鎮(zhèn)靜止痛劑在icu的應(yīng)用

1、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛在ICU的應(yīng)用,,ICU,2,ICU對(duì)患者的影響 患者的呻吟呼救聲 監(jiān)護(hù)儀器報(bào)警聲 搶救設(shè)備噪音 忙碌的醫(yī)護(hù)人員,,恐懼焦慮,3,,4,5,ICU對(duì)患者的影響 病房環(huán)境的影響 治療措施的影響 原發(fā)疾病的影響 晝夜節(jié)律紊亂,,,睡眠匱乏,6,睡眠匱乏發(fā)生率: 50%易發(fā)患者: 高齡、酗酒者Fraster GL.

2、 Pharmacotherapy 2000;20:75-82,7,ICU對(duì)患者的影響 原發(fā)疾病 靜脈導(dǎo)管 尿管 介入性操作 氣管插管 氣管切開(kāi) 吸痰,疼痛不適,,,8,,9,ICU,10

3、,ICU對(duì)患者的影響 低氧血癥 皮質(zhì)醇、中樞興奮劑過(guò)量 低血糖 心功能衰竭 氣管插管阻塞 顱腦創(chuàng)傷 麻醉后復(fù)蘇,精神障礙,,11,妄想型精神異常精神狀態(tài)急劇變化思維異?；糜X(jué)行為失控意識(shí)狀態(tài)不斷變化Ely EW. JAMA 2001;286:2703-2710,,,發(fā)生率 87%,發(fā)生時(shí)間:入ICU 第二天,持續(xù)4.2±1.7天,ICU,12,戒斷綜合征—精神

4、異常原因之一,,易患因素,大劑量應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑接受鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療一周以上 酗酒、吸毒者 應(yīng)用安定、巴比妥類(lèi)、嗎啡類(lèi)藥物,13,恐懼焦慮 疼痛不適睡眠匱乏意識(shí)障礙,ICU對(duì)患者的影響,應(yīng)激反應(yīng),,ICU,14,,應(yīng)激--特殊生理變化,應(yīng)激,呼吸障礙,循環(huán)障礙,,膈肌運(yùn)動(dòng)障礙 通氣受限 咳嗽反射減弱,心排出量增加

5、 循環(huán)阻力增加 心肌氧耗量增加,,,ICU,15,,應(yīng)激,代謝變化,免疫功能,,分解代謝增強(qiáng),抑制,,,16,提高患者對(duì)醫(yī)療措施的耐受性 消除疼痛和不適，降低環(huán)境刺激改善睡眠降低應(yīng)激反應(yīng)促進(jìn)患者病情穩(wěn)定,ICU鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的意義,ICU,17,鎮(zhèn)靜的適應(yīng)癥,疼痛焦慮呼吸困難（呼吸支持下）譫妄方便治療降低氧耗量遺忘不利的環(huán)境和有創(chuàng)治療

6、,ICU,18,在機(jī)械通氣中的應(yīng)用—目的提高患者對(duì)呼吸機(jī)和氣管插管的耐受性降低吸痰帶來(lái)的影響防止患者自行拔出氣管插管改善睡眠,19,在機(jī)械通氣中的應(yīng)用—策略提倡淺水平鎮(zhèn)靜輔助通氣模式,,患者自主控制呼吸,,減少人機(jī)對(duì)抗,20,在機(jī)械通氣中的應(yīng)用對(duì)596例心臟外科術(shù)后患者研究應(yīng)用PSV和BiPAP—APRV與CMV比較輔助通氣模式,應(yīng)用效果,氣管插管時(shí)間縮短,,嗎啡類(lèi)藥物應(yīng)用減少,結(jié)果,Rathgeber J, Eur J

7、Aneathesiol 1997;14:576-582,21,在機(jī)械通氣中的應(yīng)用30例多發(fā)創(chuàng)傷研究結(jié)果應(yīng)用BiPAP—APRV與PCV比較,應(yīng)用效果,減少麻醉劑和嗎啡類(lèi)藥物的應(yīng)用,,減少兒茶酚胺類(lèi)藥物的應(yīng)用,結(jié)果,Putensen C, Am J Respir Crit Care Med 2001;164:43-49,22,ICU鎮(zhèn)靜的應(yīng)用方法,給藥方法持續(xù)靜脈給藥：鎮(zhèn)靜程度易掌握

8、 效果確實(shí) 藥物蓄積 戒斷綜合征 醫(yī)患交流障礙,23,ICU鎮(zhèn)靜的應(yīng)用方法,給藥方法間斷給藥 無(wú)藥物蓄積（按需給藥） 易于醫(yī)患交流 可能縮短機(jī)械通氣時(shí)間

