肺栓塞北京協(xié)和醫(yī)院

1、1,,一、發(fā)病情況肺栓塞(pulmonary embolism)：肺動(dòng)脈或肺動(dòng)脈某一分枝被血栓或栓子堵塞而引起的病理過程，是許多疾病一種嚴(yán)重并發(fā)癥。肺梗死：栓塞后肺組織產(chǎn)生嚴(yán)重的血供障礙，發(fā)生壞死。發(fā)病概況：國外發(fā)病率高。(美國每年約 70 萬人患肺栓塞，每年死于肺栓塞者約占死亡人數(shù)的 10 ～15％，在臨床死亡原因中， 肺栓塞居第三位)。北京協(xié)和醫(yī)院肺栓塞的尸檢檢出率：3％，日本在 1972年肺栓塞的死檢率： 1.5％。,2

2、,,二、基礎(chǔ)疾病1. 高齡：50～65歲發(fā)病率最高，90％致命肺栓塞在 50 歲以上。2. 心臟?。褐匾ｋU(xiǎn)因素、見于心房纖顫合并心力衰竭。風(fēng)心病，動(dòng)脈硬化性心臟病易發(fā)生肺栓塞。3. 肥胖：體重超過相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，血栓栓塞性疾病的發(fā)生率較高。 4. 腫瘤：癌癥發(fā)生肺栓塞危險(xiǎn)較大。肺，胰腺，消化道和生殖系統(tǒng)的腫瘤易合并肺栓塞。與腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生激活凝血系統(tǒng)的物質(zhì)有關(guān)。,3,,5. 妊娠與分娩：孕婦血栓性疾病發(fā)生率比同齡婦女要高，第三胎

3、和多胎孕婦易患血栓癥。6. 長(zhǎng)期臥床：術(shù)后、創(chuàng)傷、偏癱等，可引起血流循環(huán)減慢，為靜脈血栓的形成創(chuàng)造條件。7. 藥物：口服避孕藥可誘發(fā)凝血因子、血小板、纖維蛋白溶解系統(tǒng)和血漿脂蛋白的改變，因而也易發(fā)生血栓，進(jìn)而造成肺栓塞。8. 深靜脈血栓：大多數(shù)肺栓塞的栓子來源于下肢深部靜脈血栓。9. 免疫系統(tǒng)異常：抗心磷脂抗體（ACA)是一種可用心磷脂作為抗原來進(jìn)行免疫測(cè)定的一種抗體。ACA的存在，常伴有血栓形成的傾向。,4,,肺栓塞的先兆因素

4、：1. 靜脈血瘀滯2. 高凝狀態(tài)3. 術(shù)后或分娩后,5,,三、栓子的來源和性質(zhì)(1)深靜脈血栓：髂外靜脈、股靜脈、深股靜脈、靜脈、其次為生殖腺靜脈（卵巢或睪丸靜脈）、子宮靜脈、盆腔靜脈叢、 大隱靜脈等； (2)右心房或右心室血栓； (3)感染性病灶；(4)腫瘤：瘤栓； (5)脂肪栓：下肢長(zhǎng)骨骨折所致多見； (6)羊水栓； (7)空氣栓。,6,,栓子大多數(shù)來自下肢和盆腔的深靜脈，來自下肢靜脈占 79％。血栓尾部

5、漂浮在血流中，靜脈內(nèi)壓發(fā)生急劇變化或靜脈血流量明顯增加（用力大便、長(zhǎng)期臥床后突然活動(dòng)）均可造成血栓脫落。血栓脫落后迅速通過大靜脈和右心，阻塞肺動(dòng)脈，造成肺栓塞。栓子以血栓栓塞多見( 82％），瘤栓（13％），脂肪栓（3％），羊水栓（1％）。,7,,肺栓塞血栓的常見來源：髂外靜脈、股靜脈、深股靜脈、膕靜脈、后脛靜脈、腓腸肌靜脈叢；肺栓塞栓子的少見來源：右心、生殖腺靜脈(卵巢或睪丸靜脈)、子宮靜脈、盆腔靜脈叢、股外旋靜脈(來自髖部)、

6、大隱靜脈、小隱靜脈。,8,,四、發(fā)病機(jī)理1856年Virchow指出：血流的瘀滯、血管壁的損傷及高凝狀態(tài)是發(fā)生靜脈血栓的重要因素。1. 血流的瘀滯：久病臥床、下肢靜脈曲張、肥胖、休克、充血性心衰，歷時(shí)較長(zhǎng)的腹腔和盆腔手術(shù)。2. 靜脈血管壁的損傷：股靜脈穿刺及插管、腫瘤、燒傷、糖尿病等，血管壁損傷時(shí)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促使凝血和血栓形成。3. 高凝狀態(tài)：惡性腫瘤、真性紅細(xì)胞增多、高胱胺酸尿、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎及口服避孕藥。

7、胰腺癌有最高的深靜脈血栓，DVT可為惡性腫瘤的預(yù)兆。,9,,五、病理和病理生理學(xué)（一）病理改變：肺栓塞常見為多發(fā)及雙側(cè)性的，下肺多于上肺，好發(fā)于右下葉肺，約達(dá)85％。栓子可從幾毫米至數(shù)十厘米，按栓子的大小和阻塞部位可分為：(1) 急性巨大肺栓塞：急性發(fā)作，起病過程為幾小時(shí)到 24 小時(shí)，肺動(dòng)脈干被栓子阻塞達(dá) 50%，相當(dāng)于兩個(gè)或兩個(gè)以上的肺葉動(dòng)脈被阻塞。當(dāng)栓子完全阻塞肺動(dòng)脈或其主要分枝時(shí)，也稱騎跨型栓塞。,10,,(2) 急性次巨

