羊膜在眼科臨床中應(yīng)用分析

1、羊膜在眼科的應(yīng)用,,概述,20世紀40年代，英國人Rotth首次報告應(yīng)用人的胎盤膜，即羊膜和絨毛膜治療眼科疾病——瞼球粘連，共6例患者。1例成功，5例胎盤膜進行性皺縮和溶解。上世紀90年代中期，隨著對羊膜生物學(xué)特征的深入了解，Kim.Tseng.Lee等醫(yī)生應(yīng)用羊膜治療眼表疾病獲得成功，羊膜作為一種生物材料，在眼科學(xué)領(lǐng)域尤其在眼表重建術(shù)中，始被公認為是一種革命性改進的生物材料。國內(nèi)自2000年起，陸續(xù)有關(guān)羊膜移植治療眼表疾病的病例報

2、道，它的應(yīng)用領(lǐng)域現(xiàn)逐漸向青光眼等疾病中延伸。同時，據(jù)國外臨床報道，羊膜亦可作為皮膚燒傷的移植物覆蓋創(chuàng)面，人工鞘膜的替代物，以及在頭部、腹部、骨盆腔手術(shù)中預(yù)防組織粘連。,,羊膜的組織結(jié)構(gòu),羊膜自內(nèi)向外分五層上皮細胞層：由單層無纖毛立方上皮細胞組成基底層：位于上皮細胞下的網(wǎng)狀組織致密層纖維母細胞層海綿層,羊膜的組織結(jié)構(gòu),制備羊膜時，將絨毛膜去掉。合格的羊膜材料只包括單層上皮細胞，基底膜，無血管和基質(zhì)成分（如成纖維細胞、膠原和其他

3、非細胞成分）。羊膜光滑、無血管、神經(jīng)及淋巴，具有一定彈性。正常羊膜厚約0.02-0.5，是人體中最厚的基底膜。,羊膜的特性,取材容易，使用方便，可在低溫下長時間保存。不含有HLA-A、B或DR抗原，因此，移植后幾乎不發(fā)生免疫排斥反應(yīng)。羊膜細胞能分泌多種抗體，多種溶菌酶，裂解體和補體，具有抗病毒和殺菌作用與唇粘膜，鼻粘膜移植相比，移植后發(fā)生感染的風(fēng)險較小。,羊膜的特性,羊膜含有抑制細胞因子表達和調(diào)節(jié)角膜細胞凋亡的成分，可以避免炎性細

4、胞，細胞因子誘發(fā)的角膜基質(zhì)細胞和膠原纖維的過度增生以及新生血管的形成，抑制局部炎癥反應(yīng)，阻止新生血管和疤痕形成。羊膜中的基底膜含有IV、V型膠原和層粘連蛋白能分泌多種細胞因子，如堿性成纖維生長因子，肝細胞生長因子，轉(zhuǎn)化生長因子等，在傷口愈合中起重要作用。羊膜具有較強的抗粘連性，對嚴重OSD所引起的瞼球粘連與結(jié)膜穹窿縮窄十分有利。,羊膜的作用機制,作用機制羊膜移植的作用機制主要有5個方面延長上皮細胞的生命，維持其克隆形成刺激上皮

5、細胞的分化在置于含有成纖維細胞的結(jié)膜時能刺激杯狀細胞的分化通過抗蛋白酶的活性，清除炎癥細胞能抑制轉(zhuǎn)化因子的信號傳遞和抑制正常成纖維細胞分化為肌成纖維細胞,羊膜在眼表重建中的作用,基底膜為干細胞提供“肥沃的土壤”。其中各 種旦白成分能促進上皮分化，增生。增強旦白粘附性，在上皮創(chuàng)傷愈合中作用重大。羊膜含有的旦白酶抑制因子通過抑制旦白酶而發(fā)揮其抑炎作用。 同時羊膜含有的抑制細胞因子表達和細胞調(diào)亡的成分，可避免炎癥細胞和細胞因子誘

