神經(jīng)定位診斷華中同濟(jì)

1、神經(jīng)系統(tǒng)的解剖、生理及損害表現(xiàn)的定位診斷 武漢同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科 胡曉晴,一、目的和要點(diǎn),1、掌握神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史采集和臨床常規(guī)檢查法（實(shí)習(xí)中講授、操練）。掌握感覺系統(tǒng)的傳導(dǎo)通路、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的簡(jiǎn)要解剖生理和損害的臨床表現(xiàn)，反射異常的表現(xiàn)及臨床意義。2、了解神經(jīng)系統(tǒng)疾病常用輔助檢查方法及其主要臨床意義。3、了解神經(jīng)系統(tǒng)主要部位損害的臨床表現(xiàn)、癥狀、體征、常見綜合征。,二、重點(diǎn)、難點(diǎn),1、重點(diǎn)：

2、 感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、反射障礙、腦神經(jīng)受損的主要臨床表現(xiàn)及意義。 2、難點(diǎn)： 感覺系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、反射弧、腦神經(jīng)及腦、脊髓、周圍神經(jīng)的臨床應(yīng)用解剖基礎(chǔ)與定位診斷的意義。,概 論,周圍神經(jīng)系統(tǒng) peripheral nervous system，PNS 中樞神經(jīng)系統(tǒng) central nervous system，CNS疾病分類：感染性、血管病、自身免疫

3、 性、營(yíng)養(yǎng)代謝障礙性、其他-外傷、 腫瘤、中毒、發(fā)育異常等異常：缺失、刺激、釋放輔助檢查：影像學(xué)、血液及CSF、腦電圖、肌 電圖、TCD、誘發(fā)電位、,腦神經(jīng),(Cranial Nerves）,第一節(jié)、簡(jiǎn)要解剖生理,一、腦神經(jīng)共12對(duì)— 常以羅馬數(shù)字依次命名 I（嗅*） II（視*） III（動(dòng)眼）IV（滑車

4、） V（三叉） VI（外展）VII（面） VIII （位聽） IX（舌咽） X（迷走） XI（副） XII（舌下）,簡(jiǎn)要解剖生理,I（嗅）、II（視）對(duì)在腦內(nèi)部分是其二級(jí)和三級(jí)神經(jīng)元的神經(jīng)纖維束 其他10對(duì)與腦干聯(lián)系，腦干里有與其有關(guān)的神經(jīng)核，運(yùn)動(dòng)核多近正中線，感覺核位居其外，XI（付）神經(jīng)有部分自頸上段脊髓前角發(fā)出。腦神經(jīng)有感覺和運(yùn)動(dòng)纖維，主要支配頭、面部。,簡(jiǎn)要解剖生理,二、腦神經(jīng)的功能

5、 分別支配頭面部的感覺、運(yùn)動(dòng)、反射及分泌功能，其中X（迷走）尚支配內(nèi)臟的感覺、運(yùn)動(dòng)、反射和分泌功能 感覺神經(jīng)---I（嗅）、II（視）、 VIII（位聽） 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)---III（動(dòng)眼）、IV（滑車）、 VI（外展）、XI（副）、 XII（舌下） 混合神經(jīng)---V（三叉）、VII（面）、 I

6、X（舌咽）、X（迷走） 含付交感神經(jīng)纖維---III、VII、IX、X,簡(jiǎn)要解剖生理,三、腦神經(jīng)的雙重支配: 除兩對(duì)（VII、XII核的下部）外，所有腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核的中樞神經(jīng)元（核上支配）均是雙重支配的，故一側(cè)錐體束受損時(shí)，不產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)障礙,第二節(jié)、有關(guān)的反射與臨床表現(xiàn),一、嗅覺障礙： 嗅覺缺失（系周圍性病變） 幻嗅（系中樞性病變

7、）,二、腦神經(jīng)臨床表現(xiàn),二、視覺障礙： ①視力障礙 ②視野缺損 （見圖） 表現(xiàn)為各種視野縮小和偏盲：管狀視野見于視神經(jīng)萎縮；雙顳側(cè)偏盲為視交叉中部損害，一眼鼻側(cè)盲為一側(cè)視交叉外側(cè)部病變；雙眼同向偏盲為對(duì)側(cè)視束或視輻射全部受損；雙眼同向上象限盲為對(duì)側(cè)顳葉的視輻射下部受損；雙眼同向下象限盲為對(duì)側(cè)頂葉的視輻射上部損傷。 ③視乳頭水腫或萎縮,,,視覺傳導(dǎo)通路,感受器,視錐、桿細(xì)胞,周圍突,第一級(jí)N元,視網(wǎng)膜雙極細(xì)胞,中