8、大肺栓塞：不到兩個(gè)肺葉動(dòng)脈受阻。(3) 中等肺栓塞：主肺段和亞肺段動(dòng)脈栓塞。(4) 小肺動(dòng)脈栓塞：肺亞段動(dòng)脈及其分枝栓塞。當(dāng)肺動(dòng)脈主要分枝受阻時(shí)，肺動(dòng)脈即擴(kuò)張，右心室急劇擴(kuò)大，靜脈回流受阻，產(chǎn)生右心衰竭的病理表現(xiàn)。若能及時(shí)去除肺動(dòng)脈的阻塞，仍可恢復(fù)正常。如未得到正確治療，并反復(fù)發(fā)生肺栓塞，肺血管進(jìn)行性閉塞至肺動(dòng)脈高壓(慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓)，繼而出現(xiàn)慢性肺原性心臟病。,11,,（二）病理生理1. 呼吸生理的改變(1)肺泡死

9、腔增大：被栓塞的區(qū)域出現(xiàn)有通氣、無血流灌注帶，造成通氣 - 灌注失衡，無灌注的肺泡不能進(jìn)行有效的氣體交換。(2)通氣受限：栓子釋放5－羥色胺、組織胺、緩激肽等，引起氣腔及支氣管痙孿，氣道阻力明顯增高。(3)肺泡表面活性物質(zhì)喪失：表面活性物質(zhì)維持肺泡的穩(wěn)定性。當(dāng)肺血流終止2～3小時(shí)后，表現(xiàn)活性物質(zhì)即減少，肺泡變形及塌陷，出現(xiàn)充血性肺不張，患者有咯血。(4)低氧血癥：原因：V/Q比例失調(diào)，心衰時(shí)，混合靜脈血氧分壓低下；當(dāng)肺動(dòng)脈壓明顯增

10、高時(shí)，通氣--灌注明顯失常，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)分流。,12,,2. 血液動(dòng)力學(xué)改變：肺栓塞后肺血管床減少，肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓力增加，肺毛細(xì)管血流阻力增加，引起急性右心衰竭，心輸出量驟然降低，血壓下降等。70% 病人平均肺動(dòng)脈壓 > 20 mm Hg, 一般為 25～30 mm Hg，(1)血管阻塞范圍：肺血管床喪失越多，肺動(dòng)脈內(nèi)血流阻力就越大，右心室負(fù)荷也越大。 (2)栓塞前心肺疾病狀態(tài)：原有嚴(yán)重心肺疾病，對(duì)肺栓塞的耐受性較差。肺

11、血管床已有很大損傷，右心功能差，肺內(nèi)氣體交換已受影響。發(fā)生肺栓塞后，肺動(dòng)脈高壓程度比無心肺疾患的肺栓塞者為顯著。,13,,3. 神經(jīng)體液介質(zhì)的變化栓子在肺血管移動(dòng)，引起血小板脫顆粒，釋放各種血管活性物質(zhì)；血管活性物質(zhì)要腺嘌呤、腎上腺素、核苷酸、組織胺、5-羥色胺、二磷酸腺苷、血小板活化因子、兒茶酚胺、血栓素A２、緩激肽、前列腺素及纖維蛋白降解產(chǎn)物等，神經(jīng)體液介質(zhì)均可促使血管收縮及刺激肺各種神經(jīng)受體，引起呼吸困難、心率加快、咳嗽、支

12、氣管和血管痙攣，血管通透性增加，同時(shí)也損傷肺的非呼吸代謝功能。,14,,（三）肺栓塞與肺梗死的區(qū)別肺梗死(pulmonary infarction)：指肺組織因肺動(dòng)脈血流灌注和/或靜脈流出受損，導(dǎo)致局部組織缺血、壞死。這種血管障礙的病理基礎(chǔ)為血栓或栓子。肺栓塞(pulmonary embolism)：指血栓或栓子阻塞肺動(dòng)脈或肺動(dòng)脈分支所造成的病理過程、因而肺血管床發(fā)生栓塞。,15,血栓阻塞肺動(dòng)脈(肺栓塞)，導(dǎo)致遠(yuǎn)端肺組織壞死(肺梗

13、死),,16,肺動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致肺梗死，示支氣管管腔內(nèi)出血,,17,肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意圖顯示肺梗死后發(fā)生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸陰影。,,18,,肺栓塞后肺實(shí)質(zhì)發(fā)生壞死，形成肺梗死；但可以只有肺栓塞存在，而無肺梗死。10～15％的肺栓塞患者產(chǎn)生肺梗死。無心肺疾病的患者，肺栓塞后，很少產(chǎn)生肺梗死。原因：肺組織的供氧來自三方面：肺動(dòng)脈系統(tǒng)、支氣管動(dòng)脈系統(tǒng)及局部肺野的氣道。當(dāng)支氣管動(dòng)脈和/或氣道受累及時(shí)才發(fā)生肺梗死，但有慢性

14、肺部疾病、心力衰竭、休克或惡性腫瘤時(shí)，即使小的栓子也易發(fā)生肺梗死。另外與肺血管栓塞的程度及速度也有關(guān)。,19,,六、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1. 呼吸困難及氣短：最重要癥狀，可伴紫紺。呼吸困難程度和持續(xù)時(shí)間與栓子大小有關(guān)。栓塞較大時(shí)，呼吸困難嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。栓塞較小時(shí)，只有短暫呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘反復(fù)發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)的呼吸困難。*呼吸困難特征是淺而速，R 40～50次/分。2. 胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。

15、胸骨后壓迫性痛為肺動(dòng)脈高壓、或右心室缺血所致。冠狀動(dòng)脈供血不足，也?？砂l(fā)生心肌梗塞樣疼痛。栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛,20,,3.暈厥：提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時(shí)均可伴腦供血不足。應(yīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別。4.咯血：肺梗死或充血性肺不張時(shí)，可有咯血，均為小量咯血，每次數(shù)口到20－30 ml。5.休克：10％可發(fā)生休克，均為巨大栓塞，伴肺動(dòng)脈反射性痙攣，心輸出量急驟下降，血壓下降，患者大汗淋漓，