6、 發(fā)的角膜基質(zhì)細胞和膠原纖維的過度增生，從而抑制局部炎癥，促進表面愈合而不 留瘢痕 。,5個方面的臨床效果,由以上5個方面的作用機制使臨床達到：加速上皮化維持正常上皮表型，減輕炎癥反應(yīng)，減輕血管化減少瘢痕形成等,羊膜應(yīng)用于眼科疾病-翼狀胬肉,翼狀胬肉又稱“胬肉攀睛”，是臨床上最為常見的眼科疾病之一，也是最為古老的眼病之一，它是局部球結(jié)膜纖維血管組織呈三角形增生而侵犯角膜的一種疾病，形似蟬翼，故被稱為“翼狀胬肉”。翼狀胬肉不僅可

7、以引起眼部刺激癥狀、影響美觀，還會不同程度的影響視力,羊膜應(yīng)用于眼科疾病-翼狀胬肉,異狀胬肉的高發(fā)人群為戶外工作者及生活在炎熱、日照時間長地區(qū)的人口；翼狀胬肉的患病率隨年齡的增長而增加，某些患者有明顯的家族史，與性別無明顯的關(guān)系。主要與遺傳和環(huán)境有關(guān)，紫外線、風(fēng)沙、粉塵、干燥等都是影響發(fā)病的重要因素。,羊膜應(yīng)用于眼科疾病-翼狀胬肉,主要癥狀有：視力下降、畏光、異物感、眼紅、眼干、眼球運動受限等。一旦患有翼狀胬肉，應(yīng)及早治療，晚期將

8、嚴重影響角膜的透明度并引起極大的散光，即使將來手術(shù)二者也很難消除，從而嚴重影響視力及美觀。,羊膜應(yīng)用于眼科疾病,目前效果最好的術(shù)式是“胬肉切除＋自體干細胞移植術(shù)”，即切除胬肉后，自顳側(cè)或上方取帶有自體干細胞的結(jié)膜瓣覆蓋于胬肉切除處并縫合，取結(jié)膜植片的球結(jié)膜切口直接縫合即可，術(shù)后極少復(fù)發(fā)。采用常規(guī)的鞏膜暴露術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率45%，采用自體結(jié)膜移植，復(fù)發(fā)率為2.6%，采用AMT者，術(shù)后復(fù)發(fā)率為10.9%。AMT雖不如自體結(jié)膜移植療效明顯，但

9、對于合并瞼球粘連或需要做白內(nèi)障或青光眼手術(shù)者，AMT無疑是一個最好的手術(shù)選擇。,羊膜應(yīng)用于眼科疾病,(1) 年齡因素（低于40歲者復(fù)發(fā)率較高）。(2) 術(shù)后接受紫外線照射較多或生活工作環(huán)境較差者。(3) 術(shù)后結(jié)膜反應(yīng)特別嚴重，如明顯的水腫、充血等。(4)   手術(shù)的操作及手術(shù)方式的選擇。,羊膜應(yīng)用于眼科疾病-燒傷,化學(xué)物品的溶液，粉塵或氣體進入或接觸眼內(nèi)，都可引起眼部損傷，統(tǒng)稱為化學(xué)性燒傷。多發(fā)生在化工廠、實驗

10、室或施工場所。其中最多見的為酸性和鹼性燒傷。酸性燒傷　 酸性物質(zhì)對蛋白質(zhì)有凝固作用。強酸能使組織蛋白凝固壞死，由于凝固的蛋白不溶于水，形成一凝固層，能阻止酸性物質(zhì)繼續(xù)向深層滲透，因此組織損傷相對較輕?！　←|性燒傷 鹼能溶解脂肪和蛋白質(zhì)，與組織接觸后能很快滲透擴散到組織深層和眼內(nèi)，使細胞分解壞死。因此，鹼性燒傷的性質(zhì)與結(jié)果要比酸性燒傷嚴重得多。,羊膜應(yīng)用于眼科疾病-燒傷,化學(xué)燒傷、熱燒傷等所引起的嚴重OSD，對于雙眼結(jié)膜的大片瘢痕