8、樞突,第二級(jí)N元,視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞,交叉,視交叉,第三級(jí)N元,兩側(cè)外側(cè)膝狀體,投射纖維,兩側(cè)視輻射(內(nèi)囊后肢),兩側(cè)距狀溝兩側(cè)皮質(zhì),大腦皮質(zhì),,,,,,,,,,,,視N,兩側(cè)視束,,,,,,,視網(wǎng)膜雙極細(xì)胞周圍突,視網(wǎng)膜雙極細(xì)胞中樞突,,,,睫狀N節(jié),外側(cè)膝狀體,,腦神經(jīng)有關(guān)的反射與臨床表現(xiàn),三、 III、IV、VI腦神經(jīng),外展神經(jīng),滑車神經(jīng),腦神經(jīng)有關(guān)的反射與臨床表現(xiàn),?眼肌癱瘓： 眼球運(yùn)動(dòng)功能障礙有周

9、圍性、核性、核間性及核上性四種。 眼肌麻痹僅限于眼外肌而瞳孔括約肌功能正常者，稱眼外肌麻痹；相反的情況，稱眼內(nèi)肌麻痹；眼內(nèi)肌與眼外肌均麻痹，稱全眼肌麻痹。,腦神經(jīng)有關(guān)的反射與臨床表現(xiàn),?瞳孔異常： 動(dòng)眼神經(jīng)的付交感纖維（支配瞳孔括約肌，使瞳孔縮小）；交大 頸上交感神經(jīng)節(jié)來的交感纖維（支配瞳孔散大肌，使瞳孔散大）；付小 普通光線下瞳孔正常直徑為3-4mm 5mm為瞳孔散大,腦神經(jīng)有關(guān)的反射與臨床表現(xiàn),?

10、霍納（Horner）綜合征：??? 三主征：同側(cè)瞳孔縮小 眼球內(nèi)陷（眼眶肌麻痹） 眼裂變?。ú€板肌麻痹） 三付征：同側(cè)面部出汗減少 面部發(fā)紅 鼻腔干燥,腦神經(jīng)有關(guān)的反射與臨床表現(xiàn),?瞳孔光反射： ??? 光線刺激瞳孔引

11、起的縮瞳反射。其傳導(dǎo)徑路為：視網(wǎng)膜→視神經(jīng)→中腦頂蓋前區(qū)→艾一魏核→動(dòng)眼神經(jīng)→睫狀神經(jīng)節(jié)→節(jié)后纖維→瞳孔括約肌。這一徑路上任何一處損害均可引起光反射喪失和瞳孔散大。枕葉視中樞、視輻射、外側(cè)膝狀體損害引起的中樞性失明，光反射不喪失，瞳孔也不散大。,瞳孔對(duì)光反射pupillary reflexes通路,視錐細(xì)胞視桿細(xì)胞,雙極細(xì)胞周圍突,雙極細(xì)胞中樞突,節(jié)細(xì)胞,視N,視交叉,兩側(cè)視束,兩側(cè)上丘臂,頂蓋前區(qū),兩側(cè)動(dòng)眼N副核,

12、兩側(cè)動(dòng)眼N,兩側(cè)睫狀N節(jié),兩側(cè)睫狀短N(yùn),兩側(cè) 睫狀?。客桌s肌,雙極細(xì)胞,光線,,,,,,,,,,,,,,,,,睫狀N節(jié),外側(cè)膝狀體,,腦神經(jīng)有關(guān)的反射與臨床表現(xiàn),?調(diào)節(jié)反射： 注視近物時(shí)引起的兩眼會(huì)聚（內(nèi)直肌收縮）及瞳孔縮小的反應(yīng)。 阿羅瞳孔為光反射喪失，調(diào)節(jié)反射存在——系由于光反射徑路在中腦頂蓋前區(qū)受損。艾迪氏瞳孔：常侵犯一側(cè)，瞳