16、焦慮等，嚴(yán)重者可猝死。6.其它：室上性心動(dòng)過速、充血性心力衰竭突然發(fā)作或加重。慢性阻塞性肺部疾病惡化，過渡通氣等。,21,,巨大肺栓塞，常于手術(shù)后活動(dòng)或大便用力時(shí)發(fā)生：*患者突然發(fā)生暈厥、或重度呼吸困難，伴紫紺、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可突然死亡。*原有心肺疾病代償功能很差時(shí)，可產(chǎn)生暈厥及高血壓。*并發(fā)肺梗死時(shí)有發(fā)熱、胸痛、咯血、黃痰及胸腔積液。*如反復(fù)發(fā)作或多發(fā)性小栓子散在兩肺時(shí)，引起肺動(dòng)脈高壓，活動(dòng)后

17、氣短、乏力，晚期可出現(xiàn)右心衰竭。,22,,肺部多發(fā)性小血栓的臨床表現(xiàn)1.突然發(fā)生的呼吸困難2.肺部聽診可正常和有少數(shù)濕啰音3.肺動(dòng)脈造影：小血栓4.通氣掃描正常；灌注掃描示右肺缺損5.胸片常正常，右膈明顯升高(因肺不張),23,,巨大肺栓塞1.騎跨型血栓完全阻塞左右肺動(dòng)脈2.胸片示右下肺動(dòng)脈增寬，肺動(dòng)脈段突出3.ECG示：S1Q3T3,24,,肺梗死的臨床表現(xiàn)：1. 左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出；2. 阻塞

18、血管的血栓3. 胸片示左肋膈角契形陰影4. 胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血。,25,,肺栓塞的慢性效應(yīng)胸片：肺心病表現(xiàn)右心室擴(kuò)張和肥厚肺動(dòng)脈內(nèi)血栓機(jī)化肺栓塞栓子機(jī)化造成肺動(dòng)脈內(nèi)斑塊、索條、網(wǎng)狀變化ECG 示：右心室肥厚，心電軸右偏,26,,（二）體征1. 肺部體征： *肺栓塞后因肺不張、心力衰竭、肺泡表面活性物質(zhì)喪失致肺不張及肺毛細(xì)血管滲透性改變，可聞及細(xì)濕羅音。*神經(jīng)反射及介質(zhì)作用可引起小支氣管的痙攣，間

19、質(zhì)水腫等，肺部出現(xiàn)哮鳴音。*有胸腔積液，或聞及胸膜摩擦音時(shí)，提示有肺梗塞。*偶可聽到一連續(xù)的、或收縮期血管雜音，且吸氣期增強(qiáng)，系因血流通過狹窄的栓塞部位引起喘流所致，也可發(fā)生于栓子開始溶解時(shí)。,27,,2.心臟體征：心動(dòng)過速往往是肺栓塞的唯一及持續(xù)的體征。大塊肺栓塞時(shí)，于胸骨左緣有右心室奔馬律、三尖瓣關(guān)閉不全雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)。 心界向右擴(kuò)大。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)及分裂。3.下肢深靜脈血栓：診斷肺栓塞的特征。*血栓以股靜脈、髂靜脈

20、和膕靜脈多見。*局部有疼痛，站立或行走時(shí)明顯加重，患肢腫漲，腓腸肌、膕部及腹股溝內(nèi)側(cè)可有壓痛。 *Homan 氏征陽性（即伸直患肢，將踝關(guān)節(jié)急速背曲，可引起腓腸肌疼痛）。*血栓延伸到股、髂靜脈時(shí)，疼痛加重，伴凹陷性水腫，股靜脈處可及一條有壓痛的束狀物。,28,,下肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)：下肢局部有疼痛，站立或行走時(shí)明顯加重，患肢腫漲，腓腸肌、膕部及腹股溝內(nèi)側(cè)可有壓痛。 Homan 氏征陽性（即伸直患肢，將踝關(guān)節(jié)急速背曲，可引

21、起腓腸肌疼痛）。腓腸肌部位腫脹比對(duì)側(cè)超過 3 cm（測(cè)定部位于脛骨粗隆下 10 cm）,29,,下肢靜脈造影是測(cè)定下肢 DVT的最精確方法，CV可顯示靜脈阻塞的部位，范圍及側(cè)枝循環(huán)等，患者如不能進(jìn)行DVT 無創(chuàng)性檢查(DUS 等)，或作了這些檢查后仍難以診斷時(shí)，則應(yīng)作 CV。 CV 對(duì) DVT 診斷的靈敏度和特異性最高。,30,,下肢深靜脈造影示：左下肢股靜脈阻塞，股靜脈內(nèi)有充盈缺損，呈杯口樣改變。,31,,4. 肺栓塞后非特異

22、的臨床表現(xiàn)： （1）發(fā)熱：肺栓塞后發(fā)熱常見，早期高熱（> 39oC），低熱可一周以上。但發(fā)熱6日以上者應(yīng)除外其它疾病。 （2）彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。 （3）急性腹痛：如有橫膈胸膜炎或充血性臟器腫大時(shí)可伴有急性腹痛。（4）無菌性肺膿腫。（5）無癥狀的肺部結(jié)節(jié)。肺梗塞后綜合征: 肺栓塞后5-15天出現(xiàn)類似心肌梗塞后綜合征，如發(fā)熱、胸骨后疼痛、胸膜炎、白細(xì)胞增多及血沉快等。5.慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTE－PH）