9、 鎮(zhèn)靜水平不恒定,24,強(qiáng)調(diào)個(gè)體化鎮(zhèn)靜藥物在體內(nèi)的分布和清除存在個(gè)體差異個(gè)體疾病的種類(lèi)和過(guò)程不同,ICU鎮(zhèn)靜的原則,25,影響藥物體內(nèi)分布和清除的因素—影響鎮(zhèn)靜程度臟器功能（肝、腎）貧血、低蛋白血癥低血流量血腦屏障和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受體敏感性的變化藥物之間的相互作用,,ICU,26,鎮(zhèn)靜的評(píng)估評(píng)分表格----Ramsay評(píng)分腦電監(jiān)測(cè)----Bis監(jiān)測(cè)儀,,ICU,27,,28,Bis監(jiān)

10、測(cè)儀,,Bis監(jiān)測(cè)儀,Bis監(jiān)測(cè)儀,29,Bis監(jiān)測(cè)儀與Ramsay評(píng)分比較,,30,Bis監(jiān)測(cè)儀與SAS評(píng)分比較,,31,鎮(zhèn)靜劑的選擇原則快速起效， 停藥后患者迅速恢復(fù)意識(shí)藥物無(wú)蓄積，易于控制鎮(zhèn)靜水平無(wú)快速耐受性和戒斷反應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定經(jīng)濟(jì)性好,,32,常用鎮(zhèn)靜劑的藥理作用,,安定咪唑安定,,抗驚厥并有肌松作用藥物濃度安全范圍大,蓄積、易并發(fā)戒斷綜合征，心血管和呼吸抑制作用,33,,使用方法,,首劑0.04~0.2mg/K

11、g，5~10min重復(fù)一次,咪唑安定,,安定,,首劑 0.05~0.1mg/Kg，5~15min重復(fù)一次維持0.1mg/Kg.h,34,常用鎮(zhèn)靜劑的藥理作用,苯巴比妥類(lèi) 硫噴妥鈉戊巴比妥鈉,,起效快，降低顱壓，增加腦血流。,抑制循環(huán)、呼吸系統(tǒng)，易快速耐受，有藥物依賴性。,35,常用鎮(zhèn)靜劑的藥理作用,,氟哌利多,,輕中度鎮(zhèn)靜2~3min起效對(duì)呼吸循環(huán)影響小首劑1 ~ 2mg,36,常用鎮(zhèn)靜劑的藥理作用,,異丙酚,,目前在IC

12、U廣泛使用的藥物快速精確的確定病人鎮(zhèn)靜程度停藥后快速蘇醒、無(wú)蓄積無(wú)鎮(zhèn)痛和肌松作用輕度降低血壓輕度呼吸抑制首劑 1~2mg/Kg 維持1~3mg/Kg.h,37,鎮(zhèn)靜的副作用,藥物蓄積（持續(xù)靜脈給藥）延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)在ICU治療時(shí)間無(wú)法判斷神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)戒斷綜合征醫(yī)患交流困難,38,小結(jié),ICU對(duì)患者影響鎮(zhèn)靜的意義鎮(zhèn)靜水平判定—Ramsy評(píng)分鎮(zhèn)靜藥物選擇原則、常用藥物特點(diǎn)鎮(zhèn)靜的副作用,39,十

13、ICU鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用方法,疼痛傳導(dǎo)路徑 感覺(jué) 脊髓 骨骼肌 下丘腦 感覺(jué)皮層 運(yùn)動(dòng)皮層,,ICU鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用方法,,,,,,,,,,40,疼痛產(chǎn)生的機(jī)理感覺(jué)神經(jīng)元興奮、釋放介質(zhì)接受神經(jīng)元接受痛覺(jué)腦啡肽神經(jīng)元調(diào)節(jié)痛覺(jué),41,客觀評(píng)估指標(biāo) 痛閾測(cè)定生理生化指標(biāo),ICU鎮(zhèn)痛的評(píng)判,ICU,42,生理生化指標(biāo)潮氣量 由于疼痛刺激,呼吸淺快,因此潮氣量降低

14、心率和血壓 各種程度的疼痛均可通過(guò)刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)而使心率增快,血壓升高并可伴有出汗或心率不齊 心電圖 由于交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng),R-R間期縮短,ST-T變化或明顯的心率不齊,43,主觀評(píng)估指標(biāo) (Visual Analogue Scale),44,Visual Analogue Scale,,45,,鎮(zhèn)痛劑分類(lèi),阿片類(lèi),人工合成藥,延胡索乙素和顱通定,,46,常用鎮(zhèn)痛劑的藥理作用,阿片類(lèi)藥物,,鎮(zhèn)痛效果確實(shí) 呼吸抑

