胺碘酮的臨床應(yīng)用

1、胺碘酮在心律失常中的應(yīng)用,六十年代后期發(fā)現(xiàn)胺碘酮具有抗心絞痛作用七十年代初才發(fā)現(xiàn)胺碘酮有明顯抗心律失常作用八十年代初美國用它治療頑固性心律失常，因劑量大(負(fù)荷劑量達(dá)37.8g,維持量達(dá)1.2g/d)，出現(xiàn)嚴(yán)重毒副作用胺碘酮的臨床應(yīng)用進(jìn)入低潮1989和1991年心律失常抑制試驗(yàn)(CAST I和II)的結(jié)果表明，IC類抗心律失常藥氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治療心梗后室性心律失常作用值得懷疑重新評價(jià)胺碘酮治療心律失常的地位,

2、胺碘酮發(fā)展簡史,鹽 酸 胺 碘 酮,化學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn),,,OC,C2H5-O-CH2-CH2-N HCl C2H5,(CH2)3-CH3,,,,,,,I,I,,,,,,,,Amiodarone,,,,O,,碘化苯并呋喃衍生物,胺碘酮含碘量巨大，一片胺碘酮(200mg)中含有機(jī)碘75mg，化學(xué)結(jié)構(gòu)與甲狀腺素相似，進(jìn)入人體后產(chǎn)生與甲狀腺素受體的競

3、爭作用，從而產(chǎn)生拮抗甲狀腺素的作用干擾甲狀腺系統(tǒng)，抑制T4轉(zhuǎn)化為T3，抑制T3與T4進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，抑制T3與受體的結(jié)合,化學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn),代謝特點(diǎn),口服達(dá)峰時(shí)間4-12小時(shí)，2-3天起效，2-4周達(dá)到血漿穩(wěn)態(tài)靜脈注射完后即達(dá)峰，起效時(shí)間15-30分鐘極高的脂溶性，分布容積大（60L/kg）易在肺、肝、腎、骨髓、心、脂肪等沉積血藥濃度和劑量呈線性相關(guān),代謝特點(diǎn),血藥濃度與臨床療效及毒性作用相關(guān)性不好肝臟代謝，糞便、膽汁排泄，幾乎不從

4、腎臟排泄(1％)清除半衰期變異大且長：口服 50-60天，終末半衰期可達(dá)13-142天胺碘酮主要代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮具有藥理活性，比胺碘酮的清除半衰期更長,心肌細(xì)胞電生理特點(diǎn),抗心律失常藥物的分類,Ⅰ類（鈉通道阻滯劑）：Ⅰa：奎尼丁 ；Ⅰb：利多卡因、美西律；Ⅰc：普羅帕酮Ⅱ類（β受體阻滯劑）：阿替洛爾、美托洛爾Ⅲ類（鉀通道阻滯劑）：胺碘酮、索他洛爾 、依布利特和多非利特Ⅳ類（鈣通道阻滯劑）：維拉帕米和地爾硫卓,心室肌分為心內(nèi)

5、膜細(xì)胞、心外膜細(xì)胞和中間層細(xì)胞（M細(xì)胞）快速激活延遲整流鉀電流（IKr）主要分布在中間層的M細(xì)胞，而心內(nèi)膜細(xì)胞和心外膜細(xì)胞分布少,心室肌細(xì)胞的電生理特點(diǎn),Ⅲ類藥物選擇性阻滯心室肌細(xì)胞的IKr，主要使中間層動作電位時(shí)程延長，三層心室肌之間電生理不同步，易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)室速IKr為心率減慢時(shí)的主要復(fù)極電流，Ⅲ類藥物表現(xiàn)為反頻率依賴性：心率慢時(shí)延長動作電位時(shí)程(QT間期)明顯，心率快時(shí)抗心律失常作用減弱,Ⅲ類抗心律失常藥物特點(diǎn),多通道阻滯

