神經(jīng)阻滯療法

1、神經(jīng)阻滯療法,蘇州市立醫(yī)院本部麻醉科趙建華,一、定義,神經(jīng)阻滯（ Nerve block ）是指采用化學(xué)（包括局麻藥、神經(jīng)破壞藥）或物理（加熱、加壓、冷卻）的方法 作用于神經(jīng)節(jié)、根、叢、干和末梢的周圍，使其傳導(dǎo)功能被暫時或永久的阻斷的一種技術(shù),二、分類,（一）按神經(jīng)阻滯目的分為：麻醉治療性診斷性預(yù)后判定性,,（二）根據(jù)解剖部位分為：脊神經(jīng)阻滯交感神經(jīng)阻滯（SGB、胸腰、腹腔神經(jīng)叢等）脊神經(jīng)和交感神經(jīng)同時阻滯（椎管內(nèi)阻滯）

2、腦神經(jīng)阻滯（舌咽、三叉、面神經(jīng)等）局部神經(jīng)阻滯,三、機理,阻斷疼痛的傳導(dǎo)通道阻斷疼痛的惡性循環(huán)改善血流狀態(tài)抗炎作用輔助心理治療,四、神經(jīng)阻滯的特點,止痛效果明顯可靠對診斷疾病非常有用治療范圍及時效可選擇性強較少需要特殊的器材和裝置不良反應(yīng)小操作技巧和療效密切相關(guān),五、適應(yīng)證,（一）診斷性阻滯 （1）確定疼痛的解剖學(xué)部位及特殊的傷害感受傳導(dǎo)通路 （2）區(qū)分局部病變與所牽涉的體表疼痛 （3）鑒別體表性疼痛與內(nèi)臟性

3、疼痛 （4）確定與疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用,,（5）區(qū)別局部病變與發(fā)射性神經(jīng)失調(diào)所致的肌肉痙攣性病變?nèi)缧鳖i、梨狀肌綜合征 （6）鑒別末梢性與中樞性疼痛 （7）確認(rèn)患者對消除疼痛的反應(yīng)以及有心理因素的慢性疼痛綜合征的患者傷害性感受方面的作用,（二） 預(yù)后阻滯：主要為了判斷預(yù)后 （1）給患者以機會來體驗感覺功能的變化及神經(jīng)切除步驟的療效 （2）預(yù)測癌痛患者對神經(jīng)破壞術(shù)的效果,（三） 預(yù)防性阻滯： （1）減輕手術(shù)后疼痛和外

4、傷后疼痛，以減少并發(fā)癥和不良反應(yīng) （2）縮短住院治療及康復(fù)的時間 （3）預(yù)防某些慢性綜合征的發(fā)生,（四） 治療性阻滯（1）對自限性疾病提供最佳的止痛效果，包括手術(shù)后疼痛、外傷后疼痛、急性內(nèi)臟性疾病等（2）對于因惡性循環(huán)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常反射所致的慢性疼痛提供特殊治療（3）緩解疼痛以利于其他治療的實施，如牽引、推拿等,,（4）解除疼痛以改善癌癥患者術(shù)前的不良狀態(tài)（5）改善末梢血液循環(huán)，利于血循環(huán)障礙性疾病的治療（6）贏得

5、患者合作，提高對心理治療的接納程度，促成整個康復(fù)計劃的實施,六、并發(fā)癥,毒性反應(yīng)全脊髓麻醉氣胸或血氣胸神經(jīng)損傷局部及全身感染出血或血腫,七、禁忌癥,1、全身感染性疾病 2、局部皮膚感染、畸形 3、局麻藥過敏 4、糖尿病、嚴(yán)重高血壓、心臟病等 5、有出血傾向者 6、低血容量者,八、應(yīng)具備的條件,（一）、醫(yī)生必備的條件1、全面掌握疼痛綜合征的知識，包括病理生理學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療2、了解阻滯療法的優(yōu)

6、缺點、適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥，以選擇最理想的治療手段,,3、掌握熟練的技術(shù)和以下完備的知識： 1）穿刺部位的解剖學(xué)基礎(chǔ) 2）局麻藥或其他藥物的藥理學(xué)基礎(chǔ) 3）穿刺過程中可能出現(xiàn)的副作用、并發(fā)癥的預(yù)防和緊急處理能力,(二)、對患者的準(zhǔn)備（評估）1、了解病史、體格檢查特別是神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，以全面評估病情2、對以前的診斷、治療和療效做全面的了解3、掌握患者的心理狀況，以了解社會及心理因素對其病理生理過程的影響,4、在取得

7、以上信息的基礎(chǔ)上再決定是否進行阻滯治療及治療的目的5、在治療開始前應(yīng)讓患者初步了解治療的方法、療效、可能出現(xiàn)的反應(yīng)，以取得患者的合作6、對復(fù)雜的慢性疼痛綜合征患者，阻滯療法僅是手段之一，應(yīng)該采取綜合性治療,(三)、對阻滯結(jié)果進行評定1、注意患者對穿刺注射及其他操作的反應(yīng)，以幫助確定“痛閾”2、通過神經(jīng)功能的檢查和交感神經(jīng)功能的測定以確定計劃中的神經(jīng)是否被阻滯,,3、評價阻滯后疼痛減輕的程度和病理生理方面的效果4、將疼痛減輕的持

