腎動(dòng)脈狹窄ras的治療進(jìn)展

1、腎動(dòng)脈狹窄（RAS）的治療進(jìn)展Advance in Renal Artery Stenosis,北京醫(yī)院心內(nèi)科 于雪2004年3月,腎動(dòng)脈狹窄的病因?qū)W,動(dòng)脈粥樣硬化性病變（65～70％）纖維肌性發(fā)育異常大動(dòng)脈炎（Takayasu’s disease)腎動(dòng)脈血栓主動(dòng)脈瘤結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎神經(jīng)纖維瘤創(chuàng)傷,RAS的臨床診斷線索,30歲以前或55歲以后發(fā)病的高血壓起病6個(gè)月內(nèi),進(jìn)展迅速的高血壓對(duì)三種以上全量降壓藥仍不能控制的

2、高血壓原先控制良好的高血壓而現(xiàn)行治療效果不滿意III～I(xiàn)V級(jí)高血壓眼底病變腹部或腰部血管雜音伴發(fā)其它血管疾病應(yīng)用ACEI后腎功能惡化反復(fù)發(fā)作的肺水腫老年人不明原因的氮質(zhì)血癥,RAS的無創(chuàng)檢查,多普勒超聲核素檢查常規(guī)腎圖（準(zhǔn)確性差）服用開博通后腎圖敏感性92％，特異性78％雙腎動(dòng)脈狹窄，腎功能下降者準(zhǔn)確性大大降低CTA及MRA（敏感性、特異性可達(dá)90％以上）其它：血漿腎素活性測(cè)定，開博通激發(fā)試驗(yàn)等,RAS的有創(chuàng)

3、檢查,腎動(dòng)脈造影－“金標(biāo)準(zhǔn)”對(duì)狹窄遠(yuǎn)端的逆行充盈或側(cè)枝循環(huán)也能較好地觀察結(jié)合腎靜脈取血測(cè)定不同側(cè)腎素活性，判斷單側(cè)RAS術(shù)后的療效,為什么要積極治療腎動(dòng)脈狹窄,RAS是一種漸進(jìn)性的疾病致病率和死亡率較高可導(dǎo)致高血壓導(dǎo)致腎功能惡化導(dǎo)致充血性心力衰竭，不穩(wěn)定型心絞痛終末期腎血管疾病治療費(fèi)用昂貴,為什么要積極治療腎動(dòng)脈狹窄,RAS是一種漸進(jìn)性的疾病致病率和死亡率較高可導(dǎo)致高血壓導(dǎo)致腎功能惡化導(dǎo)致充血性心力衰竭，不穩(wěn)定型心

4、絞痛終末期腎血管疾病治療費(fèi)用昂貴,,病變隨時(shí)間進(jìn)展40～50％病變會(huì)進(jìn)展大部分病變會(huì)進(jìn)展為完全閉塞，伴腎功能減退 狹窄>60%的病變 12個(gè)月后增加 5％± 3％ 24個(gè)月后增加11％± 6％藥物控制高血壓不能阻止RAS進(jìn)展和腎功能的減退！,RAS的自然進(jìn)程,,多普勒超聲觀察170例病人（共295支腎動(dòng)脈），并隨訪33個(gè)月

5、 病變進(jìn)展?fàn)顩r 3年 5年

6、 所有病變的進(jìn)展（％） 35 51 60%病變的進(jìn)展（％） 49 預(yù)測(cè)因子 RR 95%CI

7、 SBP>160mmHg 2.1 1.2-3.5 DM 2.0 1.2-3.3

8、 狹窄>60% 1.9 1.2-3.0 結(jié)論：RAS的進(jìn)展是一直存在的，在高血壓、糖尿病 以及高度狹窄的病人中進(jìn)展更快。,RAS的自然進(jìn)程,Caps MT et al. Circulation 1998,98:2866-72,為什么要積極治療腎動(dòng)脈狹窄,R

