經(jīng)食道心電生理診療

1、經(jīng)食道心電生理診療技術(shù)的臨床運(yùn)用福泉市第一人民醫(yī)院內(nèi)二科 楊作富,經(jīng)食道心電生理診療技術(shù)是將電極導(dǎo)管插入食道這一臨近心臟而又與外界相通的器官，進(jìn)行心電生理診療的技術(shù)。由于它無創(chuàng)、對(duì)設(shè)備技術(shù)條件要求簡單，操作方便靈活、應(yīng)用安全可靠而又能解決較多的臨床診療問題，故二十余年來在國內(nèi)已廣泛開展。1989年中華醫(yī)學(xué)雜志編輯部和美國醫(yī)學(xué)雜志中文版編輯部聯(lián)合在蘇州舉行專題學(xué)術(shù)會(huì)議，稱之為具有中國特色的心電生理學(xué)。經(jīng)食道心電生理診療技術(shù)近年在國外也

2、受到重視。,第一章 基本方法一、食道電極導(dǎo)管及安置TEAP的最隹導(dǎo)管插入深度(即起搏閾值電壓最低的導(dǎo)管插入深度)可用下式計(jì)算：L=10.2+0.16×身高(cm)。,左心房與食道電極位置的關(guān)系,二．食道導(dǎo)聯(lián)心電圖將心電圖機(jī)V1導(dǎo)聯(lián)接至食道電極導(dǎo)管尾端即可記錄出食道單極導(dǎo)聯(lián)心電圖。隨著導(dǎo)管插入深度的增加，P波由倒置逐漸變?yōu)橹绷?，QRS波由QS型逐漸變?yōu)镼R型，當(dāng)P波最為高大且呈正負(fù)雙相時(shí)，即表示電極正在左房之后，這也是

3、TEAP最佳導(dǎo)管插入深度的一個(gè)可靠標(biāo)志。由于食道導(dǎo)聯(lián)心電圖具有P波清楚的特點(diǎn)，在某些體表心電圖對(duì)心律失常的診斷發(fā)生困難時(shí)，可描記它以幫助診斷。,三．起搏脈沖發(fā)生器 起搏脈沖發(fā)生器是用于發(fā)放電生理診療所需的各種電脈沖的電子儀器。最簡單的起搏脈沖發(fā)生器只能發(fā)放固定頻率的電脈沖，所能調(diào)節(jié)的參數(shù)只有起搏頻率和起搏電壓，如貴州省心血管病研究所范壽年等研制的FLYC型，MCS-III型多功能心臟刺激器,終止室上速、作臨時(shí)保護(hù)性起搏功能可靠。

4、,四、心臟電起搏的方式1、固頻起搏：2、按需起搏：3、分級(jí)增頻起搏、連續(xù)增頻起搏。4、配對(duì)起搏及對(duì)偶起搏：5、程控起搏：,五、心臟電刺激的基本參數(shù)1、閾值電壓：2、起搏電壓：3、起搏脈寬：4、起搏頻率：5、感知：6、分頻：7、同步：8、步長：9、S1S1：10、S2、S3、S4：11、S1S2、RS2：12、S2S3、S3S4：,六、監(jiān)視記錄裝置七、注意事項(xiàng)1．病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者包括快慢綜合征患者

5、診療中可能出現(xiàn)長時(shí)心臟停跳，當(dāng)停跳時(shí)間大于4秒時(shí)，應(yīng)立即起搏。2．對(duì)旁道前傳ERP240次/分的起搏頻率，以免l：l下傳心室發(fā)生危險(xiǎn)。3．心電生理檢查前，應(yīng)停用抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期。4．少部分患者在室上速終止時(shí)，可出現(xiàn)短陣房顫、室性早搏甚至短陣多型性室速等意外心律失常，但一般多呈良性經(jīng)過，勿需特殊處理。,第二章 竇房結(jié)功能測(cè)定一、竇房結(jié)功能恢復(fù)時(shí)間(SNRT)測(cè)定1．機(jī)理：2．測(cè)定方法：3．異常標(biāo)準(zhǔn)： (

6、1)SNRTmax>1500ms為異常，但需>2000ms方有診斷意義。 (2)校正SNRT(SNRTC)>550ms，老年人>600ms為陽性。SNRTC=SNRTmax-SCL(竇性心期長度)。 (3)SNRT指數(shù)(SNRTI)>l.8為陽性，SNRTI=SNRTmax／SCL。 (4)總恢復(fù)時(shí)間(TRT)>5秒或多于6個(gè)心搏為陽性，TRT指竇性周期長度恢復(fù)到起搏前的時(shí)間。