6、 鉀通道阻滯(III類藥物)緩慢激活延遲整流鉀電流（IKs）主要分布在心內(nèi)膜細(xì)胞和心外膜細(xì)胞，而中間層的M細(xì)胞分布少胺碘酮在抑制心室肌細(xì)胞的IKr同時(shí)也可抑制IKs，雖然延長QT間期，但可使三層心肌的電生理活動趨于一致，較少誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)室速,胺碘酮電生理作用特點(diǎn),多通道阻滯鈉通道阻滯(輕度)不同于其它Ⅰ類藥，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能鈣通道阻滯(輕度) 抑制早期后除極(EAD)和延遲后除極(DAD)

7、，減少觸發(fā) 機(jī)制引起的心律失常 對病態(tài)心肌作用鈣通道阻滯弱，無明顯負(fù)性肌力作用,電生理作用特點(diǎn),多通道阻滯 非競爭性抑制 a、ß 腎上腺素能受體 部分抑制這些受體，而不完全阻斷 不直接作用于受體，而是阻止心肌細(xì)胞信息傳遞 還能減少ß受體數(shù)量，削弱交感腎上腺系統(tǒng)活性，抑制急性期的電不穩(wěn)定性，利于VT/VF防治,電生理作用特點(diǎn),不同劑型 靜脈制劑與口服制劑作用不完全相同靜脈應(yīng)用早期(第一小時(shí))主要表

8、現(xiàn)為I、II、IV類抗心律失常藥物的作用，III類藥物的作用出現(xiàn)較晚較長時(shí)間靜脈用藥會出現(xiàn)口服藥的藥理作用靜脈應(yīng)用降低外周血管阻力、負(fù)性肌力(助溶劑聚山梨醇酯80),電生理作用特點(diǎn),抗心律失常作用降低自律性，減慢竇性心律延長心房肌、心室肌動作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期延長旁路前向和逆向有效不應(yīng)期減慢心房、房室結(jié)和房室旁路的傳導(dǎo),藥理作用(1),抗心肌缺血作用降低外周阻力并且減慢心率，從而降低心肌耗氧量直接作用于冠脈血管平滑肌，

9、抑制a受體, 增加冠脈流量降低主動脈壓和外周阻力，從而維持心輸出量,藥理作用(2),多通道作用-交叉作用多鉀通道阻滯(III類藥物)鈉通道阻滯(輕度)鈣通道阻滯(輕度)非競爭抑制腎上腺受體,胺碘酮的作用特點(diǎn),廣譜抗心律失常藥物,,多部位作用-作用部位廣—竇房結(jié)—心房—房室結(jié)—心室--房室旁道,,胺碘酮在房顫中的應(yīng)用,胺碘酮治療房顫、房撲的作用直接轉(zhuǎn)復(fù)為竇律不能轉(zhuǎn)復(fù)，但心室率降低，血液動力學(xué)及癥狀

10、 改善降低心房除顫閾值有利于電復(fù)律后竇律的維持,室率控制,,胺碘酮：急性室率控制,緊急情況下或低血壓時(shí)，控制房顫伴心衰患者的心室率，推薦靜脈給予洋地黃或胺碘酮（I B）。預(yù)激綜合征時(shí)，推薦的藥物為I類抗心律失常藥物或胺碘酮（I C）。,,,急性期室率控制目標(biāo)80-100bpm,長期室率控制,長期室率控制,預(yù)激導(dǎo)致的房顫（或有房顫病史者），推薦的室率控制藥物為普羅帕酮或胺碘酮（I C）。當(dāng)其他方法無效或禁忌時(shí)，口服給予

11、胺碘酮可能可控制心室率（IIb C）。,,,藥物轉(zhuǎn)復(fù)率低于電轉(zhuǎn)復(fù)藥物轉(zhuǎn)復(fù)不需要鎮(zhèn)靜等便于操作,且可預(yù)防房顫復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)復(fù)節(jié)律首選藥物轉(zhuǎn)律用藥期間及停藥后一段時(shí)間（usually about half the drug elimination half-life) 需要監(jiān)測以防促心律失常,藥物轉(zhuǎn)復(fù)Vs電轉(zhuǎn)復(fù),心臟復(fù)律的藥物,,胺碘酮與IC類藥物轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動比較,胺碘酮與安慰劑和Ic類藥物比較轉(zhuǎn)復(fù)房顫－Meta分析胺碘酮急癥轉(zhuǎn)復(fù)率在6-8