23、：*盆腔靜脈區(qū)反復(fù)脫落小栓子，引起反復(fù)肺栓塞。*肺血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，使纖溶活性降低，血栓不易清除。,32,,七、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）一般項(xiàng)目：白細(xì)胞、血沉、乳酸脫氫酶、CPK、SGOT、膽紅素升高，但無特異性。心肌酶譜增高，可鑒別肺栓塞與急性心肌梗死。（二）動(dòng)脈血?dú)夥治黾胺喂δ?. 血?dú)夥治觯旱脱跹Y。PaO2平均為 62 mm Hg。PaO2無特異性。2. 生理死腔增大：死腔氣/潮氣量比值 (VD/VT)在栓塞時(shí)增高。當(dāng)患

24、者無限制性或阻塞性通氣障礙時(shí)，VD/VT > 40％，提示肺栓塞可能。 VD/VT < 40％、又無臨床栓塞的表現(xiàn)，可排除肺栓塞。3. 肺內(nèi)分流量(Qs/QT)增加。,33,,（三）心電圖檢查：急性右心室擴(kuò)張和肺動(dòng)脈高壓。心電軸顯著右偏、極度順鐘向轉(zhuǎn)位、不完全或完全性右束枝傳導(dǎo)阻滯、典型的 SIQⅢTⅢ波型 ( I導(dǎo)聯(lián) S波深、Ⅲ導(dǎo)聯(lián) Q 波顯著和 T 波倒置)，肺型 P波，或肺-冠狀動(dòng)脈反射所致的心肌缺血表現(xiàn)，如 S

25、T 段抬高或壓低的異常。心電圖正常，不能排除本病。心電圖可鑒別急性心肌梗死。,34,血栓阻塞主肺動(dòng)脈，產(chǎn)生中胸痛，ECG示肺性“P”波，電軸右偏,,35,,肺栓塞后的心電圖：肺型“P”波S1Q3T3患者 男 35 歲,36,,（四）胸部 X 線表現(xiàn)1. 浸潤(rùn)陰影：肺出血、水腫所造成，為圓形或密度高低不等的片狀影，呈非節(jié)段性分布，多數(shù)分布兩肺下葉，以右側(cè)多見，并好發(fā)于后基底段。浸潤(rùn)陰影一般數(shù)天內(nèi)可消失。2. 局限性或普遍性肺

26、血流減少：當(dāng)一個(gè)較大的肺葉或肺段動(dòng)脈栓塞時(shí)，阻塞區(qū)域的肺紋理減少，局限性肺野的透亮度增加。多發(fā)性肺動(dòng)脈有小的肺栓塞時(shí)，可引起普遍性肺血流量減少，顯示肺紋理普遍性減少和肺野透亮度的增加。,37,,3.肺梗死時(shí)的X征象：典型形態(tài)為楔狀或截?cái)嗟膱A錐體，位于肺的外周，底部與胸膜相接，頂部指向肺門，以下肺肋膈角區(qū)多見。實(shí)變陰影呈團(tuán)塊狀或片狀，大小不一，寬約3～5cm，或大至10cm左右，陰影常見多發(fā)的。4.肺動(dòng)脈高壓征象：較大的肺動(dòng)脈或較多肺

27、動(dòng)脈分支發(fā)生栓塞時(shí)，使未被栓塞的肺動(dòng)脈內(nèi)血流量突然增加，高度充血及擴(kuò)張。*右下肺動(dòng)脈增粗，>15mm，則診斷意義更大。*擴(kuò)張現(xiàn)象在發(fā)病后24小時(shí)出現(xiàn)，2～3天達(dá)最大值，持續(xù)1～2周。*另一征象是外圍的肺紋理突然變纖細(xì)，或突然終止，如殘根樣。如主肺動(dòng)脈呈“鼠尾”狀， 則提示肺動(dòng)脈內(nèi)有機(jī)化的栓子存在。,38,,5. 心臟改變：右側(cè)心影擴(kuò)大，伴上腔靜脈及奇靜脈增寬。6. 一側(cè)或雙側(cè)橫膈抬高及胸膜反應(yīng)；肺栓塞后患側(cè)膈肌固定和升高，

28、 胸膜增厚、粘連、或少量胸水；有時(shí)有盤狀肺不張。7. 特異性 X 線表現(xiàn)：Hampton’s 駝峰征：即肺內(nèi)實(shí)變的致密區(qū)呈圓頂狀，頂部指向肺門，常位于下肺肋膈角區(qū)。Westermark’s征：栓塞近側(cè)肺血管擴(kuò)張，而遠(yuǎn)側(cè)肺血管紋理缺如。,39,,(五）CT 和核磁共振造影增強(qiáng) CT：可顯示右、左肺動(dòng)脈及其分支的血栓栓塞，表現(xiàn)為腔內(nèi)“充盈缺損”。螺旋CT和電子束（超高速）CT：明顯提高了掃描的時(shí)間分辨率。核磁共振（MRI）：以心

29、電門控的自旋回波（SE）技術(shù)可顯示主肺、左右肺動(dòng)脈及較大分支的血栓栓塞。MRI快速成像：正常血流腔隙呈高信號(hào)，對(duì)顯示肺動(dòng)脈及主要分支的“充盈缺損”對(duì)肺動(dòng)脈血栓栓塞的診斷更為明顯。但這兩種 MRI 技術(shù)對(duì)觀察肺內(nèi)分支均有限度。,40,,肺栓塞后胸部 X 線片：示右心緣旁契形陰影*患者，男 36 歲，下肢外傷后發(fā)生深靜脈血栓，數(shù)周后出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血。,41,肺栓塞后CT示多發(fā)契形陰影，尖端指向肺門,,42,,（六）超聲心動(dòng)圖