9、AS是一種漸進(jìn)性的疾病致病率和死亡率較高可導(dǎo)致高血壓導(dǎo)致腎功能惡化導(dǎo)致充血性心力衰竭，不穩(wěn)定型心絞痛終末期腎血管疾病治療費(fèi)用昂貴,,,,RAS是死亡率增加的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,3987名患者行腎動(dòng)脈造影 發(fā)病情況 單側(cè)RAS 雙側(cè)RAS (狹窄>75%) 4.8％ 0.8％ 4年生存率

10、 無RAS RAS 單側(cè)RAS 雙側(cè)RAS 89％ 57％ 59％ 47％ RAS的嚴(yán)重程度 4年生存率 50％ 70% 75％ 68

11、% >95% 48%,Conlon et al. Kidney Int,2001Oct:60(4):1490-7,為什么要積極治療腎動(dòng)脈狹窄,RAS是一種漸進(jìn)性的疾病治病率和死亡率較高可導(dǎo)致高血壓導(dǎo)致腎功能惡化導(dǎo)致充血性心力衰竭，不穩(wěn)定型心絞痛終末期腎血管疾病治療費(fèi)用昂貴,為什么要積極治療腎動(dòng)脈狹窄,RAS是一種漸進(jìn)性的疾病致病率和死亡率較高可導(dǎo)致

12、高血壓導(dǎo)致腎功能惡化導(dǎo)致充血性心力衰竭，不穩(wěn)定型心絞痛終末期腎血管疾病治療費(fèi)用昂貴,RAS與CHF,Khosla S et al. Am J Cardiol 1997;80:363,RAS與CHF,Khosla S et al. Am J Cardiol 1997;80:363,RAS與 Unstable Angina,,Khosla S et al. Am J Cardiol 1997;80:363,RAS與 Unstable

13、Angina,Khosla S et al. Am J Cardiol 1997;80:363,RAS血管重建指征,難控制的高血壓進(jìn)展性腎功能不全反復(fù)發(fā)作充血性心力衰竭單側(cè)RAS并有GFR10ml/min 雙側(cè)RAS或孤立腎（單個(gè)功能腎）RAS GFR75%,RAS血管重建方法,手術(shù)單獨(dú)PTRA PTRA + STENTS操作成功率96％～100％術(shù)后較好地恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)對(duì)腎動(dòng)脈開口病變療效優(yōu)于PTA并發(fā)癥少再狹窄率

14、低長(zhǎng)期保護(hù)腎功能,RAS支架術(shù)后對(duì)血壓的影響,,RAS支架術(shù)后對(duì)腎功能的影響,,時(shí)間－（1/SCr)曲線由上至下分別表示RAS支架術(shù)后腎功能改善、穩(wěn)定、惡化的變化趨勢(shì),Waston PS et al Circulation.2000;102:1671-1677,RAS支架術(shù)后對(duì)腎功能的影響,Figure . Slopes of plots of reciprocal of serum creatinine mea

15、sured before and after renal artery stent deployment in 25 patients with global renovascular disease and chronic renal failure. (F.U 20± 11m) Negative and positive slopes depict deteriorating and improving

16、renal function, respectively.,Waston PS et al Circulation.2000;102:1671-1677,RAS支架術(shù)后對(duì)腎功能的影響,61名RAS支架術(shù)后患者隨訪21± 11個(gè)月 Improved Stable Worse正常肌酐水平(74%)

17、 93% 7%肌酐水平增高(26%) 19% 50% 31% (Cr >1.5mg/dl),Guerrero B et al. Am J Cardiol 2002;90:63H,RAS支架術(shù)后 20～30％患者腎功能惡化 ，與術(shù)前腎功能水平有關(guān)。,,,RAS支架術(shù)后對(duì)腎功能的影響,Krishna RS TCT2003,RAS支架術(shù)后對(duì)腎功能的影響,,N

18、Engl J Med 2001;344:410-7,Resistance Index Color Dopplor (1-end diastolic velocity/maximum systolic velocity) × 100,N Engl J Med 2001;344:410-7,,Conclusion:RI value of at least 80 before revasculari