15、制 惡心、嘔吐 尿潴留 便秘,47,嗎啡鎮(zhèn)痛作用部位（腦內(nèi)）,第三腦室尾端,第四腦室頭端,,丘腦,,尾核,,殼核,,蒼白球,,48,阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛機(jī)制 與不同腦區(qū)(腦室導(dǎo)管周?chē)屹|(zhì)、丘腦、脊髓背角膠質(zhì)區(qū)等) 的阿片受體(嗎啡受體)結(jié)合,摸擬內(nèi)阿片肽(β-內(nèi)啡肽、強(qiáng)啡肽)的作用。,49,阿片類(lèi)藥物副作用,平滑肌,,胃腸道蠕動(dòng)減少,膽道括約肌痙攣性收縮,誘發(fā)膽絞痛,抑制消化液分泌,支氣管收縮,可誘發(fā)哮喘發(fā)作,膀胱括約肌張力提高,

16、導(dǎo)致尿潴留,50,阿片類(lèi)藥物副作用,心血管系統(tǒng),,降低血壓：擴(kuò)張外周容量血管及阻力血管,其機(jī)制與促進(jìn)組胺釋放和中樞交感張力降低有關(guān)。,增加顱內(nèi)壓:由于抑制呼吸引起CO2潴留繼發(fā)性引起腦血管擴(kuò)張、腦脊液壓力高,51,阿片類(lèi)藥物副作用,呼吸系統(tǒng),,抑制咳嗽中樞 抑制咳嗽反射,降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性 抑制呼吸治療量 呼吸頻率減慢中毒量 呼吸衰竭死亡,,,,,新生兒、嬰兒易中毒

17、死亡肺氣腫、肺心病禁用,52,阿片類(lèi)藥物副作用,其它,,催吐:初次使用時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔 吐、反復(fù)使用可減輕。,縮瞳:針尖樣瞳孔為中毒特征。,53,常用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛劑嗎啡哌替定芬太尼舒芬太尼,,,54,常用鎮(zhèn)痛劑的藥理作用,,藥名 等效劑量 峰值時(shí)間 持續(xù)時(shí)間 (mg) (min) (h

18、)嗎啡 10 20~30 3~4哌替定 80 5~7 2~3芬太尼 0.1 3~5 0.5~1舒芬太尼 0.01 3~5 0.5~1,,,,55,

19、,藥物劑量,嗎啡: 首劑 3~5mg，維持 0.1mg/min。,其他藥物可根據(jù)嗎啡劑量換算。,,56,PCA鎮(zhèn)痛法 (Personal Control Analgesia)可以通過(guò)靜脈注射泵來(lái)精確控制患者鎮(zhèn)痛藥的輸入劑量。,ICU鎮(zhèn)痛劑的給藥方法,57,PCA鎮(zhèn)痛法 (Personal Control Analgesia),58,歐洲16國(guó)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥情況,,59,歐洲16國(guó)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥情況,,60,鎮(zhèn)痛小結(jié),鎮(zhèn)痛評(píng)

20、定：客觀和主觀（VAS評(píng)分）鎮(zhèn)痛意義與鎮(zhèn)靜相同阿片類(lèi)藥物副作用,ICU,61,適應(yīng)癥氣管插管創(chuàng)傷、大手術(shù)后肌振顫血管吻合修補(bǔ)術(shù)氣管吻合術(shù)高顱壓躁動(dòng)患者在ICU中肌松劑不是必需的,ICU肌松劑的應(yīng)用方法,,62,,副作用,心理效應(yīng)—頻死感抑制咳嗽反射,,長(zhǎng)期或持續(xù)應(yīng)用,肌力恢復(fù)延遲肌無(wú)力、軟癱肌萎縮,,,63,運(yùn)動(dòng)的傳導(dǎo),十一 ICU肌松劑的應(yīng)用方法,,64,常用肌松劑,,琥珀酰膽堿,去極化肌松劑作用迅速（30

21、~60秒）作用時(shí)間短（5~10min）可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩甚至竇性停搏血鉀升高、心律失常劑量 1~2mg/Kg iv,,65,常用肌松劑,,藥名 劑量 起效時(shí)間 持續(xù)時(shí)間 特點(diǎn) (mg/Kg) (min) (min)潘庫(kù)溴銨 0.1

22、 3~5 40~60 心率加快、血壓上升（Pancuronium）阿曲庫(kù)銨 0.5 1.5~2 20~60 輕度血壓下降(Atracurium)維庫(kù)溴銨 0.1 2~3 25~30 無(wú)心血管副作用(Vecur