30、的應(yīng)用 1. 肺栓塞的基本超聲改變（間接征象）(1) 心腔內(nèi)徑改變：右心增大尤以右心室增大顯著，(2)室壁運(yùn)動(dòng)異常：室間隔運(yùn)動(dòng)異常（42％），(3)三尖瓣環(huán)擴(kuò)張伴少至中量的三尖瓣返流。 (4)肺動(dòng)脈高壓。 2. 肺栓塞的直接征象檢出肺動(dòng)脈內(nèi)栓子：為超聲診斷的直接依據(jù)，直接檢出肺動(dòng)脈內(nèi)栓子并評(píng)估其位置、阻塞程度累及范圍，但檢出率低。,43,,（七）肺通氣及灌注(V/Q)顯像，有三種類型；1. Vn/Qn: 通氣灌注均正

31、常，除外肺栓塞。2. Vn/Qo: 通氣正常伴肺段或肺葉的灌注缺損，如結(jié)合典型臨床癥狀，可確診肺栓塞。 3. Vo/Qo: 部分肺的通氣及灌注缺損或兩者缺損不匹配，不能診斷肺栓塞，因任何肺實(shí)質(zhì)病變，如肺炎都可為這種類型，必要時(shí)作肺動(dòng)脈造影。,44,,PIOPEO 診斷肺栓塞可能性分為高度、中度 、低度和正常。①高度可能性(HP)：大于兩個(gè)肺段的 V/Q 不匹配(肺灌注顯像異常而相對(duì)應(yīng)部位的肺通氣顯像正常，X線胸片正?；蚬嘧⒎秶?/p>

32、大于通氣或X線胸片的異常范圍)；一個(gè)大的肺段和≥ 2個(gè)中等大小 V/Q 不匹配的肺段；≥ 4個(gè)中等大小 V/Q 不匹配的肺段。②中度可能性(IP)：一個(gè)大的加/減一個(gè)中等大小V/Q不匹配的肺段： 1-3個(gè)中等大小的V/Q不匹配肺段；1個(gè) V/Q 不匹配的肺段，X線胸片正常(2個(gè) V/Q 不匹配的肺段介于高度和中度之間)。③低度可能性(LP)：≥1個(gè)肺段灌注異常范圍明顯小于X線胸片的異常；≥2個(gè) V/Q 匹配的肺段，X 線胸片正常；肺

33、灌注缺損區(qū)是因胸腔積液、心臟擴(kuò)大、肺門突出、主動(dòng)脈增寬、縱隔增寬和膈肌抬高所致；≥1個(gè)肺段灌注異常而 X 線胸片正常。,45,,肺栓塞后肺灌注掃描右肺有明顯的灌注缺損,46,,肺栓塞后肺通氣掃描示正常,47,,（八）肺動(dòng)脈造影(conventional pulmonary angiongraphy, CPA)（1）血管腔內(nèi)充盈缺損：肺動(dòng)脈內(nèi)有充盈缺損或血管終斷對(duì)診斷肺栓塞最有意義；（2）肺動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象：為栓子完全阻塞一支肺動(dòng)脈后

34、而造成的； （3）某一肺區(qū)血流減少，一支肺動(dòng)脈完全阻塞后，遠(yuǎn)端肺野無血流灌注，局限性肺葉、肺段血管紋理減少或呈剪枝征象；（4）肺血流不對(duì)稱，栓子造成不完全阻塞后， 造影過程中，動(dòng)脈期延長(zhǎng)，肺靜脈的充盈和排空延遲。,48,,選擇性肺動(dòng)脈造影指征：1.臨床癥狀高度疑診肺栓塞，V/Q顯像不能確診，又不能排除肺栓塞。尤原有充血性心力衰竭及慢性阻塞性肺疾患。2.準(zhǔn)備作肺栓子摘除或下腔靜脈手術(shù)前準(zhǔn)備，3.為避免肺動(dòng)脈造影發(fā)生危險(xiǎn)，應(yīng)先

35、測(cè)肺動(dòng)脈壓，若肺動(dòng)脈壓較高，易在造影中產(chǎn)生心臟驟停，需在右心轉(zhuǎn)流術(shù)下進(jìn)行造影。,49,,八、 肺栓塞的診斷和鑒別診斷（一）重視發(fā)生肺栓塞的可能情況：（1）肺栓塞的危險(xiǎn)因素：手術(shù)、分娩、骨折、長(zhǎng)期臥床、腫瘤、心臟病(合并房顫)、肥胖及下肢深靜脈炎等。下肢無力、靜脈曲張、不對(duì)稱性下肢浮腫；（2）警惕原有疾病突然變化：呼吸困難明顯加重、胸痛、咯血、紫紺、心律紊亂、休克、昏厥、發(fā)作性或進(jìn)行性充血性心衰、COPD惡化、手術(shù)后肺炎或急性胸膜炎

36、等癥狀。（3）不能解釋的低熱、血沉快、紫紺、黃疸。（4）心力衰竭時(shí)對(duì)洋地黃制劑反應(yīng)不好。（5）胸片有圓形或契形陰影，原因不明的肺動(dòng)脈高壓及右室肥大。,50,,（二） 臨床和實(shí)驗(yàn)室診斷程序(1)常規(guī)：胸片、ECG、血?dú)夥治?、血液生化等，可部分排除肺栓塞，確診其它心肺疾病。(2)肺灌注和通氣核素顯像：先行肺灌注顯像如結(jié)果正常，可除外肺栓塞，如肺灌注顯像不正常，應(yīng)行通氣顯像。V/Q顯像呈Vn/Qo，就可診斷肺栓塞，如若呈Vo/Qo或

37、灌注顯像呈多亞段缺損，此時(shí)應(yīng)作下肢靜脈血管造影，輔超聲檢查，結(jié)果如陽性，肺栓塞可確診，結(jié)果如陰性，仍不能排除肺栓塞。(3)肺動(dòng)脈造影：經(jīng) V/Q顯像及靜脈造影后不能確診的可疑患者應(yīng)行肺動(dòng)脈造影，可使其中 15～50％得到肺栓塞的診斷。疑巨大肺栓塞者或伴有明顯的心肺疾病時(shí)，可直接作肺動(dòng)脈造影。,51,,（三）鑒別診斷（1）冠狀動(dòng)脈供血不足：19％肺栓塞可發(fā)生心絞痛，原因：①巨大栓塞時(shí)，心輸出量明顯下降，造成冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌缺血