7、 (5)出現(xiàn)繼發(fā)性停搏為陽性。 (6)出現(xiàn)交界性逸搏為陽性。,二、竇房傳導(dǎo)時(shí)間(SACT)測(cè)定1、原理及方法： 造成不完全代償?shù)娜斯し吭缡垢]房結(jié)重排，重排的竇性周期與早搏前后的竇性周期相一致，故AlA2+A2A3150ms即為陽性。 三、竇房有效不應(yīng)期(SAERP)測(cè)定,一、房室傳導(dǎo)曲線及房室傳導(dǎo)有效不應(yīng)期二．房室傳導(dǎo)功能測(cè)定1．SR間期：2．房室傳導(dǎo)耐受點(diǎn)測(cè)定：,第三章 房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的食管心電生

8、理,三、房室結(jié)逸搏功能測(cè)定,四、房室結(jié)內(nèi)雙徑路,第四章 預(yù)激綜合征的電生理評(píng)價(jià),一．揭示可疑預(yù)激、隱性預(yù)激：二．隱匿性預(yù)激。三．測(cè)定旁道前向有效不應(yīng)期：四．檢出多發(fā)性旁道：五．旁道定位：六．鑒別偽裝成心肌梗塞的旁道：七．評(píng)價(jià)藥物對(duì)旁道電生理的影響：,第五章 陣發(fā)性室上速的食管心電生理評(píng)價(jià),一、PSVT的分類診斷及鑒別診斷：1．SF型AVNRT；2．CAP性AVRT；． ．3．WPW患者的正路前傳型AVRT；

9、4．WPW患者的正路逆?zhèn)餍虯VRT；5． FS型AVNRT；6．竇房折返性心動(dòng)過速(SART)；7．房內(nèi)折返性心動(dòng)過速；8．加速性房室傳導(dǎo)參與的折返；9．Mahaim束參與的PSVT 。,二．PSVT發(fā)生機(jī)制的鑒別,1．折返：(1)自然發(fā)作特點(diǎn)是突發(fā)突止：(2)電生理檢查誘發(fā)并能終止；(3)拖帶現(xiàn)象。2．觸發(fā)激動(dòng)：(1)超速起搏使觸發(fā)活動(dòng)加??；(2)起搏終止時(shí)為延遲終止；(3)人工早搏的配對(duì)間期越短，SR就越短

10、；(4)誘發(fā)心動(dòng)過速的早搏配對(duì)間期越短，誘發(fā)出的心動(dòng)過速頻率應(yīng)越快；(5)無拖帶現(xiàn)象。,3．自律性增高：,(1)人工起搏不能誘發(fā)，也不能終止心動(dòng)過速：(2)超速起搏可l:l奪獲心臟，停止起搏后可出現(xiàn)短暫異位灶恢復(fù)時(shí)間·但不能終止心動(dòng)過速：(3)配對(duì)起搏可減慢心率，但不能終止心動(dòng)過速。,三．藥物療效判斷及篩選：,1．用藥后心動(dòng)過速不能誘發(fā)或誘發(fā)難度增大，誘發(fā)窗口變窄；2．用藥后心電生理參數(shù)改變；3．用藥后心動(dòng)過速不能

11、持續(xù)或發(fā)作時(shí)間縮短，發(fā)作時(shí)心率變慢。,第六章 快速性心律失常的食管調(diào)搏治療,臨床上適用于： 1．各種折返、觸發(fā)機(jī)制的PSVT；2.1型心房撲動(dòng)，指撲動(dòng)波頻率小于等于340次/分的心房撲動(dòng)；3．自律性增高機(jī)制的快速性心律失常，可采用l：l配對(duì)起搏減慢心室律，改善血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：4．QT間期延長患者出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速時(shí),可用起搏方法提高基本心率，使心肌復(fù)極趨向一致而消除尖端扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)作。對(duì)有適應(yīng)證的快速性心律失常，起搏治療的成功率幾