13、孔散大。光反射表面上似乎喪失，但在暗處用強(qiáng)光持續(xù)刺激后仍有緩慢的收縮反應(yīng)；停止刺激后也是逐漸的擴(kuò)大。,腦神經(jīng)有關(guān)的反射與臨床表現(xiàn),四、 V（三叉）,腦神經(jīng)有關(guān)的反射與臨床表現(xiàn),四、 V（三叉） 1）面部感覺障礙：疼痛、麻木。若呈洋蔥皮樣分布示三叉神經(jīng)（脊束核）核性受損；三叉神經(jīng)周圍性損則依眼支（角膜反射）、上、下頜支分布。 2）面部運(yùn)動(dòng)障礙：張口、咀嚼運(yùn)動(dòng)由三叉神經(jīng)下頜支支配，受損時(shí)則咀嚼困難，張口下

14、頜同側(cè)偏斜。 3)角膜反射：角膜-三叉神經(jīng)眼支-三叉神經(jīng)感覺主核-雙側(cè)面神經(jīng)核-面神經(jīng)-眼輪匝肌,頭面部痛溫覺傳導(dǎo)通路,感受器,頭面部皮膚粘膜感受器,周圍突,三叉N,第一級(jí)N元,三叉N節(jié),中樞突,三叉N根,三叉N脊束,第二級(jí)N元,三叉N脊束核,交叉,第三級(jí)N元,丘腦腹后內(nèi)側(cè)核,投射纖維,丘腦上輻射(內(nèi)囊后肢),中央后回下部,大腦皮質(zhì),,,,,,,,,,,,,,三叉丘系,對(duì)側(cè),,,脊髓,中腦,腦橋,延髓,頭面部觸覺傳導(dǎo)通路,與

15、頭面部痛溫覺傳導(dǎo)通路 的不同點(diǎn)第二級(jí)N元在三叉N腦橋核,,腦神經(jīng)有關(guān)的反射與臨床表現(xiàn),五、VII（面） 面部表情肌由面神經(jīng)支配，周圍性損害同側(cè)上、下面肌全部癱瘓，中樞性損害則出現(xiàn)對(duì)側(cè)下面部運(yùn)動(dòng)障礙。,腦神經(jīng)有關(guān)的反射與臨床表現(xiàn),,,腦神經(jīng)有關(guān)的反射與臨床表現(xiàn),面神經(jīng)和中間神經(jīng)各節(jié)段損害出現(xiàn)的相應(yīng)癥狀:(1)內(nèi)耳孔-面神經(jīng)支配肌肉的周圍性癱瘓,并有昕力和前庭功能障(2)膝狀神經(jīng)節(jié)-

16、周圍性運(yùn)動(dòng)癱瘓,味覺障礙及淚分泌、唾液分泌障礙，患側(cè)乳突疼痛，耳廓、外耳道、鼓膜皰疹(3)鐙骨肌支-周圍性運(yùn)動(dòng)癱瘓,味覺障礙、唾液分泌障礙及昕覺過敏(4)鼓索以下-周圍性運(yùn)動(dòng)癱瘓,味覺障礙、唾液-分泌障礙。(5)鼓索以下-周圍性運(yùn)動(dòng)癱瘓。,,腦神經(jīng)有關(guān)的反射與臨床表現(xiàn),六、 VIII （位聽-蝸神經(jīng)及前庭神經(jīng)）（一）聽力障礙：聽力減退或消失-耳聾、

17、 耳鳴、聽覺過敏 1、耳聾 傳音性耳聾（傳導(dǎo)性）：見于外耳或中耳病變， 如外耳道異物、耵聹、鼓膜穿孔等 感音性耳聾（神經(jīng)性）：耳蝸神經(jīng)傳導(dǎo)通路病 變，例如內(nèi)耳病變、M?ni?re?。ǘ仯?聽神經(jīng)瘤、腦干病變 混合性耳聾：以上兩種混合存在，老年性耳聾、

18、 慢性化膿性中耳,腦神經(jīng)有關(guān)的反射與臨床表現(xiàn),耳聾的鑒別要點(diǎn),六、 VIII （位聽）,腦神經(jīng)有關(guān)的反射與臨床表現(xiàn),六、 VIII （位聽-蝸神經(jīng)及前庭神經(jīng)）（一）聽力障礙：聽力減退或消失-耳聾、 耳鳴、聽覺過敏 1、耳聾 2、耳鳴：由感受器（高音調(diào)）和傳導(dǎo)通路（低音調(diào)）的刺激性病變所致，患者聽到的持續(xù)性聲響 3、聽覺過敏：聽