38、；②右心室壓力升高，冠狀動(dòng)脈中可形成反常栓塞（或矛盾栓塞）。（2）細(xì)菌性肺炎：有肺梗死相似表現(xiàn)，如呼吸困難、胸膜痛、咳嗽、咯血、心動(dòng)過速、發(fā)熱、紫紺、低血壓，X線表現(xiàn)相似。但肺炎有寒顫、膿痰、菌血癥。 （3）胸膜炎：約1/3肺栓塞有胸腔積液，易被診為結(jié)核性胸膜炎。但缺少結(jié)核病的全身中毒癥狀。胸腔積液常為血性、量少、消失也快。（4）急性心肌梗死、降主動(dòng)脈瘤破裂、夾層動(dòng)脈瘤、急性左心衰竭、食道破裂、氣胸、縱膈氣腫等也為劇烈的前胸痛，應(yīng)與

39、肺栓塞仔細(xì)鑒別。,52,完,2001年5月16日,53,,九、肺栓塞的治療（一）一般處理：急救措施包括絕對(duì)臥床休息、吸氧、止痛等。為減低迷走神經(jīng)興奮性，防止肺血管和冠狀動(dòng)脈反射性痙攣，靜脈內(nèi)注射阿托品0.5～1mg，也可用異丙基腎上腺或芐胺唑啉。如有休克應(yīng)予補(bǔ)液，在床邊用漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，以防止肺水腫?？剐菘顺Ｓ枚喟桶?200 mg加入 500 ml液內(nèi)靜滴，開始速率為 2.5 ng/kg/分，以后調(diào)節(jié)滴速，使收縮壓維持在90

40、mm Hg。右旋糖酐也可作為主選的擴(kuò)容劑，而且還具有抗凝，促進(jìn)栓子溶解和降低血小板活性。應(yīng)避免患者突然用力，尤其大便時(shí)，由于腹腔壓力突然增高，易使深靜脈血栓脫落。必要時(shí)可酌情給予通便藥或作結(jié)腸灌洗。,54,,（二）抗凝治療1.肝素療法：當(dāng)肝素與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合時(shí)，可終止凝血活酶生成和抑制其活性，并促使纖維蛋白溶解，中止血栓的生長(zhǎng)及促進(jìn)溶解。肝素使用方法：(1)持續(xù)靜脈內(nèi)輸液：首次一個(gè)負(fù)荷劑量(5000～10000u)靜脈內(nèi)沖入。

41、2～4小時(shí)后標(biāo)準(zhǔn)療法，每小時(shí)滴入1000u，由輸液泵控制滴速，每日總量為25000u。(或最初肝素的沖擊負(fù)荷劑量為：80 u/kg，隨后維持劑量為：18u/kg/h。)(2)間歇靜脈注射：每4小時(shí)(5000u肝素)或每6小時(shí)(7500u肝素)靜脈內(nèi)肝素一次，每日總量為36000 u。(3)間歇皮下注射：每4小時(shí)(5000u)、每8小時(shí)(10000u)、每12小時(shí)(20000u)皮下注射一次肝素。,55,,*肝素一般連續(xù)使用7～10天

42、。 *肝素抗凝的并發(fā)癥是出血，常見于皮膚、插管處，其次胃腸道、腹膜后間隙或顱內(nèi)。*凡年齡>60歲、異常凝血、尿毒癥、酒精性肝炎、舒張壓 > 110 mm Hg或嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓癥，易發(fā)生出血，使用肝素時(shí)應(yīng)非常慎重。*一般用肝素前，測(cè)定凝血時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間及血漿肝素水平等來調(diào)節(jié)劑量，以維持凝血時(shí)間延長(zhǎng)一倍或 APTT 延長(zhǎng)至對(duì)照值的1.5～2.3 倍所需用的肝素劑量為所需劑量。*當(dāng)并發(fā)出血

43、時(shí)，APTT 及凝血時(shí)間延長(zhǎng)，此時(shí)應(yīng)中斷治療數(shù)小時(shí)，如出血明顯可用等量的魚精蛋白對(duì)抗肝素的作用。待出血停止后再用小劑量肝素治療，并使 APTT維持在治療范圍的下限。,56,,使用肝素的禁忌癥：兩個(gè)月內(nèi)有腦溢血、肝腎功能不全、患有出血性疾病，活動(dòng)性消化性潰瘍、十天內(nèi)剛做過大手術(shù)(尤其是顱內(nèi)及眼科手術(shù))及亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。2. 低分子量肝素（LMWH）：LMWH 平均分子量為 4000 到 6000。* 理論上， LMWH 優(yōu)于普

44、通肝素。* LMWH 經(jīng)皮下注射后有相當(dāng)高的生物利用度，血清半衰期也較長(zhǎng)，可產(chǎn)生預(yù)期抗凝反應(yīng)。而且出血的并發(fā)癥也較少。* 故 LMWH 可每日一次或兩次注射并無需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。,57,,3. 維生素 K 拮抗劑：應(yīng)用肝素一周后，應(yīng)開始口服抗凝劑。(1)新抗凝片，作用快，口服后36～48小時(shí)即達(dá)高峰，首次劑量為2～4 mg，維持量為1～2mg/日，(2)雙香豆素或新雙香豆素，首劑均200 mg,次日100 mg口服，以后每日25～7

