腫瘤常用治療方法及市場探討

1、前 言,癌癥是嚴重危害人民健康和生命的常見病.多發(fā)病。全球每年新發(fā)病1200萬，死亡760萬。我國每年發(fā)病人數(shù)已達220，死亡160——180萬，正在超過心.腦血管疾病，成為死亡原因的第一位。,中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學協(xié)作專業(yè)委員會(簡稱CSCO)美國臨床腫瘤學會American Society of Clinical Oncology（ASCO）是全球領先的腫瘤專業(yè)學術組織，宗旨是預防癌癥及改善癌癥服務。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡

2、（National Comprehensive Cancer Network ，NCCN） 每年發(fā)布的各種惡性腫瘤臨床實踐指南，得到了全球臨床醫(yī)師的認可和遵循。NCCN作為美國21家頂尖腫瘤中心組成的非營利性學術組織，其宗旨是為在全球范圍內提高腫瘤服務水平，造福腫瘤患者,腫瘤地域分布,我國常見癌瘤分布,乳腺癌——散發(fā)分布鼻咽——廣東、廣西、湖南、福建、江西食管癌——河南、河北、山西胃癌——西北及沿海各省（甘肅、青海、寧夏、

3、江蘇、浙江等）肝癌——東南沿海（上海、廣西、福建、江蘇、廣東）肺癌——京、滬、津、遼寧、吉林、河北等宮頸癌——山西、內蒙、陜西、湖北、江西等大腸癌——浙江和長江下游,在癌癥的諸多治療手段中，腫瘤內科學的發(fā)展是最迅速.最深入.最令人關注的的一個領域。隨著現(xiàn)代分子生物技術的發(fā)展和一些全新機制抗癌藥物的不斷問世，使原有的化學治療陣容又加入了分子靶向性生物治療和基因治療的手段，使腫瘤內科學的發(fā)展極具挑戰(zhàn)性，其未來光彩奪目！,6,腫瘤學概

4、論,7,基本概念,腫瘤 （tumor） 是機體在各種致瘤因子的作用下，引起細胞遺傳物質改變，導致基因表達失常、細胞異常增生而形成的新生物。,8,腫瘤病因——尚不明確,環(huán)境因素 1.化學因素：烷化劑、多環(huán)芳烴化合物、芳香胺類化合物、氨基偶氮燃料、植物毒素、真菌霉素等。 2.物理因素：電離輻射、紫外線、礦物纖維。 3.生物因素：病毒、寄生蟲與細菌。 4.生活中的致癌因素：飲食結構

5、不合理、食品加工、不良嗜好、藥品。遺傳性因素癌基因和抑癌基因,,9,腫瘤對宿主的影響局部作用：（SCVS），脊髓壓迫，顏面部畸形等激素效應：肢端肥大癥，低血糖休克，陣發(fā)性高血壓等惡病質：食欲不振、極度消瘦、貧血、全身衰竭。腫瘤伴隨綜合征,,10,腫瘤的分類及命名,按生長特性分類：分為良性腫瘤和惡性腫瘤,11,腫瘤的命名,良性腫瘤在其來源組織名稱后加“瘤”字。惡性腫瘤一般亦根據(jù)其組織來源來命名： 1.來源于上皮組織的

6、統(tǒng)稱為癌。 2.從間葉組織發(fā)生的惡性腫瘤統(tǒng)稱為肉瘤 。 3.惡性腫瘤的外形具有一定的特點時，則又結合形態(tài)特點而命名，如形成乳頭狀及囊狀結構的腺癌，則稱為乳頭狀囊腺癌。其他 有少數(shù)惡性腫瘤不按上述原則命名， 如惡性畸胎瘤、尤文(Ewing)瘤、何杰金（Hodgkin）病等。,腫瘤的生長及擴散方式,生長方式：1.膨脹性生長2.浸潤性生長3.外生性生長,擴散方式 1.直接蔓延 2.淋巴道轉移 3.血道轉移

7、 4.種植轉移,13,惡性腫瘤的病理分級,14,惡性腫瘤的病理分期,國際抗癌聯(lián)盟（UICC）訂立的國際TNM臨床臨床分期： T （tumor） ：代表原發(fā)腫瘤。 N（ Lymph Node ）：代表淋巴結轉移。 M（ metastasis） ：代表遠處轉移。分期越高意味著腫瘤進展程度越高。,15,腫瘤的診斷,病史：主訴，性別，年齡，病程長短，發(fā)展快慢，家族癌瘤史體檢：全身檢查，局部檢查實驗室檢查：三大常

8、規(guī)，胃腸液，痰液，生化，標記物特殊檢查： ①影象檢查 ②內窺鏡 ③病理和細胞學檢查,16,腫瘤的治療,手術治療,化學治療,放射治療,生物治療,中醫(yī)藥治療,17,腫瘤治療目的和策略,臨床治療目的： 治愈 提高患者生存質量和生存率治療策略依據(jù)： 1.腫瘤特性: 原發(fā)部位 .進展程度 2.患者情況：年齡