11、、瞼球粘連以及穹窿縮窄分離松解后的創(chuàng)面修復(fù)，羊膜能提供一個含基底膜和基質(zhì)成分的膠原支架，以使受體及結(jié)膜或角膜表型的上皮細胞擴展或移行其上，達到重建眼表（結(jié)膜或角膜上皮）的目的。,羊膜應(yīng)用于眼科疾病,瞼球粘連,羊膜應(yīng)用于眼科疾病,持續(xù)性角膜上皮缺損和角膜潰瘍外源性原因 如感染、干眼癥、眼表化學(xué)燒傷及外傷等內(nèi)源性原因 如神經(jīng)營養(yǎng)因素、神經(jīng)麻痹、角膜軟化等,羊膜應(yīng)用于眼科疾病,蠶蝕性角膜潰瘍 AMT術(shù)后具有促進炎癥細胞凋亡，減輕

12、炎癥和抑制新生血管形成的作用，減少免疫活性成分的浸及作用；另外，亦可能是AMT術(shù)后改變了免疫反應(yīng)的靶組織性質(zhì)有關(guān)。,羊膜應(yīng)用于眼科疾病,角膜緣干細胞缺陷 AMT聯(lián)合角膜緣移植可成功治療該類疾病（如Stevens-John-son綜合癥、進行性眼瘢痕性類天皰瘡及眼部化學(xué)燒傷等），可先行AMT，或同時進行角膜緣移植。,羊膜應(yīng)用于眼科疾病,減輕PRK或PTK術(shù)后haze形成 羊膜可以減少準分子激光角膜切削術(shù)后的霧狀混濁。動物實驗

13、研究表明，羊膜覆蓋組較對照組角膜細胞的凋亡減輕、基質(zhì)纖維細胞的活動程度降低，從而有利于減輕角膜的霧狀混濁(haze)形成。,羊膜應(yīng)用于眼科疾病,干眼癥 可在干眼癥患者的淚小點處覆蓋一塊羊膜，起到閉塞淚點的治療作用。,羊膜應(yīng)用于眼科疾病,大泡性角膜病變 AMT治療無晶體、人工晶體或角膜移植失敗后所引起的大泡性角膜病變，可明顯減輕疼痛（羊膜可降低角膜感覺神經(jīng)刺激）、促使上皮愈合，與結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)相比較，并能獲得一個較好的美容外觀

14、。有作者用AMT聯(lián)合鞏膜移植治療Marfan綜合癥的鞏膜穿孔。另有運用AMT聯(lián)合組織粘合劑治療角膜穿也取得極佳效果，術(shù)后1月視力達20/25。,修補青光眼濾過泡,利用羊膜能抑制纖維細胞增殖的特性，用于青光眼手術(shù)后修補滲漏的過濾泡，用羊膜代替結(jié)膜瓣，減少濾過泡瘢痕的形成，使眼壓下降更理想。,羊膜植入治療青光眼,抗青光眼手術(shù)主要作用是防止房角阻塞，加速房水的排泄和減少房水生成。小梁切除術(shù)和非穿透深層鞏膜切除術(shù)是治療閉角型和開角型青光眼的

15、主要術(shù)式。小梁切除術(shù)鞏膜瓣易形成瘢痕，影響手術(shù)療效。 目前術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用抗代謝藥物如絲裂霉素，與氟腺嘧啶等抗代謝藥物眼球組織產(chǎn)生毒性作用，導(dǎo)致角膜損傷，結(jié)膜傷口滲漏，持續(xù)性低眼壓，濾過泡蒼白等許多副作用。,羊膜植入治療青光眼,非穿透深層鞏膜切除術(shù)所用的透明質(zhì)酸鈉生物膠價格昂貴，不宜臨床推廣。羊膜因具有抗粘連性，防止鞏膜瓣層間過早的瘢痕形成，可良好的控制眼壓。,羊膜植入治療青光眼,有報道，抗青光眼術(shù)中用羊膜植入，術(shù)后3月觀察，羊膜