45、5mg維持。(3)華法令(Warfarin)首劑15～20mg，次日5 －10mg，維持量為每日2.5～5mg。上述口服抗凝劑維持量均根據(jù)凝血酶原活動(dòng)度調(diào)節(jié)，使其保持在 20～30％，或使凝血酶原時(shí)間保持為對(duì)照值的 1.5～2.5倍?？诜鼓齽┌l(fā)揮治療作用需3～5天，需與肝素合用數(shù)天，直到口服抗凝劑起作用，才停用肝素。一般口服抗凝劑需持續(xù) 6周－6個(gè)月不等，如果栓塞危險(xiǎn)因素繼續(xù)存在，則需長(zhǎng)期使用抗凝治療。,58,,應(yīng)用華法令注意事項(xiàng)

46、：華法令代謝受多種藥物和食物的影響。* 別嘌呤醇、乙胺碘呋酮、西咪替叮、奎尼丁和復(fù)方新諾明等均可加強(qiáng)華法令的作用。*巴比妥、口服避孕藥和皮質(zhì)激素能抑制其作用。*食用綠葉蔬菜也會(huì)降低華法令的療法。*華法令在孕婦中為禁用。因?yàn)槿A法令可透過胎盤和導(dǎo)致胎兒畸形。故在孕婦中最好選用肝素抗凝治療，尤其是 LMWH 尤為適用。*但產(chǎn)后仍可應(yīng)用華法令，因?yàn)槟溉橹械娜A法令代謝產(chǎn)物無抗凝作用。,59,,(三)溶栓治療1.肺栓塞溶栓治療的理論

47、(1)溶栓可使肺動(dòng)脈內(nèi)血栓溶解，改善肺組織血流灌注，逆轉(zhuǎn)右心功能不全，改善肺毛細(xì)血管血流量。(2)溶栓最主要的目的是迅速降低肺動(dòng)脈壓力，改善右心功能；減少或消除對(duì)左室舒張的影響，改善左室功能，可使心源性休克逆轉(zhuǎn)，降低病死率。(3)溶栓可改善肺組織灌注，預(yù)防慢性肺動(dòng)脈高壓的形成，改善生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后。(4)溶解深靜脈系統(tǒng)的血栓，減少栓子來源，減少栓塞復(fù)發(fā)和由此產(chǎn)生的慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓。(5)溶栓可迅速減少或消除血栓負(fù)荷，減

48、少不良體液反應(yīng)對(duì)肺血管和氣道的作用。,60,,2. 常用溶栓藥物(1) 鏈激酶：20～50萬單位鏈激酶溶于 100 ml生理鹽水或 50％葡萄糖溶液中，30 分鐘左右靜脈滴注完，以后保持每小時(shí) 10 萬單位水平，連續(xù)滴注 12～72小時(shí)。為預(yù)防過敏反應(yīng)，用藥前半小時(shí)，先肌肉注射非乃更 25 mg及靜脈內(nèi)注入氟美松 5 mg。(2) 尿激酶：首次靜脈內(nèi)輸入尿激酶25萬IU(4000～4400 IU/kg)30分鐘連續(xù)滴注完，接著每小時(shí)

49、給予 4000 IU/kg，連續(xù)滴注12～24小時(shí)。(3) 重組組織型纖維蛋白溶酶原(rt-PA) ：100 mg 靜滴，時(shí)間大于 2 小時(shí)。rt-PA 為第二代選擇性溶血栓制劑， 優(yōu)點(diǎn)：不會(huì)耗盡纖維蛋白原，不會(huì)出現(xiàn)全身溶解狀態(tài)、安全、無過敏。 24小時(shí)后 82％的病例血塊溶解，結(jié)果優(yōu)于尿激酶，并發(fā)癥也明顯下降。,61,,溶栓方案附表: 急性肺栓塞的溶血栓治療方案 ( 美國 FDA 批準(zhǔn) ),注：以上藥物均經(jīng)周圍靜脈連續(xù)輸入,62

50、,,3. 肺栓塞溶栓抗凝治療方案(1) 溶栓：尿激酶(UK)、組織型纖溶酶原激活劑(r-tPA)等，UK：2萬U/kg(一般總量為100～150萬U左右)溶于0.9%生理鹽水中靜注，2小時(shí)輸入完畢，r-tPA50～100mg溶于注射用水中(1mg/ml)，2 小時(shí)輸入完。(2) 肝素抗凝：普通肝素(heparin)或低分子肝素(LMWH)。溶栓藥物輸入后，檢查APTT或ACT，待其降至對(duì)照值的 1.5 ～ 2倍時(shí)，給予肝素抗凝。普

51、通肝素多采用 24 小時(shí)持續(xù)靜脈輸入法，使 APTT 或 ACT保持在對(duì)照值的1.5～2.5倍左右，連續(xù)7～10天。低分子肝素常采用皮下注射法，0.4～0.6 ml，每日2次，連續(xù)7～10天，其確切療效尚待進(jìn)一步觀察。(3) 口服抗凝劑維持繼續(xù)抗凝；常用的藥物有華法令(warfarin)。新抗凝片(acenocoumarol)等。在靜脈輸入肝素抗凝治療的后3天左右開始服用，使凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶原活性(PA)分別保持在對(duì)照值的

52、1.5～2.5倍、30%～40%，連續(xù)4～6個(gè)月，以后視基礎(chǔ)疾病決定是否繼續(xù)服用。,63,,4. 溶血栓療法適應(yīng)癥既往認(rèn)為：主要應(yīng)用大塊型肺栓塞、肺血管床阻塞50%以上，或伴有低血壓病人。肺栓塞發(fā)生應(yīng)少于5日內(nèi)?，F(xiàn)在認(rèn)為：①急性肺栓塞時(shí)，超聲心動(dòng)圖或血流動(dòng)力學(xué)發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓或(和)右心功能損害時(shí)，即可溶栓，不管血壓是否下降。②對(duì)超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈中有大的栓子，或存在廣泛的深靜脈血栓形成者，亦強(qiáng)調(diào)溶栓治療。 * 溶栓治療的最