9、 一般健康狀況 伴發(fā)疾病 3.醫(yī)生的治療習慣,五年生存率,醫(yī)學界為了統(tǒng)計癌癥病人的存活率，比較各種治療方法的優(yōu)缺點，采用大部分患者預后比較明確的情況作為統(tǒng)計指標，這就是醫(yī)生常說的五年生存率。 五年生存率系指某種腫瘤經(jīng)過各種綜合治病后，生存五年以上的比例。用五年生存率表達有其一定的科學性。某種腫瘤經(jīng)過治療后，有一部分可能出現(xiàn)轉移和復發(fā)，其中的

10、一部分人可能因腫瘤進入晚期而去世。轉移和復發(fā)大多發(fā)生在根治術后三年之內，約占８０％，少部分發(fā)生在根治后五年之內，約占１０％。所以，各種腫瘤根治術后五年內不復發(fā)，再次復發(fā)的機會就很少了，故常用五年生存率表示各種癌癥的療效。術后五年之內，一定要鞏固治療，定期檢查，防止復發(fā)，即使有轉移和復發(fā)也能及早治療。另外，也有用三年生存率和十年生存率表示療效的。,19,手術、放療、化療效果比較,無論選擇何種治療方案，都應當把握既最大限度切除或一致消滅腫瘤

11、，又最大限度保護機體免疫功能，不能顧此失彼。,,,應用手術切除腫瘤是治療實體瘤的一種有效的方法。 原則： 1.明確診斷（病理.臨床診斷和分期）2.明確腫瘤外科作用，制定合理方案3.全面考慮，選擇合理的術式4.防止醫(yī)源性播散,腫瘤外科的生物學概念,手術用于腫瘤發(fā)展過程中的一些階段。在癌前期及時病變切除術，可防止腫瘤的發(fā)生。處理不及時，大多數(shù)將變成浸潤性癌絕大部分惡性腫瘤，在臨床確診時已是侵襲期和播散期。,腫瘤外科種類,原發(fā)性

12、腫瘤切除與根治術淋巴結清掃與根治性手術保全器官功能與根治性手術姑息性手術其他,單用手術可能治愈的早期癌癥,癌癥部位 5年無瘤生存率（%） 膀胱 81 乳腺（女性） 82 宮頸 94 結腸 81

13、 腎 61 喉 76 肺（非小細胞） 37～70 口腔 67～76 卵巢 72 前列腺 80 睪丸

14、 65 子宮 74,手術治療有以下幾種結果：,治療后獲得長期生存，即臨床治愈（5年）腫瘤未切除，繼續(xù)發(fā)展，人的免疫功能下降而死亡腫瘤切除，有一個明顯的緩解期.無復發(fā)但機體防御功能不能持久，因而臨床治愈的病人，不一定永久性治愈,,哪些情況下腫瘤不適合手術治療？,1.非實體瘤或全身性腫瘤的患者，如患白血病、惡性淋巴瘤、等。2.晚期腫瘤病人有惡病質、嚴重貧血、脫水

15、及營養(yǎng)代謝嚴 重紊亂，且無法在短期內糾正或改善者。3.腫瘤病人因合并有嚴重的心、肝、腎、肺等疾病，或有高熱、嚴重傳染病等而不能耐受手術治療者。4.腫瘤發(fā)生全身廣泛轉移，手術治療已失去價值。,,哪些情況下腫瘤不適合手術治療？,5.腫瘤發(fā)生部位手術切除比較困難者，如鼻咽癌、食管上段癌、舌根癌等。6.很早就容易發(fā)生轉移的腫瘤，如肺部未分化小細胞癌，多不主張手術治療7.腫瘤向四周浸潤性生長、邊界不清，手術無法切除干凈者，如扁桃體癌、胰腺

16、。    對于不能實行手術治療的患者，可以采取一些輔助性的治療手段，例如放療.化療和生物免疫治療，既可用于抑制腫瘤擴散，也可用于使患者獲得暫時緩解甚至長期存活。,,定義：放射腫瘤學（放 療）是通過電離輻射作用，對良惡性腫瘤和其他一些疾病進行治療的臨床專業(yè)學科目的：將準確的放射劑量投照到腫瘤容積內，使周圍健康組織的損傷盡可能最小，以合理地代價獲得腫瘤的根治，提高病人的生活質量。,放射治療的

17、概述,腫瘤放射治療（簡稱放療） 就是用放射線如放射性同 位素產生的αβγ射線和 各類X射線治療機或加速器產生的射線.電子線.質子束及其他粒子束等治療惡性腫瘤的一種方法。放療僅有幾十年的歷史，但發(fā)展較快治療效果明顯目前已成為癌癥治療中重要的手段之一，我國約有70%以上的癌癥需用放療，美國統(tǒng)計也有50%以上，放療幾乎可用于所有的癌癥治療，對于病人而言放療是唯一必須用的治療方法。,放療種類：,放射治療主要有兩種形式：體外和