12、h及24h優(yōu)于安慰劑急性轉(zhuǎn)律，與IC類藥物(氟卡尼、普羅帕酮)比較：－急性轉(zhuǎn)復(fù)率相似－早期轉(zhuǎn)復(fù)率(1h內(nèi)、 8h內(nèi))，IC類藥物高于胺碘酮－24h的轉(zhuǎn)復(fù)率胺碘酮與 IC類藥物相似，有略優(yōu)趨勢J Am Coll Cardiol 2003:41:255-62－6項(xiàng)與安慰劑對照的研究（595例患者） －7項(xiàng)與Ic對照研究（579例患者）,胺碘酮用于房顫藥物復(fù)律的推薦級別提高,靜脈胺碘酮推薦用于器質(zhì)性心臟病患者新發(fā)房

13、顫的治療（I A）,電復(fù)律前應(yīng)用胺碘酮，可增加復(fù)律的成功率，并減少房顫復(fù)發(fā)（IIa B）,,,不同藥物轉(zhuǎn)復(fù)率間比較，尚不足以得出孰優(yōu)孰劣的結(jié)論，藥物的選擇依賴于禁忌癥、副作用、藥物成本等,心臟復(fù)律的藥物應(yīng)用,新發(fā)房顫（<48h）的處理流程,血流動力學(xué)穩(wěn)定的器質(zhì)性心臟病患者，應(yīng)選擇靜脈胺碘酮。,,抗心律失常藥物維持竇律的原則2010 ESC指南重要更新,,,根據(jù)原發(fā)心臟疾病，以下藥物均可用于節(jié)律控制：胺碘酮、決奈達(dá)隆、氟卡尼、普羅

14、帕酮、索他洛爾（I A）。胺碘酮維持竇律的療效優(yōu)于其他藥物（I A），但由于其器官毒性，一般在其他藥物治療失敗或禁忌時(shí)選用（I C）。NYHA III-IV級，或近期不穩(wěn)定（一月內(nèi)有失代償發(fā)作）的NYHA II級心衰患者，應(yīng)選擇胺碘酮（I B）。,胺碘酮仍是長期節(jié)律控制的重要選擇,,,,根據(jù)基礎(chǔ)病理情況選擇抗心律失常藥,幾項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)胺碘酮對于房撲患者維持竇性心律的有效性和安全性，但是觀察的房撲患者數(shù)量有限房撲心室率較難控制，通

15、常需要較高的藥物劑量，甚至兩種或多種房室結(jié)阻滯劑治療Ⅰ型房撲，射頻消融優(yōu)于胺碘酮和其它抗心律失常藥物,胺碘酮在心房撲動中的應(yīng)用,使用方法與劑量的建議,,,,,Tuseth V，et al. Amiodarone infusion in the treatment of acuteatrial fibrillation or flutter:high versus low dose treatment. Heart 2005;91:

16、964–965.35. Lee SH, Chang 300mg/30min＋1200mg/24h vs 300mg/30min＋2400mg/24h 室率得到控制的時(shí)間兩組無差別高劑量組心室率更低高劑量組轉(zhuǎn)復(fù)率高于低劑量組,胺碘酮在房顫中的應(yīng)用不同劑量胺碘酮室率控制,Tuseth V，et al. Amiodarone infusion in

17、the treatment of acuteatrial fibrillation or flutter:high versus low dose treatment. Heart 2005;91:964–965.35. Lee SH, Chang房顫急性發(fā)作期應(yīng)用高劑量的靜脈胺碘酮更有效低血壓、肝功能損害、竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)也是劑量和輸注速度依賴性的,胺碘酮在房顫中的應(yīng)用,Int J Cardiol. 2003

18、 Jun;89(2-3):239-48 應(yīng)用方法：單純靜脈推注負(fù)荷量或靜脈推注負(fù)荷量＋維持靜點(diǎn)直至轉(zhuǎn)復(fù)或至24h靜脈推注負(fù)荷量 3 to 7 mg/kg 24h靜脈輸注量 900 －3000 mg單純靜脈負(fù)荷量的轉(zhuǎn)復(fù)率 34-69% 負(fù)荷量＋持續(xù)靜點(diǎn)24h轉(zhuǎn)復(fù)率55-95%,應(yīng)用靜脈胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫的研究,Int J Cardiol. 2003 Jun;89(2-3):239-48 應(yīng)用劑量與療效：胺碘酮5 mg/k

