué)特征外周紅細(xì)胞體積更大（一般?110fl），卵圓形大紅細(xì)胞中性粒細(xì)胞分葉過(guò)多骨髓巨幼樣變,鑒別診斷(Differential Diagnosis),一般治療： 注意營(yíng)養(yǎng)，及時(shí)添加輔食，加強(qiáng)護(hù)理對(duì)因治療：消除葉酸

27、和或VitB12缺乏的原因或基礎(chǔ)疾病VitB12替代治療存在神經(jīng)精神癥狀而高度懷疑VitB12缺乏時(shí)，補(bǔ)充VitB12為主；單用葉酸不能改善，甚至加重神經(jīng)精神癥狀不能明確葉酸或VitB12，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充兩種維生素VitB12 0.5-1mg，一次性im；或0.1mg，im，每周2~3次，連用數(shù)周，直至臨床癥狀好轉(zhuǎn)血象恢復(fù)為止。吸收障礙者推薦肌肉注射一般2~4天后臨床癥狀改善，Ret開(kāi)始增加，1周達(dá)高峰，2周后降至正常；神經(jīng)精神癥

28、狀恢復(fù)較慢,治療(Treatment),葉酸替代治療5mg/次，po，tid，連續(xù)數(shù)周直至臨床癥狀好轉(zhuǎn)血象恢復(fù)為止。同時(shí)口服VitC，促進(jìn)葉酸吸收一般2-4天后Ret增加，4-7天達(dá)高峰，2-6周網(wǎng)織和Hb恢復(fù) 正常,小結(jié) (summary),巨幼細(xì)胞性貧血（MA）的原因：葉酸和或 VitB12缺乏巨幼樣變?yōu)镸A顯著形態(tài)學(xué)特征病史為診斷兒童MA的重要線索和依據(jù)血液常規(guī)檢查可查見(jiàn)卵圓形大紅細(xì)胞和分葉過(guò)多的中性粒細(xì)胞；骨髓檢查可