18、體內。某些病人接受兩種形式的放射治療?！　。?）體外放射：體外放射就是儀器位于人體外，直接把高能量射線照在腫瘤部位。大多數(shù)病人在醫(yī)院接受的都是體外放射?！　。?）體內放射：體內放射是將放射源密封植入腫瘤里或靠近腫瘤。有時，當手術切除腫瘤后，把放射源放在切口處，用來殺死殘存的癌細胞。另外一種體內放療是將未密封的放射源通過口服或靜脈注入人體內進行治療。,放射治療原則,1.腫瘤靶區(qū)劑量要足夠2.腫瘤靶區(qū)劑量分布要均勻3.周圍正常組

19、織劑量盡可能少4.保護重要敏感器官,適應范圍,宜選用放療的腫瘤1.表淺的.腔道的對射線中度敏感的腫瘤如鼻咽癌　口腔癌　外耳癌　宮頸癌等，可手術治療，但放療對功能損傷小為其優(yōu)點2.深部手術困難的惡性腫瘤　如頸段食管癌　中耳癌3.放療價值有限，僅能緩解癥狀的腫瘤　如惡性唾液腺腫瘤　尿道癌　腦轉移瘤等。4.放療價值不大的腫瘤　如成骨肉瘤　黑色素瘤　胃腸道高分化癌等,,,放療治療禁忌癥,１．病人一般情況差，明顯衰竭或惡病質２．血象

20、過低，ＷＢＣ﹤３．０×109／Ｌ,ＰＬＴ﹤５０×109／Ｌ，ＨＧＢ﹤９０Ｇ者３．合并各種轉染病，如活動性肝炎　　活動性肺結核者４．重要器官功能嚴重不全者５．放射中度敏感的腫瘤已有廣泛遠處轉移或經(jīng)足量放療后近期內復發(fā)者６．已有嚴重放射損傷部位的復發(fā),放療的副作用,１．疲勞：放療期間，人體耗費大量能量來進行自我康復。疾病帶來的壓力，每天往返治療以及放射對正常細胞的影響都會導致疲勞。大多數(shù)人在放療進行幾個星

21、期后都會感到疲倦，而且隨著放療的持續(xù)進行會更疲勞。２．皮膚：治療部位的皮膚敏感，發(fā)紅起皺，幾周后皮膚干燥。３．脫發(fā)：放療會在治療部位引起脫發(fā)（禿頭癥）４．血液：放療幾乎不會降低白血球或血小板數(shù)。如果病人的血液檢查顯示放療降低了白血球或血小板數(shù)量，治療會暫緩一周，以便增加病人的血細胞數(shù)量。５．飲食：包括飲食和消化問題，治療過程中你可能完全沒有食欲。６．情緒：沮喪．害怕．生氣．失敗．孤獨．無助。,35,,定義：化療 （化學治療）

22、，即用化學合成藥物治療疾病的方法?；熓悄壳爸委熌[瘤及某些 自身免疫性疾病的主要手段之一，但在治療中，患者普遍有明顯的惡心嘔吐等副作用，給患者帶來不適感。 目的： 1、能夠治愈某些惡性腫瘤。如急慢性惡性淋巴細胞白血病、絨毛膜上皮癌、霍奇金病、睪丸癌等。  2、能夠輔助手術或放射治療。  3、能夠減少腫瘤數(shù)量，在一定時期內控制腫瘤的發(fā)展。  4、緩解癥狀，減輕疼痛,化療是近年來在腫瘤治療中進步最快的

23、治療方法。但是化療藥物?！笆欠遣磺濉?“敵我不分”，在殺傷腫瘤細胞的同時也殺傷了人體正常細胞。大量臨床實踐證明，對中晚期病人進行大劑量放.化療，或對產生耐藥的患者再次進行化療只能導致虛弱的生命更加垂危，加速了患者死亡。臨床常常可以見到，患者死因不是因為癌癥本身造成，而是由于不科學.不恰當?shù)臍灾委熕隆＠纾?肺癌胸水化療后導致呼吸衰竭而死亡；胃癌腸癌化療后惡心.嘔吐，加重衰竭死亡；白血球下降，患者感染而死亡等。對晚期癌癥的治療跟重要

24、的是減輕痛苦，提高生活質量，控制病情，“穩(wěn)中求進”，以便獲得長期帶瘤生存。,特性,37,化療的適應癥血液系統(tǒng)腫瘤的內科治療化療敏感腫瘤的根治性治療晚期腫瘤的姑息性治療復發(fā)腫瘤的解救治療結合手術/放療,38,化療的禁忌證 1.明顯衰竭或惡病質。 2.骨髓儲備功能低下，治療前白細胞＜3.5×109/L、血小板＜80×109/L者。 3.心血管、肝、腎功能損害者，禁用大劑量