19、g,1200 mg/24h ,轉(zhuǎn)復(fù)率不優(yōu)于安慰劑只有較高劑量胺碘酮組 (>1500 mg/d) 轉(zhuǎn)復(fù)率優(yōu)于安慰劑應(yīng)用125 mg/h ，直至最大劑量3000mg/d組24h轉(zhuǎn)復(fù)率最高,應(yīng)用靜脈胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫的研究,Int J Cardiol. 2003 Jun;89(2-3):239-48大多數(shù)轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間6-8 h成功轉(zhuǎn)復(fù)的預(yù)測因素為房顫持續(xù)時(shí)間短、左房不大、大劑量胺碘酮,應(yīng)用靜脈胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫的研究,用于轉(zhuǎn)復(fù)的劑量一般高

20、于用于室率控制的量用于房顫治療時(shí)靜脈用藥時(shí)間大多為24-48h，之后轉(zhuǎn)為口服藥物控制療效、不良反應(yīng)均為劑量依賴性的根據(jù)病情的輕重緩急，權(quán)衡利益與風(fēng)險(xiǎn)決定用藥劑量與方法,不同的應(yīng)用方法帶來的思考,使用方法與劑量的建議,用于藥物轉(zhuǎn)復(fù)的口服劑量：住院患者 1.2-1.8g/d 分次口服，直到總量10g (2片，tidX8d=9.6g 或 3片, tidX6d=10.8g )院外患者 600～800mg/d 分次口服，

21、直到總量10g (1片，tidX17d=10.2g ) 中國： 0.2 tid X7d ＋ 0.2 Bid X 7d ＋ 0.2 QD X 7d,使用方法與劑量的建議,預(yù)防陣發(fā)性房顫發(fā)作、電復(fù)律準(zhǔn)備可用較慢的負(fù)荷方法： 如：0.2 tid X7d ＋ 0.2 Bid X 7d電復(fù)律可在口服1周左右進(jìn)行，維持量一般200mg/d，可減至100mg/d，一周5天。,靜脈注射胺碘酮改為口服的方法,中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心臟

22、起搏與心電生理分會等．胺碘酮抗心律 失常治療應(yīng)用指南．中華心血管病雜志，2004，32：1065—1071．,胺碘酮在圍手術(shù)期的應(yīng)用,大規(guī)模隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)胺碘酮明顯降低術(shù)后快速性房性心律失常由于短期服用毒副反應(yīng)較小，術(shù)后房顫患者在接受β受體阻滯劑治療基礎(chǔ)上保留胺碘酮是合理的若無長期使用的指征，為減少胺碘酮的不良反應(yīng)在術(shù)后6-12周停用胺碘酮,胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用,快速室性心律失常的急性期治療,1.靜脈胺碘酮的適

23、應(yīng)證為控制血流動力學(xué)穩(wěn)定的:單形性室速不伴QT間期延長的多形性室速未能明確診斷的寬QRS波心動過速在嚴(yán)重心功能受損的患者，胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥2.持續(xù)性室速持續(xù)時(shí)間過長或有血液動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)進(jìn)行電復(fù)律.胺碘酮可預(yù)防復(fù)發(fā),劑量與用法,胺碘酮在快速室性心律失常的急性期應(yīng)用 負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持 復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o反應(yīng)，可以追加負(fù)荷量靜脈胺碘酮的使用最好不要超過3～4天靜脈負(fù)荷：150 mg，用5%葡萄糖稀釋（禁

24、用生理鹽水），10 分鐘注入。10-15分鐘后可重復(fù)150mg靜脈維持：1 mg/min，維持6小時(shí)；隨后以0.5 mg/min 維持18小時(shí) 第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg 最高不超過2000-2200mg,心肌梗死合并室性心律失常的治療,心肌梗死合并室性心律失常的治療,,,,,有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速,發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速，很可能是惡性室性心律失常的先兆,應(yīng)該認(rèn)真評價(jià)預(yù)