8、續(xù)期與阻滯作用所產(chǎn)生的持續(xù)期相比較，以判定療效5、詳細(xì)記錄阻滯后的各種反應(yīng)及結(jié)果,九、注意事項,1、實施阻滯時應(yīng)有助手在場，以協(xié)助治療和處理并發(fā)癥2、搶救用品應(yīng)放置在方便的部位3、治療期間應(yīng)測定血壓、心率、呼吸，并不斷與患者交談。以觀察反應(yīng),,4、應(yīng)用較大劑量局麻藥時準(zhǔn)備靜脈通路，以備搶救5、特殊穿刺時應(yīng)取得合作，避免患者突然移動身體而致折針、損傷或定位不準(zhǔn)6、家屬陪伴、無菌操作,十、阻滯治療后處理,1、阻滯后應(yīng)常規(guī)觀察10-

9、15分鐘，切勿馬上離開，因為小劑量局麻藥也可能發(fā)生過敏反應(yīng)、虛脫、毒性反應(yīng)等2、治療恢復(fù)期間和回家期間給予適當(dāng)照顧，以免意外,十一、常用藥物－局麻藥,利多卡因利多卡因3～5分鐘起效，持續(xù)45～60分鐘，用于神經(jīng)阻滯療法，可治療各種急慢性疼痛,布比卡因,5～10分鐘起效，作用時間可達(dá)5～6小時，常用于慢性疼痛的治療，常用濃度為 0.125%～0.15%，一般不超過0.25%,羅派卡因,起效時間約為10分鐘，作用維持時間為4～5小時。感

10、覺神經(jīng)纖維的阻滯優(yōu)于運動神經(jīng)纖維，常用濃度為0.2%,十一、常用藥物－糖皮質(zhì)激素,目的:主要是消炎、消腫、松馳組織粘連，從而起到鎮(zhèn)痛作用。常用皮質(zhì)激素對比（圖）,,常用糖皮質(zhì)激素的特點,潑尼松龍（強的松龍，prednisolone）： 吸收代謝均減慢，作用時間延長，局部應(yīng)用副作用少，局部刺激作用較強甲潑尼龍（甲強龍，Methylprednisolone）： 作用較強而持久。注射劑配制后應(yīng)避光保存，其遇紫外線及熒光可分解,

11、,曲安奈德（triamcinolone acetonide）： 作用強而持久，適于關(guān)節(jié)腔注射，長期應(yīng)用可能引起關(guān)節(jié)損害。局部刺激作用較大，可引起注射部位疼痛地塞米松（dexamethasone）： 作用強，幾乎沒有鹽皮質(zhì)激素樣作用。其棕櫚酸酯幾乎無組織刺激性，可應(yīng)用于各種途徑，缺點是局部作用時間短,復(fù)方倍他米松（Compound betamethasone ） 得寶松：倍他米松磷酸鈉2mg與氯倍他米松二丙酸

12、酯5mg組成的復(fù)方制劑。具有以下優(yōu)點：臨床效果好：抗炎作用強、起效迅速、療效持久,常用糖皮質(zhì)激素的特點,,2、病人依從性高：每3-4周只需使用1次3、副作用?。好咳账幜啃?、水鹽代謝影響小、 對HPA軸影響小,十一、常用藥物－神經(jīng)破壞藥,毀損神經(jīng)結(jié)構(gòu)，使神經(jīng)細(xì)胞脫水、變性、壞死，導(dǎo)致神經(jīng)組織的傳導(dǎo)功能中斷，從而達(dá)到較長時間的感覺和運動功能喪失的一類化學(xué)性藥物。臨床常用的神經(jīng)破壞藥主要有兩種，即乙醇和苯酚。,,5％～10％酚甘油：7％

13、酚甘油比重為1．25，比腦脊液比重(1．006)重，常用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、椎旁體神經(jīng)阻滯、交感神經(jīng)阻滯、末梢神經(jīng)阻滯、腦下垂體阻滯，偶爾用于硬膜外阻滯,95％～99％乙醇。95％～99％乙醇在38℃時的比重為0．78～0．79，比腦脊液比重輕，常用于腹腔神經(jīng)叢阻滯，腦下垂體阻滯、肋間神經(jīng)阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、交感神經(jīng)阻滯。其他：美蘭、石炭酸、阿霉素等。,促進核酸合成和糖代謝，是有效的神經(jīng)營養(yǎng)藥,常用藥物—維生素B12,十二、局部阻滯療

14、法的局限性,1.醫(yī)生、患者或其他人員應(yīng)首先了解局部阻滯療法并不是萬能的，不一定適用于所有疼痛性疾病。2.應(yīng)用診斷和預(yù)后性阻滯時需結(jié)合所獲得的所有臨床資料，僅根據(jù)1次或2次阻滯就做出最后的結(jié)論會助長錯誤，并且造成無意義的破壞性過程。,,3.對患有急性疼痛的患者采用治療性阻滯療法雖極為有效，但不可作為唯一的治療方法，而需通過其他治療（如鎮(zhèn)靜、抗焦慮、其他麻醉性藥物等）得以完善。4.對于復(fù)雜的慢性疼痛患者局部阻滯療法作用有限，僅作為綜合性