25、MTX、DDP，肝功能明顯障礙者禁用MTX和ADM。如臨床上必須使用，則根據(jù)劑量調整原則作相應減量。器質性心肌病者禁用ADM，肺功能明顯減退者禁用BLM。 4.嚴重感染，高熱，嚴重水、電解質及酸堿平衡失調者。 5.胃腸道梗阻者。,39,化療周期,從注射化療藥物的第1天算起，至21天或28天，即3 ～4w稱之為一個周期。根據(jù)腫瘤不同，用藥療程一般為3 ～ 6個。在一個周期中不是每天都用化療藥，通常是前1～2w用

26、藥，后1～2w休息；但有的化療藥物抑制骨髓的時間較遲，恢復較慢，所以個別方案需6w算一個周期。,40,化療方式,細胞毒性藥物經(jīng)常聯(lián)合應用（二聯(lián)、三聯(lián)或四聯(lián)）劑量強度：根據(jù)體表面積(mg/m2) 給藥方式 持續(xù) 間隙 1.系統(tǒng)給藥：有口服/皮下注射/肌肉注射/靜脈注射等方式。 2.局部給藥：有脊髓注射/胸膜腔注射/腹腔內注射/經(jīng)動脈的器官內注射/膀胱內灌洗等方式。,化療的形式,根治性化療

27、輔助性化療新輔助化療姑息性化療研究性化療,根治性化療,適用于化療可能治愈的腫瘤（淋巴瘤，絨癌，睪丸癌，小細胞肺癌）選用公認的標準化療方案足療程，足劑量不要隨意延長化療間隔,輔助性化療,術后或放療后用于消滅臨床微小轉移灶，是根治性治療的一部分術后盡早開始化療應用標準方案乳腺癌，結腸癌，兒童實體瘤等。,新輔助化療,手術或放療前的化療增加手術切除率，減少手術損傷，消除亞臨床轉移灶，了解腫瘤對化療的反應應用標準方案用于

28、部分頭頸癌，非小細胞肺癌，骨肉瘤,姑息性化療,晚期癌癥病人減輕癥狀，延長生存，提高生存質量非根治性治療，注意權衡化療利弊,研究性化療,探索性新藥或新化療方案的臨床試驗個體個性化治療,47,實體腫瘤客觀療效評定標準,完全緩解(CR) 腫瘤完全消失，至少4w。部分緩解(PR) 腫瘤體積縮小≥50%，至少4w。病情穩(wěn)定(SD) 腫瘤體積縮小25%~50%，且無新發(fā)病灶。病情進展(PD) 腫瘤體積增加≥25%或出現(xiàn)新發(fā)病灶。緩解率

29、(RR=CR+PR)：腫瘤體積至少縮小50%的病例數(shù)在總體病例數(shù)中的百分比。疾病進展時間（TTP）：CR和PR患者從緩解至病情進展的時間。,48,吸收absorb：藥物從給藥部位到體循環(huán)的過程。分布distributing：吸收的藥物從血液向組織器官轉運的過程。代謝metabolize：藥物在體內發(fā)生的化學變化。排泄excrete：藥物以原形或代謝物的形式通過不同途徑排出體外的過程。,藥物代謝動力學闡明藥物對機體作用和作用機理

30、。,49,化療藥物的分類,1.細胞動力學分法（藥物對細胞增殖動力學影響的不同） 細胞周期非特異性藥物（CCNSA） 細胞周期特異性藥物（CCSA）2.傳統(tǒng)分類法（根據(jù)藥物的來源和化學機構） 烷化劑：氮芥類、亞硝脲類、氮丙啶類 抗代謝藥：抗葉酸、抗嘧啶、抗嘌呤藥物 植物類：長春堿類、紫杉類等 抗生素：多柔比星、柔紅霉素、放線菌素D、博來霉素 激

31、素類：抗雌激素、孕激素、芳香化酶抑制劑 鉑類配合物：順鉑、卡鉑、奈達鉑、奧沙利鉑、洛鉑 生物反應調節(jié)劑及細胞因子：靶向治療類。,50,51,腫瘤細胞動力學(細胞周期),增殖細胞群 DNA合成前期----DNA合成期----DNA合成后期----有絲分裂 （G1期） （S期） （G2期） （M期）非增殖細胞群 靜止期（ G0）細胞——有增殖能力

32、 可進入增殖周期成為腫瘤復發(fā)的根源對化療藥物敏感性低.,,抗腫瘤藥物——烷化劑,引起單股或雙股DNA斷裂，影響DNA的轉錄和修復，導致細胞死亡，基因突變或致癌。對增殖和非增殖細胞都有很強的毒性引起深而長的造血系統(tǒng)毒性是其特點。還可引起不育癥，致癌。,抗腫瘤藥物——烷化劑,氮芥類：環(huán)磷酰胺，異環(huán)磷酰胺亞硝脲類:1.CCNU(洛莫司汀) 2.BCNU(氯化亞硝脲 ) 3.ME-CCN