25、后并積極尋找可能存在的誘因心內(nèi)電生理檢查是評價(jià)預(yù)后的方法之一－誘發(fā)持續(xù)室速： 安裝ICD 無條件安裝者首選胺碘酮治療－未誘發(fā)持續(xù)室速： 治療器質(zhì)性心臟病 β-阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后 室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可用胺碘酮,小規(guī)模非隨機(jī)研究證實(shí)胺碘酮對于其它藥物治療無效的反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室性心律失常有效心肌梗死后患者的電風(fēng)暴，應(yīng)用交感神經(jīng)阻滯劑繼之使用胺碘酮與其它抗心律失常藥物

26、比較明顯降低短期死亡率胺碘酮合用β－受體阻滯劑是治療電風(fēng)暴最有效的方法,,2008胺碘酮指南,胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用“電風(fēng)暴”,胺碘酮在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用,在CPR,3次除顫和腎上腺素后使用胺碘酮,,胺碘酮在高級心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用AHA心肺復(fù)蘇指南,,,由于能夠改善自助循環(huán)的恢復(fù)（ROSC）率和入院存活率，胺碘酮是心臟驟停的一線抗心律失常藥用于CPR，除顫和血管加壓藥物無效的室顫/室速（IIb, LOE B）,胺碘酮在高級心

27、肺復(fù)蘇中的應(yīng)用,臨床研究中劑量、方法,關(guān)于胺碘酮在復(fù)蘇中應(yīng)用方法,胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法,對穩(wěn)定的室速或可能的室速，靜脈抗心律失常藥或電復(fù)律是較好的治療策略若靜脈用抗心律失常藥，可考慮用普魯卡因胺（IIa, LOE B），胺碘酮（IIb, LOE B）或索他洛爾（IIb, LOE B）普魯卡因胺和索他洛爾不應(yīng)用于長QT者若使用其中一種無效，不應(yīng)在沒有專家會診的情況下使用第二種藥,胺碘酮在寬QRS心動過速中的應(yīng)用AHA心

28、肺復(fù)蘇指南,關(guān)于安全性,關(guān)于用藥后QT間期的改變口服用藥后心電圖會出現(xiàn)QT延長，T波切跡，u波明顯，T波振幅下降以至ST改變等現(xiàn)象，這是藥物效應(yīng)的表現(xiàn)雖然胺碘酮延長QT間期，但是使心肌復(fù)極趨于一致。不宜以QT間期的值來決定是否減量或停藥防止低血鉀或與其他延長QT間期的藥物聯(lián)用,胺碘酮的安全性,胺碘酮與QT延長,長期應(yīng)用胺碘酮會明顯延長QT，但卻很少誘發(fā)TdP（<1%）胺碘酮使各層心肌細(xì)胞復(fù)極均一性延長,所以沒有引起折返性心

29、律失常必要的基礎(chǔ)。對于胺碘酮較少誘發(fā)TdP的另一個(gè)解釋是抑制了最終引發(fā)心律失常的生理性晚鈉電流,警惕低鉀及心動過緩,,關(guān)于心動過緩（5%）口服胺碘酮后均會出現(xiàn)一定程度的心動過緩，合用β-阻滯劑后會進(jìn)一步降低一定程度的竇性心動過緩，不合并癥狀，可以觀察，不要隨意調(diào)整藥物劑量注意除外其它心動過緩的因素，如房室阻滯,胺碘酮的安全性,關(guān)于肺毒性（1-17%）通常在長期應(yīng)用中發(fā)生，但也可短達(dá)一周者最早期表現(xiàn)是咳嗽,病情進(jìn)展可出現(xiàn)發(fā)熱和

30、呼吸困難胸部X線片顯示局部或彌漫的浸潤,彌散功能下降停用胺碘酮糖皮質(zhì)激素治療：強(qiáng)的松40-60mg/d，維持月余，逐漸減量.,胺碘酮的安全性,胺碘酮的安全性,關(guān)于甲狀腺功能的改變甲狀腺功能檢測中可見T4，rT3輕度增高，并非副作用，可以繼續(xù)用藥甲低較甲亢多見（6% vs 2%）出現(xiàn)TSH等化驗(yàn)改變，無癥狀可繼續(xù)用藥，加強(qiáng)監(jiān)測有癥狀應(yīng)停藥。若無法停藥，同時(shí)治療甲狀腺疾病慢性長期口服者應(yīng)定期檢查甲功,胺碘酮的安全性,關(guān)于肝臟