53、佳時(shí)間窗( Optimum Time Window )：溶栓時(shí)間可延長(zhǎng)到肺栓塞癥狀發(fā)生后 14天 。,64,,5. 溶栓治療的禁忌癥：① 絕對(duì)禁忌癥：患有活動(dòng)性出血及顱內(nèi)新生物；近二個(gè)月內(nèi)有過中風(fēng)或顱內(nèi)手術(shù)史。② 相對(duì)禁忌癥：近二周內(nèi)大手術(shù)、分娩或創(chuàng)傷；10 日內(nèi)作過活檢或創(chuàng)傷檢查，如腰穿、胸穿等；妊娠、房顫、胃腸道潰瘍病、出血體質(zhì)等。,65,,表： 新老溶栓方案的比較,,66,,6. 溶栓治療的并發(fā)癥* 主要是出血，如有

54、創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)時(shí)，可達(dá)50％。 * 治療中應(yīng)避免創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)，動(dòng)、靜脈穿刺必須用小號(hào)穿刺針，穿刺后局部應(yīng)壓迫。* 治療前及治療中應(yīng)監(jiān)測(cè)血小板、凝血酶原時(shí)間、凝血時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)。血漿纖維蛋白溶解活性，如優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間及血漿纖維蛋白原濃度。* 當(dāng)有顯著改變時(shí)，應(yīng)警惕出血的危險(xiǎn)，嚴(yán)重出血時(shí)可予 10％ 6-氨基已酸 20～50 ml，以對(duì)抗纖維蛋白溶解劑的作用。* 嚴(yán)重者可補(bǔ)充纖維蛋白原或新鮮全血。* 溶栓療法結(jié)束后

55、，2～4小時(shí)，纖維蛋白溶酶作用才消失，此后再繼續(xù)肝素抗凝治療。,67,,7. 溶栓并發(fā)癥的處理溶栓治療的出血并發(fā)癥約5% -7%，死亡率為1%。1. 危及生命的并發(fā)癥 – 顱內(nèi)出血：溶栓中如果患者訴頭痛，則應(yīng)立即采取如下措施：(1)停止溶栓及抗凝(2)立即作頭顱CT檢查，請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科及神經(jīng)外科會(huì)診；(3)如果經(jīng)檢查后，排除顱內(nèi)出血?jiǎng)t可以繼續(xù)溶栓治療。,68,,2. 溶栓時(shí)發(fā)生大出血溶栓時(shí)出現(xiàn)大咯血或消化道大出血，或腹膜后出

56、血，引起出血性休克或低血壓時(shí)并需要輸血者。腹膜后出血較快、持續(xù)、診斷困難，可危及生命。如停止溶栓后仍繼續(xù)出血，則除采取上述措施外：請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，決定是否經(jīng)內(nèi)窺鏡或手術(shù)止血。 3. 溶栓時(shí)小量出血* 指皮膚、粘膜、顯微鏡下血尿、血痰或小量咯血、嘔血等。* 處理：體表局部出血，可局部壓迫； 牙齦滲血可用紗布填塞，鼻出血可用油紗填塞，必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。,69,溶栓前后胸片：溶栓前右心緣豐滿，右

57、下肺動(dòng)脈寬，肺動(dòng)脈段突出；溶栓后心影正常，右下肺動(dòng)脈正常。,,70,,十、外科治療 由于內(nèi)科治療的進(jìn)展和手術(shù)治療肺栓塞的效果不理想，現(xiàn)在外科治療的適應(yīng)征已大為縮小， 現(xiàn)介紹二種外科手術(shù)方法如下：1.肺栓塞取栓術(shù)：死亡率達(dá) 65～70％，手術(shù)可挽救部分患者的生命。須嚴(yán)格掌握手術(shù)指征：① 肺動(dòng)脈造影證明肺血管50%或以上被阻塞；栓子位于主肺動(dòng)脈或左右肺動(dòng)脈處。② 抗凝或/和溶栓治療失敗或有禁忌癥。③ 經(jīng)治療后患者仍處于嚴(yán)重低氧血

58、癥、休克和腎腦損傷。,71,,2. 腔靜脈阻斷術(shù)： 預(yù)防下肢或盆腔栓子再次脫落入肺循環(huán)，以至危及肺血管床。 腔靜脈阻斷的適應(yīng)征：（1）急性肺栓塞患者，對(duì)抗凝治療有明顯的禁忌征；（2）經(jīng)過適當(dāng)抗凝治療，仍有反復(fù)發(fā)生的肺栓塞；（3）需要作外科肺栓塞取栓術(shù)，術(shù)后不能應(yīng)用抗凝。（4）巨大肺栓塞，由于反復(fù)栓塞，患者處于垂危狀態(tài)；（5）腔靜脈有較大的游離血栓。（6）慢性血栓栓塞性疾病合并肺動(dòng)脈高壓；（7）血栓可能通過潛在的卵圓孔，

59、形成矛盾血栓，栓塞體動(dòng)脈系統(tǒng)。,72,,腔靜脈阻斷方法：① 下腔靜脈結(jié)扎術(shù)。② 下腔靜脈折疊術(shù)：縫線間隔縫合或塑料鉗夾，手術(shù)病死率為 5％以內(nèi)，術(shù)后易發(fā)生下肢腫脹、血液淤滯及皮膚潰瘍。目前可作下腔靜脈置網(wǎng)術(shù)，即在腎靜脈至下腔靜脈開口之下方，用不吸收的血管縫線，縫制間隔為 1 mm網(wǎng)，濾過由下腔靜脈進(jìn)入肺動(dòng)脈的致命大血栓，并避免上述方法的并發(fā)癥。③ 下腔靜脈傘式過濾器法，從頸內(nèi)靜脈插入，至下腔靜脈遠(yuǎn)端，敝開傘式過濾器，使下腔靜脈部分