33、U(司莫司汀 )烷基磺酸鈉：馬利蘭三嗪類：氮烯咪胺乙烯亞胺類：塞替派,抗腫瘤藥物——鉑類,鉑類：順鉑，卡鉑，奈達鉑，奧沙利鉑、洛鉑，依鉑 干擾DNA的修復和轉錄。屬于細胞周期非特異性藥物。副作用：以順鉑（DDP）為代表，劑量限制性毒性為腎臟損傷，主要是腎小管損傷。大劑量使用時需要高滲鹽水和利尿措施。還有耳毒性和周圍神經(jīng)毒性，嘔吐較重，有骨髓抑制。,抗腫瘤藥物——抗代謝類,主要干擾核酸的合成，對非增殖細胞作用很小，S期（S是

34、synthesis（合成）的意思，那個時期主要是進行DNA的復制，也就是合成新的DNA，所以叫S期。 ）細胞作用最大。對干細胞無作用，骨髓抑制短而輕，致癌作用輕。,抗腫瘤藥物——抗代謝類,葉酸拮抗劑：甲氨蝶呤嘧啶類：5-氟尿嘧啶，呋喃氟尿嘧啶胞苷類：阿糖胞苷，鍵擇（注射用鹽酸吉西他濱 ）嘌呤類：6-疏基嘌呤，6-硫鳥嘌呤,抗腫瘤藥物——抗腫瘤抗生素,蒽環(huán)類：柔紅霉素，阿霉素，表阿霉素，吡喃阿霉素，阿克拉霉素，去甲氧柔紅霉素其他

35、：博來霉素，絲裂霉素,抗腫瘤藥物——抗腫瘤抗生素,蒽環(huán)類嵌入DNA堿基中，DNA單鏈或雙鏈，產生自由基。對細胞周期都有作用，最強是S期和G2期(DNA合成后期)，又叫做“有絲分裂準備期”。蒽環(huán)類的劑量限制性毒性是心臟毒性。博來霉素可以引起肺纖維化。絲裂霉素引起嚴重的骨髓抑制。,抗腫瘤藥物——植物堿類,長春花堿類：微管蛋白聚合抑制劑，使細胞分裂停止在S期和G2期。常見毒性為神經(jīng)毒性和骨髓毒性。包括長春花堿，長春瑞濱。鬼臼類：通過干

36、擾拓補異構酶Ⅱ ，使DNA斷裂，有絲分裂停止在中期。主要毒性是骨髓抑制。包括：依托泊苷,抗腫瘤藥物——植物堿類,紫杉類：阻止微管蛋白解聚，干擾有絲分裂。常見神經(jīng)毒性，易引起過敏。包括紫杉醇，紫杉特爾。喜樹堿類：拓撲異構酶Ⅰ 抑制劑，能抑制DNA合成和復制，對增殖和非增殖細胞都有作用。包括CPT-11（依立替康 ）,抗腫瘤藥物——激素類,雌激素受體拮抗劑：TAM（三苯氧胺又名他莫西酚 ）法樂通（枸櫞酸托瑞米芬 ）芳香化酶抑制劑：蘭特隆

37、（福美坦 ），瑞德寧，來曲唑促性腺激素釋放激素同類物：戈舍瑞林，亮丙瑞林孕激素類：甲羥孕酮，甲地孕酮雄激素類：雄激素,非小細胞肺癌,非小細胞肺癌 與“非小細胞癌”同義。非小細胞型肺癌，包括鱗癌、腺癌、大細胞癌，與小細胞癌相比其癌細胞生長分裂較慢，擴散轉移相對較晚。非小細胞肺癌約占肺癌總敉的80-85%。非小細胞肺癌的治療要根據(jù)肺癌的臨床分期來進行。對Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期主要以手術切除為主，淋巴轉移顯著者，于手術前可輔以化療或放療。,常

38、用經(jīng)典化療方案,1.晚期非小的一線化療方案是含鉑的兩藥方案：NP：長春瑞濱+順鉑PP：培美曲塞+順鉑GP：吉西他濱+順鉑TP：多西他賽+順鉑PC：紫杉醇+卡鉑,小細胞肺癌,小細胞肺癌（SCLC）是肺癌的一個未分化癌分型，在肺癌中所占的比例約20~25%，確診后的生存期亦短。如不治療，小細胞肺癌患者自診斷起的中位生存期不足三個月，二年生存率小于1%。發(fā)病年齡較輕，多見于男性，多數(shù)病人有吸煙史。較早出現(xiàn)淋巴道轉移和侵入血管經(jīng)血道廣

39、泛轉移到身體遠處器官組織，因此在各類肺癌中，小細胞癌的預后最差。小細胞癌對放射治療及化療敏感度高。 治療上一般不主張手術,以全身化療及放療為主?；颊哂邪l(fā)熱、咳嗽、痰血、胸悶氣喘等都是肺癌常見的癥狀，出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心嘔吐等癥狀，要警惕腦轉移可能 .,常用經(jīng)典化療方案,2.小細胞肺癌的一線化療方案PE：順鉑+VP-16CE:卡鉑+VP-16PI：順鉑+依立替康CAV：環(huán)磷酰胺+阿霉素+長春新堿注：VP-16別名：足葉乙甙、