31、副作用（15-30%） 胺碘酮為脂溶性，需要溶酶增加其融解 靜脈胺碘酮的肝臟副作用主要系助溶劑所致 慢性口服者肝臟損害少見 除肝臟癥狀外，轉(zhuǎn)氨酶明顯升高(↑2倍) 嚴(yán)重時(shí)可致命 需要立即停藥，給予保肝作用，應(yīng)定期復(fù)查肝功,,皮膚：呈藍(lán)色改變（<10%）,避光；光敏感（25-75%），避光神經(jīng)：共濟(jì)失調(diào),感覺異常,末梢神經(jīng)炎,睡眠障礙,記憶力下降,震顫（3-30%），一般與劑量相關(guān),減量可減輕或消除癥狀眼

32、：光暈（<5%）,特別是晚上,不做特殊處理；視神經(jīng)炎（<1-2%）,停藥；角膜微粒沉著角膜沉著是正常反應(yīng),不做特殊處理生殖：附睪炎,勃起功能障礙（<1%），疼痛可自行緩解。,竇性心動過緩和竇房阻滯病竇綜合癥未安置起搏器者高度傳導(dǎo)障礙未安置起搏器者甲狀腺功能障礙肝硬化或其它肝臟疾病嚴(yán)重的肺部疾病（特別是廣泛肺纖維化）已知碘過敏妊娠及哺乳期婦女與可致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的藥物合用,禁忌癥,,胺碘酮與其他藥物的相

33、互作用1 地高辛 增加藥物濃度（50-100%） 地高辛劑量減半2 華法令 增加藥物濃度和效應(yīng) 2C9 INR突然增高，多發(fā)生在第7周3 奎尼丁、普魯卡因胺、雙異丙比胺 增加藥物濃度、效應(yīng)以及TdP的發(fā)生率 均相應(yīng)減量，加強(qiáng)監(jiān)測4 地爾硫卓、維拉帕米 心動過緩、房室阻滯

34、 3A4 均相應(yīng)減量，加強(qiáng)監(jiān)測5 β-阻斷劑 心動過緩、房室阻滯 206 均相應(yīng)減量，加強(qiáng)監(jiān)測6 辛伐他汀 增加橫紋肌溶解的危險(xiǎn)， 辛伐他汀劑量不超過20mg/d 7 苯妥英鈉 藥物濃度增加,效應(yīng)增強(qiáng)8 氟卡尼 藥物濃度增加,效應(yīng)增強(qiáng)9 奎諾酮類 進(jìn)一步延長 QT 間期, 增加致心律失常作用的危險(xiǎn)10 麻醉藥物 低血壓和心動過緩11 環(huán)孢菌素

35、 藥物濃度增加,效應(yīng)增強(qiáng),隨 訪,目的：采用最佳的有效劑量，最大程度地減少副作用，監(jiān)測和處理毒副作用注意藥物相互作用第一年3個(gè)月一次,此后每6個(gè)月一次,檢查甲狀腺功能、肝功能、胸片.(至少每半年1次) 治療期間避免低鉀,進(jìn) 展,決奈達(dá)?。喊返馔念愃莆锴也缓猓踩愿?，但有效性沒有超過胺碘酮水劑胺碘酮：可減少因助溶劑聚山梨醇酯80帶來的負(fù)性肌力、降低血壓、肝損害的副作用,規(guī)范合理的應(yīng)用仍是臨床主題 威脅

36、生命的心律失常--------有效性 非威脅生命的心律失常------安全性,,1、胺碘酮含苯環(huán)上二碘取代，一般來說碘取代物不穩(wěn)定，容易發(fā)生自發(fā)脫碘降解變質(zhì)。在水溶液中會發(fā)生不同程度的降解。2、為什么應(yīng)該選擇葡萄糖，而不選擇NaCl溶液稀釋呢？ 一是由于5%葡萄糖注射液偏酸的環(huán)境會抑制胺碘酮的降解（苯環(huán)上碘的離去屬于SN1反應(yīng)）； 二是由于NaCl溶液中的CL陰離子將隨著苯環(huán)上碘的離去，而取代到苯環(huán)上去，生成苯環(huán)