19、覺的病理性增強(qiáng)，放大的聲響，如面神經(jīng)的鐙骨肌支受損時(shí),腦神經(jīng)有關(guān)的反射與臨床表現(xiàn),六、 VIII （位聽）（二）平衡障礙:眩暈、平衡失調(diào)、眼球震顫1、眩暈定義：是對(duì)自身平衡覺和空間位像覺 的自我錯(cuò)誤感知，出現(xiàn)自身或外界物體的運(yùn) 動(dòng)性幻覺2、分類： 1）系統(tǒng)性眩暈-前庭系統(tǒng)病變 周圍性-前庭神經(jīng)顱外段、前庭感受器（內(nèi)耳前庭神經(jīng)節(jié)，周圍支至橢圓囊及

20、球狀囊的囊斑和三個(gè)半規(guī)管的壺腹嵴 ） 中樞性-前庭神經(jīng)顱內(nèi)段以上結(jié)構(gòu)（前庭神經(jīng)，止于前庭神經(jīng)核，再發(fā)出纖維構(gòu)成前庭小腦束、前庭脊髓束及內(nèi)側(cè)縱束的一部分。） 2）非系統(tǒng)性眩暈-全身疾病導(dǎo)致的，如眼疾、貧 血、感染、中毒等,腦神經(jīng)有關(guān)的反射與臨床表現(xiàn),七、IX~XII對(duì)腦神經(jīng)受損： 真性球麻痹（又稱核性；延髓性）: 周圍性損害， 主要表現(xiàn):有咽反射消

21、失， 舌肌萎縮及肌束震顫。 軟腭麻痹-構(gòu)音障礙、（鼻音重） 咽麻痹-吞咽困難、嗆咳 喉麻痹-聲音嘶啞 付神經(jīng)病損-損傷側(cè)的斜方肌及胸鎖乳頭肌萎縮，向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頭及聳肩無力。 舌下神經(jīng)病損-只接受對(duì)側(cè)皮質(zhì)延髓束支配-伸舌時(shí)卻被健側(cè)的頦舌肌將舌前部推向損傷側(cè)。 假性球麻痹為雙側(cè)錐體束（皮質(zhì)延髓束）受損

22、， 咽反射多存在，且無舌肌萎縮及肌束震顫。,感覺系統(tǒng),感覺系統(tǒng)的概念、分類、解剖生理基礎(chǔ)、 臨床表現(xiàn)及定位診斷概念： 感覺——作用于各個(gè)感受器的各種形式的刺激在人腦中的直接反映。感覺的分類: 特殊感覺：視、聽、嗅、味覺等。 一般感覺：軀體感覺,第一節(jié)、感覺系統(tǒng)的臨床應(yīng)用解剖基礎(chǔ),一、一般感覺分類：（此為重點(diǎn)） 1）淺感覺：痛、觸、 溫度覺等。 ——來自皮

23、膚和粘膜 2）深感覺：運(yùn)動(dòng)、位置、振動(dòng)覺等。 ——來自肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)、骨膜 3)復(fù)合感覺（皮質(zhì)感覺）：實(shí)體覺、圖形覺、定位覺、兩點(diǎn)辨別覺、重量覺等。它是大腦頂葉皮質(zhì)對(duì)深淺各種感覺進(jìn)行分析比較和綜合而形成的。,感覺系統(tǒng),二、感覺通路：感覺器—3級(jí)向心感覺神經(jīng)元連接—感覺皮質(zhì)中摳 1、第1級(jí)神經(jīng)元：居脊髓后根神經(jīng)節(jié) 2、第2級(jí)神經(jīng)元：觸、痛、溫覺居脊髓后角，深感覺居延髓薄束核、楔束核。第2神經(jīng)