40、依托泊苷、鬼臼乙叉甙,常用經(jīng)典化療方案,3.乳腺癌 AC：阿霉素+環(huán)磷酰胺TAC：紫杉醇+阿霉素+環(huán)磷酰胺FAC：環(huán)磷酰胺+阿霉素+氟尿嘧啶CAP：環(huán)磷酰胺+阿霉素+順鉑CEP：環(huán)磷酰胺+表阿霉素+順鉑NP：長春瑞賓（諾維本）+順鉑TP：紫杉醇+順鉑DP：多西紫杉醇+順鉑GP：吉西他濱（健擇）+順鉑,常用經(jīng)典化療方案,4.食管癌PF：順鉑+5-FUTP：紫杉醇+順鉑TPF：紫杉醇+順鉑+5-FUCP：依立替康+

41、順鉑GP：吉西他濱+順鉑TC：多西紫杉醇+依立替康,細胞動力學分法,細胞周期非特異性藥物（CCNSA） 細胞周期特異性藥物（CCSA）,現(xiàn)代化療：分子靶向治療,腫瘤內科學50年來在藥物研制中的發(fā)展都是集中在細胞毒性攻擊性的藥物。雖然蒽環(huán)類（阿霉素.表阿霉素）.鉑類（順鉑.卡鉑）之后又偶遇很多強有力的化療藥物如泰素（紫杉醇）.泰索帝（多西紫杉醇）健擇（鹽酸吉西他濱 ）開普拓（鹽酸伊立替康 ）等問世

42、并在各個不同的癌腫發(fā)揮重要作用，但其性質仍然屬于不能分辨腫瘤細胞和正常細胞的藥物，臨床應用受到諸多因素的限制。,現(xiàn)代化療——分子靶向治療,科學家們在不斷探索癌癥的分子生物學發(fā)病機理時，就意識到如果能針對癌癥的特異性分子變化給予有力打擊將會大大改善治療效果，最近幾年，新型分子靶向藥物在臨床實踐中取得了顯著的療效，表明了分子靶向治療理論的正確性與可行性。,分子靶向治療的種類,1.小分子表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑

43、 ，如易瑞沙（吉非替尼）阿斯利康 ；特羅凱（埃羅替尼）羅氏2.抗EGFR的單抗，如愛必妥（西妥昔單抗）德國默克 3.抗HER-2的單抗，如赫賽汀（曲妥珠單抗 ）羅氏4.Bcr-Abl酪氨酸激酶抑制劑，如格列衛(wèi) （伊馬替尼）諾華 5.血管內皮生長因子受體抑制劑，如阿瓦斯汀（貝伐珠單抗）羅氏 6.抗CD20的單抗，如美羅華（利妥昔單抗）羅氏,分子靶向治療的種類,7.IGFR-1激酶抑制劑，如NVP-AEW5418.mTOR激酶抑

44、制劑，如CCI－779； 9.泛素－蛋白酶體抑制劑，如硼替佐米（Bortezomib，萬珂）； 10.其他，如Aurora激酶抑制劑，組蛋白去乙酰化酶（HDACs）抑制劑等。,腫瘤的靶向治療已取得了長足的進步，使過去很多不能治療的疾病得到了有效的控制。但是，我們仍然有很多東西不甚了解。 如對于同一種藥在治療同一種病，如Gefinitib（易瑞沙） 在非小細胞肺癌的ISEL研究中，對東方人和西方人的療效就完全不同。對于女性和男性、吸

45、煙與非吸煙者，腺癌和非腺癌的療效也有所不同 。,總結抗腫瘤藥物的常見毒性,1.局部毒性： 局部組織壞死：阿霉素，長春花堿，足葉乙甙 血栓性靜脈炎：長春瑞濱，絲裂霉素2.胃腸道反應： 惡心嘔吐：順鉑，環(huán)磷酰胺，阿霉素 腹瀉：阿糖胞苷，開普拓，氨甲喋呤 便秘：長春花堿，長春瑞濱，長春新堿3.骨髓抑制： 白細胞，血小板減少。紫杉醇，長春瑞濱，長春地辛,總結抗腫瘤藥物的常見毒性,4.過敏反應：高

46、熱，寒顫，蕁麻疹。紫杉醇，泰索帝，足葉乙甙，鬼臼噻吩甙5.心臟毒性：引起心肌病，心肌缺血，心肌梗死及嚴重的心律失常。阿霉素，表阿霉素，柔紅霉素，米托蒽醌6.肺毒性：表現(xiàn)為間質性肺炎，肺纖維化。博來霉素，平陽霉素，亞硝脲類（大劑量）7.肝毒性：表現(xiàn)為肝細胞壞死，肝纖維化，肝脂肪變性等。氨甲喋呤，紫杉醇，環(huán)磷酰胺，絲裂霉素,總結抗腫瘤藥物的常見毒性,8.泌尿系統(tǒng)毒性：腎毒性：順鉑，卡鉑，環(huán)磷酰胺，絲裂霉素出血性膀胱炎：環(huán)磷酰胺，異