37、上氯取代產(chǎn)物。,,150mg-300mg 靜注5%GS 36ml+可達(dá)龍450mg 泵入（10mg/ml）前6h 6ml-9ml/h （1-1.5mg/min） 360-540mg in 6h 后18h 3ml-6ml/h （0.5-1mg/min） 540-1080mg in 18h 5ml/h

38、持續(xù) 50mg/h （0.83mg/min）,Thank you！,胺碘酮與甲狀腺功能,機(jī)理: 胺碘酮200mg/d，有機(jī)碘75mg/d(正常0.2-0.8mg/d) T4 T3反T3 T4 增加 ++

39、 反T3 增加 +++ T3 減低 + TSH 增加 +,,,,,胺碘酮,,口服胺碘酮影響甲狀腺生理，是胺碘酮治療的正常甲功反應(yīng)，3月后多恢復(fù)正常,Singh BN, Nademanee K. Am Heart J. 1983;

40、106(4 Pt 2):857-69,胺碘酮的不良反應(yīng)甲狀腺,甲狀腺功能異常較常見若僅有化驗(yàn)異常，如T4，反T3和TSH輕度升高，T3水平輕度降低而無臨床表現(xiàn)的患者，可加強(qiáng)監(jiān)測而不需要特殊處理甲狀腺功能低下的發(fā)生可能比較隱匿，其癥狀和體征易被誤診為其他原因所致，如心動過緩常歸因于胺碘酮本身或其他藥物,胺碘酮的不良反應(yīng)甲狀腺,在隨訪中監(jiān)測TSH很重要，T3降低，TSH升高>5?IU/ml，應(yīng)考慮為甲狀腺功能低下（甲減）；T

41、3升高，TSH下降<0.1?IU/ml ，應(yīng)考慮為甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）,但不同的化驗(yàn)室采用不同的免疫化學(xué)發(fā)光設(shè)備，會有不同的結(jié)果。甲減用左旋甲狀腺素易于治療,使TSH正?；?。甲亢可加重房顫或出現(xiàn)室性快速性心律失常，故應(yīng)停用胺碘酮。胺碘酮所致甲狀腺功能亢進(jìn)一般是甲狀腺炎，所以糖皮質(zhì)激素可能有效。丙基硫氧嘧啶和他巴唑可以作為間歇治療措施。如果無法停用胺碘酮，可以考慮甲狀腺次全切除術(shù)，以逆轉(zhuǎn)甲狀腺功能亢進(jìn)。,胺碘酮與甲狀腺功能,

42、在最初的3個(gè)月常會出現(xiàn)TSH升高 ， 游離T4、總T4增高，輕度游離T3減少，并不意味著甲功異常。不建議3月內(nèi)檢查甲功3個(gè)月后，達(dá)到新的平衡，TSH重新恢復(fù)正常，可以作為評 甲功的指標(biāo)，但是T4將保持正常高值或升高，T3維持正常低值 在治療早期出現(xiàn)抗甲狀腺抗體是出現(xiàn)甲功異常的危險(xiǎn)因素長期服藥者甲狀腺毒性10％，甲減比甲亢多2－4倍甲亢在貧碘區(qū)域較多(9.6%)，甲減在富碘區(qū)域較多（22%）有癥狀應(yīng)停藥若無法停藥，可在治療甲狀

43、腺疾病的同時(shí)繼續(xù)用藥,甲狀腺功能減退的預(yù)防和處理,Basaria. Am J Med 2005: 706,甲狀腺功能亢進(jìn)的預(yù)防和處理,Amiodarone-induced thyrotoxicosis, AIT1型： 伴有基礎(chǔ)或潛在甲狀腺疾?。℅raves病,彌漫性毒性甲狀腺腫），大量的碘使甲狀腺素合成和釋放增加；2型： 不伴有基礎(chǔ)甲狀腺疾病，由藥物引起的損毀性甲狀腺炎（destructive thyroiditis），濾泡性上皮