12、乎是100％,若不能成功，極大可能 是以下技術(shù)關(guān)鍵未能掌握好：1．導(dǎo)管安置不當(dāng)；2．起搏電壓過低：3．起搏頻率過低；4．起搏時(shí)間不足；5．誤判心律失常類型。,第七章 食道心房起搏心臟負(fù)荷試驗(yàn),食道心房起搏心臟負(fù)荷試驗(yàn)(TEAPT)采取逐級(jí)遞增心房起搏以提高心率、增加心肌代謝及耗氧量，誘發(fā)CAD患者心肌缺血缺氧而導(dǎo)致心電圖指標(biāo)的變化來診斷冠心病。 一．方法:,二．結(jié)果判斷參考標(biāo)準(zhǔn),1．ST標(biāo)準(zhǔn)： (1)心電圖任一導(dǎo)聯(lián)

13、出現(xiàn)缺血型ST段下移≥0.05mv,持續(xù)2分鐘以上： (2)停止起搏后頭三個(gè)心電圖波型出現(xiàn)缺血型ST段下移≥0.75mv； (3)檢查中出現(xiàn)心絞痛。ST壓低值應(yīng)在lO倍測(cè)微目鏡下測(cè)量，以Tp或qq連線為基線。 2．QTd標(biāo)準(zhǔn)： (1)負(fù)荷試驗(yàn)峰值QTd(QTdp) ≥60ms； (2)負(fù)荷試驗(yàn)峰值QTcd(QTcdp) ≥95ms； (3)負(fù)荷試驗(yàn)峰值QTd與與靜息QTd差值(QTdp—r

14、)≥20ms； (4)負(fù)荷試驗(yàn)峰值QTcd與靜息QTcd差值(QTcdp-r) ≥55ms。 二．評(píng)價(jià)：,第八章 經(jīng)食管心電生理診療的其它用途及有關(guān)問題,一、暈厥原因的心電生理檢查： 1．據(jù)病史疑及竇房結(jié)功能障礙、房室結(jié)逸搏或傳導(dǎo)功能障礙者；2．疑有陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、房撲、房顫者； 3．預(yù)激綜合征患者； 4．疑頸動(dòng)脈竇過敏者，預(yù)置食道電極、作好起搏準(zhǔn)備，再作頸動(dòng)脈竇按摩試驗(yàn)，如為心型頸動(dòng)脈竇

15、過敏，則既可明確診斷，又可確保檢查安全。,二．臨時(shí)心臟起搏：,1．嚴(yán)重過緩型心律失常、心跳驟停時(shí)而房室結(jié)功能良好者； 2．有明確或可疑竇房結(jié)功能障礙患者需接受各種各類手術(shù)時(shí)，可用經(jīng)食管心臟起搏保駕。 3．伴QT間期延長的尖端扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)作時(shí)采用經(jīng)食管心房起搏，提高基礎(chǔ)心率，可抑制發(fā)作。,三．用食管心電圖作心律失常診斷和術(shù)中監(jiān)測(cè)：,食管心電圖P波高大清楚，極易辯認(rèn)，對(duì)了解房室關(guān)系和復(fù)雜心律失常的診斷十分有助。用食管導(dǎo)聯(lián)心電

16、圖作術(shù)中監(jiān)測(cè)，既可避免肢、胸電極對(duì)手術(shù)野的干擾，在需要時(shí)尚可用同一電極導(dǎo)管作心臟起搏，方便快捷。,第九章 經(jīng)食道心臟電生理檢查的適應(yīng)征及禁忌征,一、適應(yīng)征1、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩，原因不明的黑朦、頭暈、暈厥、懷疑竇房結(jié)或房室結(jié)功能異常者。2、陣發(fā)性胸悶、心悸、氣急，尤其突發(fā)突止未能記錄到心電圖者。3、安裝永久性心臟起搏器前需了解房室傳導(dǎo)功能者。4、需了解，預(yù)激綜合征旁道電生理特性及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(PSVT)分型者。5、射頻

17、消融術(shù)前篩選及術(shù)后判斷療效。6、需了解某些心電現(xiàn)象形成機(jī)制者。7、預(yù)防性心房起搏治療穿性心律失常及終止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。8、復(fù)雜心律失常標(biāo)側(cè)與分析。,二、禁忌征,1、心電圖呈嚴(yán)重心肌缺血性改變，不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死患者。2、急性心肌炎、心內(nèi)膜炎、心包炎以及肥厚性心肌病有流出道梗阻患者等。3、嚴(yán)重心律失常如高度房室傳導(dǎo)阻滯、頻發(fā)多源室性期前收縮，室性心動(dòng)過速等。4、各種疾病引起的嚴(yán)重心臟擴(kuò)大，重度心功能不全者。5、嚴(yán)