47、環(huán)磷酰胺9.神經(jīng)毒性：周圍神經(jīng)：表現(xiàn)為肢體遠端麻木，呈對稱性，還有肌無力。長春新堿，長春地辛，足葉乙甙中樞神經(jīng)毒性：小腦共濟失調，腦白質病，意識模糊，性格改變。異環(huán)磷酰胺，5-氟尿嘧啶，氨甲喋呤10.脫發(fā)：阿霉素，柔紅霉素，卡鉑，紫杉醇,77,抗癌藥血液毒副反應分度標準 ( WHO標準 ),三大治療手段的貢獻,WHO于1998年公布有45%的惡性腫瘤可以治愈其中外科占22%放療占18%化療占5%,1.生物治療為腫瘤治療的

48、第四代模式，包括細胞因子，免疫治療，單克隆抗體，腫瘤疫苗，基因治療等。2. 是應用生物應答、反應調節(jié)劑增強機體固有的抗癌機制，達到治療癌腫目的，是從免疫治療的基礎上發(fā)展起來的，但總有效率不高。,抗腫瘤的機制,增強宿主的防御機制效應，降低荷瘤（帶瘤）宿主的免疫機制，以提高對癌腫的免疫應答能力 投予天然的或基因重組的生物活性物質，以增強宿主的防御機制 修飾腫瘤細胞誘導強烈的宿主反應 促進腫瘤細胞的分化、成熟，使之正?；?；減輕放、化療

49、毒副作用，增強宿主的耐受力,生物治療的分類,1.細胞因子 2.免疫活性細胞 3.單克隆抗體及其交聯(lián)物 4.腫瘤疫苗 5.誘導分化治療 6.基因治療,生物治療,優(yōu)點：1.全身性治療方法 2.概念很廣，毒副作用小缺點：1.對于免疫耐受的腫瘤無效 2.難以取得明顯療效適應癥：1.免疫密切相關的腫瘤 2.某些全身播散性腫瘤,腫瘤生物治療失敗原因,1.腫瘤負荷大2.腫瘤抗原性弱，缺乏人特異性

50、Ag3.機體免疫缺陷（先天性與獲得性HIV） 4.毒副作用,*現(xiàn)代藥理研究表明中草藥可通過調節(jié)機體免疫功能，誘導腫瘤細胞凋亡、抑制腫瘤細胞的活性和直接殺滅腫瘤細胞等途徑來達到抗腫瘤的目的。,常用抗腫瘤中草藥藥用機理,1.益氣養(yǎng)陰藥具有抗癌作用的中藥補益藥類中草藥，如靈芝，冬蟲夏草，黃芪，黨參，枸杞，熟地，山萸肉，鹿茸，巴戟天，仙茅等。靈芝：含有抗癌效能的多糖體和豐富的金屬鍺元素，能加速新陳代謝，延緩細胞衰老，能通過誘導人體

51、產生干擾素而發(fā)揮抗癌作用。蟲草：蟲草的抗腫瘤成分集中于多糖類和畄醇類，蟲草多糖可通過激活T細胞直接或間接釋放細胞毒因子，殺傷腫瘤細胞，抑制腫瘤生長。可增強機體對放化療的耐受性。,黃芪：從黃芪中提取的黃芪多糖，體內試驗有抗癌作用，其抗腫瘤作用與增強機體免疫功能有關?？筛纳茩C體因腫瘤而導致的免疫功能低下，促進免疫細胞活化釋放內源因子防止過氧化作用從而造成對腫瘤細胞的殺傷和抑制作用，可以提高血漿中環(huán)磷酸鳥苷保持穩(wěn)定，從而防止變異細胞的無節(jié)制

52、增殖，起到預防腫瘤擴散、轉移的作用。,常用抗腫瘤中草藥藥用機理,2.清熱解毒藥具有較強的抗癌活性，它能控制和消除腫瘤及其周圍的炎癥和水腫，在某階段起到一定程度的控制腫瘤發(fā)展的作用。常用的藥物有：白花蛇舌草、蒲公英、敗醬草、土茯苓、連翹、金銀花、黃連、黃柏等。,常用抗腫瘤中草藥藥用機理,3.理氣活血藥腫瘤的發(fā)病原因與氣滯血瘀相關。氣機不暢，致津，液，血運行代謝障礙積而成快以生腫瘤；活血化瘀藥主要改善微循環(huán)，促進炎癥吸收，促進增生或變

53、性的結締組織復原。腫瘤防治中較少單獨使用，但在改善癥狀，并發(fā)癥及病程的某些發(fā)展階段，使用理氣活血法常能收到好的效果。理氣藥如：柴胡、木香、陳皮、砂仁、枳實活血化瘀：三七、丹參、紅花、乳香、水蛭,常用抗腫瘤中草藥藥用機理,4.化痰祛濕藥腫瘤成因除了氣滯血瘀外還有痰凝和濕聚，表現(xiàn)為氣機阻滯、痰濕凝聚、血行瘀滯。常用藥物有：瓜蔞、半夏、佩蘭、茯苓、車前子、金錢草、等.,常用抗腫瘤中草藥藥用機理,5.軟堅散結藥一般而言，此類藥雖少單獨