19、zation was a strong predictor of worsening renal function and a lack of improvement in blood pressure despite the correction of renal artery stenosis.,N Engl J Med 2001;344:410-7,,,,,,,,RAS>50% AND:

20、 Progressive Renal DysfunctionESRD or CRI,Bilateral High-grade RASSolitary KidneyACEI-induced Uremia,,,Kidney size>7.5cm,,,,,Med Rx,RI>80,,,Intervention,,Repeat function assessment 4-6m,,Significant pr

21、ogress,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,YES,YES,YES,YES,NO,NO,NO,NO,,,,Krishna RS TCT2003,,,,,RAS支架術(shù)后再狹窄,6個(gè)月時(shí)再狹窄發(fā)生率<15% 1年后較少發(fā)生再狹窄。,Before,8 m post stent,,腎動(dòng)脈支架術(shù)的并發(fā)癥,腎小動(dòng)脈膽固醇結(jié)晶栓塞(Atheroembolism),粥樣硬化斑塊表面潰破，膽固醇栓子栓塞在遠(yuǎn)端小動(dòng)脈自發(fā)脫落

22、有創(chuàng)或介入性診治操作導(dǎo)致 主動(dòng)脈和心臟手術(shù)、主動(dòng)脈造影、心內(nèi)插管、PTCA或PTRA，IABP，CPR或外傷等。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、病變復(fù)雜、器械的型號(hào)選擇不當(dāng)容易促發(fā)。,Atheroembolism的易患人群,老年人，年齡>60歲，尤其是男性；嚴(yán)重的主動(dòng)脈及其分支粥樣硬化；臨床合并高血壓、腎功能不全；外周及腦血管疾病、主動(dòng)脈瘤等；纖溶酶的使用－AMI、PE。,,,臨床表現(xiàn),腎功能惡化輕重不一多數(shù)表現(xiàn)為數(shù)周內(nèi)腎功

23、能進(jìn)行性惡化（3－8周）相對(duì)穩(wěn)定或無癥狀的腎功能不全嚴(yán)重高血壓蛋白尿，甚至 腎病綜合征血尿,腎外表現(xiàn) 皮膚：網(wǎng)狀青斑 足趾：“蘭趾綜合征” 腹部：潰瘍、腸出血、 腸梗阻等 其它：發(fā)熱、體重下降、 肌痛、頭痛等,遠(yuǎn)端保護(hù)裝置distal protection device,濾網(wǎng): filtersEPI devic

24、eAngioguardMednovaOthers,,保護(hù)球囊（Protection balloon）Percusurge device,Aspiration,,,Distal Protection,? Debris retrieved in all patients.(n=28)? Particles = 98.1 ± 60 (13 to 208).? Size = 201 ± 76 µ

25、(38 to 6,206 µ).,,,Particles composed of:Atheromatous plaquesCholesterol coresNecrotic coresFibrinThrombiPlateletsMacrophage foam cell,Auckland experience,試驗(yàn)內(nèi)容37名缺血性腎病患者46支腎動(dòng)脈開口病變行支架術(shù)術(shù)中用Angioguard作遠(yuǎn)端保護(hù)結(jié)論：

26、隨訪一年，95％患者腎功能穩(wěn)定或改善只有5％患者的腎功能呈下降趨勢(shì)沒有急進(jìn)性腎功能惡化發(fā)生,Holden A. EURO PCR 2003,Distal Protection DevicesINDICATIONS,All patients? Maybe in the futureSelective indications AT LEAST:Eldly patientsPatents w/ CRI, Scr>1.4

27、mg/dlIschemic nephropathyBilateral RASSolidary and single functional kidneyAorta disease or renal ostial diseaseDM?,總 結(jié),RAS，尤其是動(dòng)脈硬化性RAS是中老年終末期腎病的常見原因之一；介入治療創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，可以使大多數(shù)病人的血壓得到控制，腎功能穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)；腎小動(dòng)脈膽固醇栓塞是術(shù)后腎功能惡化的原