54、用于治療腫瘤，但在治療中，常在扶正培本和攻逐邪氣時兼顧實用，可增強治療腫瘤效果。常用藥物有：鱉甲、浙貝母、海藻、地龍、等。,中醫(yī)藥治療,優(yōu)點： 1.從整體和功能角度的全身性治療方法 2.個體化的辨證治療模式 3.晚期腫瘤的治療有優(yōu)勢缺點： 1.靶向性差 2.近期療效不明顯適應癥： 1.癌前病變的阻斷性治療 2.個氣腫瘤的輔助治療

55、 3.各期腫瘤的主要治療方法之一,不足和展望,目前中醫(yī)藥主要用于減輕病人放.化療的毒副作用，放化療的增敏，預防腫瘤復發(fā)或轉移，改善病人的生活質量。中醫(yī)藥治療也是一種全身性治療方法，目前還處于輔助地位，進一步發(fā)掘會在腫瘤治療中發(fā)揮更大的作用。,其他治療方法,介入治療是在影像導向下，將特制導觀察入腫瘤病變區(qū)，化療藥物通過導管進入腫瘤組織，其特點就是微創(chuàng)性，定位準確，操作簡單，可重復操作，療效高，并發(fā)癥少等優(yōu)點。內分泌治療應用

56、類固醇類激素和甲狀腺激素來治療激素依賴性腫瘤。,其他治療方法,消融治療是指在影像設備的引導下，經(jīng)皮穿刺腫瘤組織，利用物理或化學的方法，直接使腫瘤壞死，已達到原位滅活癌組織的目的。包括射頻消融，超聲聚焦刀，微波凝固，冷凍消融，激光和化學消融療法等。熱療是將組織加熱至能夠殺死癌細胞的溫度，已達到治療腫瘤,腫瘤的多學科綜合治療,根據(jù)病人的身心狀況，腫瘤的具體部位，病理類型，臨床分期和發(fā)展趨勢，有計劃地，合理地應用現(xiàn)有的多學科各種有效治療

57、手段，以最適當?shù)慕?jīng)濟費用取得最好的治療效果，同時最大限度地改善病人的生活質量。,七成癌癥患者遭遇不規(guī)范診療,目前，腫瘤治療存在相當大的隨意性和不規(guī)范業(yè)界估計由于錯誤治療大約使15%的癌癥病人加速死亡。資料統(tǒng)計（遼寧省抗癌協(xié)會第四屆會員代表大會上最新抽查省內6個市的18所醫(yī)院統(tǒng)計表明， ）：三級醫(yī)院癌癥不規(guī)范診治率為53.21%，二級醫(yī)院為66.49%，一級醫(yī)院高達96.69%,腫瘤治療的規(guī)范化,2005年衛(wèi)生部，中華醫(yī)學會及中國抗癌

58、學會三方聯(lián)手正在組織專家為九大常見癌癥病種制定規(guī)范化的治療方案。實行規(guī)范化治療后，病人無需增加經(jīng)濟負擔，但生存率可以提高15%。,NCCN指南（中國版）,中國版NCCN指南的基礎上，將不適合國情的內容修改，增加國外沒有的具有特色的內容。2009年的NCCN指南中國版覆蓋：淋巴瘤，胃癌，非小細胞肺癌，乳腺癌，腸癌，宮頸癌和卵巢癌。,NCCN指南(中國版),儲大同，教授，主任醫(yī)師，中國醫(yī)學科學院協(xié)和醫(yī)科大學腫瘤內科學專業(yè)首席科學家。中國

59、抗癌協(xié)會臨床腫瘤協(xié)作中心主任委員。參與創(chuàng)建了中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學協(xié)作委員會（CSCO）；他推動CSCO與美國臨床腫瘤學會和歐洲臨床腫瘤學會等著名國際組織建立互認互訪關系。,徐兵河:現(xiàn)為中國醫(yī)學科學院、中國協(xié)和醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院內科副主任及乳腺病診治中心副主任，國家新藥臨床研究基地臨床藥理室負責人，兼國家食品和藥品監(jiān)督管理局新藥審評專家，中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學協(xié)作專業(yè)委員會常委和乳腺癌專業(yè)委員會常委 、中國醫(yī)學科學院學術委員會委員.,秦

60、叔逵，中國人民解放軍第八一醫(yī)院副院長，全軍腫瘤中心主任，國家藥物臨床試驗機構主任。 亞洲臨床腫瘤學會（ACOS）理事，中國臨床腫瘤學會（CSCO）秘書長.,**以上信息基本上收集的是大型三期臨床研究的內容和結果，并以循證醫(yī)學為主的標準來介紹各類癌癥國際公認的標準治療方案。然而，近六年來變化太快，進展太快有些領域的資料有所取舍，如肺癌和結腸癌。有些領域，如食管癌、肝癌和鼻咽癌等，由于歐美發(fā)病極少，幾乎沒有三期隨機對照研究資料可供參考。這就