24、元發(fā)出纖維均交叉至對(duì)側(cè) 3、第3級(jí)神經(jīng)元：起自血腦外側(cè)核，發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)囊后肢上升至感覺皮質(zhì)頂葉、中央后回,,,,,前根,,后根,,脊神經(jīng)節(jié),感覺系統(tǒng)圖解,感覺的節(jié)段性支配圖解,感覺系統(tǒng),三、感覺傳導(dǎo)束的髓內(nèi)排列 脊髓丘腦束的外側(cè)部傳導(dǎo)來自下部節(jié)段（腰骶段）的感覺，而內(nèi)側(cè)部傳導(dǎo)來自上部節(jié)段（胸頸段）的感覺，這與錐體束的排列相同。其所以有如此排列，是由于來自上部節(jié)段的脊髓丘腦束纖維陸續(xù)將來自下部節(jié)段的脊髓丘腦束纖維推向外側(cè)

25、所致。后索纖維的排列則恰巧相反，這是由于進(jìn)入后索的纖維不交叉，來自上部節(jié)段的后索纖維（楔束）陸續(xù)將來自下部節(jié)段的后索纖維（薄束）推向內(nèi)側(cè)引起。（見下圖）,感覺傳導(dǎo)束的髓內(nèi)排列圖解,第二節(jié)、感覺障礙的臨床表現(xiàn),一、感覺障礙的臨床表現(xiàn) 抑制性癥狀 刺激性癥狀（一）、抑制性癥狀： 感覺經(jīng)路破壞時(shí)出現(xiàn)感覺減退、感覺缺失 如同一區(qū)域內(nèi)各

26、種感覺均缺失，稱完全性感覺缺失；如只有某種感覺缺失，而其他感覺保留，稱分離性感覺障礙（同一部位的痛溫覺缺失而觸覺保存——即淺感覺缺失，深感覺留存）,,根據(jù)病變的性質(zhì),感覺系統(tǒng),（二）、刺激性癥狀：感覺經(jīng)路刺激性病變可引起感覺過敏（量變），也可引起感覺障礙如感覺倒錯(cuò)、感覺過度、感覺異常及疼痛等（質(zhì)變）。 1、感覺過敏（hypersthesia） 指輕微刺激引起強(qiáng)烈感覺，如一個(gè)輕的疼痛刺激引起較強(qiáng)的疼痛感受，為檢查時(shí)的

27、刺激與傳導(dǎo)徑路上的興奮性病灶所產(chǎn)生的刺激總和。 2、感覺倒錯(cuò)（dysesthesia） 系指非疼痛性刺激而誘發(fā)出疼痛感覺。,感覺系統(tǒng),3、感覺過度（hyperpathia） 感覺刺激閾增高，在經(jīng)歷一潛伏期后產(chǎn)生的強(qiáng)烈、且時(shí)間延長(zhǎng)，并定位不確切的不適感。見于丘腦和周圍神經(jīng)損害4、感覺異常（paresthesia） 沒有外界刺激而自發(fā)性的異常感覺（麻、木、癢、重、刺、冷、熱、蟻

28、、走、脹、電擊、束帶感等）。5、疼痛（pain） 注意：當(dāng)探索疼痛的來源時(shí)，必須注意疼痛的分布、性質(zhì)、程度、頻度、是發(fā)作性還是持續(xù)性，以及加重和減輕疼痛的因素。,感覺系統(tǒng),①局部疼痛（local pain）：是病變部位的局限性疼痛。如神經(jīng)炎時(shí)的局部神經(jīng)痛。②放射性疼痛（radiating pain）：由神經(jīng)干、神經(jīng)根或中樞神經(jīng)的刺激性病變引起，痛不僅發(fā)生于刺激病變局部，且擴(kuò)展到受累感覺神經(jīng)的支配區(qū)。如周圍神經(jīng)損傷、脊髓根受腫瘤或椎

29、間盤脫出的壓迫時(shí)，脊髓空洞癥引起的痛性麻木。,感覺系統(tǒng),③擴(kuò)散性疼痛（spreading pain）：疼痛由一個(gè)神經(jīng)分支擴(kuò)散到另一個(gè)神經(jīng)分支而產(chǎn)生的疼痛。如當(dāng)三叉神經(jīng)某一支受到刺激時(shí)，疼痛會(huì)擴(kuò)散到其他分支。手指遠(yuǎn)端挫傷，疼痛可擴(kuò)散到整個(gè)上肢，甚至枕頂部④灼性神經(jīng)痛（Causalgia）：是一種燒灼樣的劇烈疼痛，迫使病人用冷水浸濕患肢，于正中神經(jīng)或坐骨神經(jīng)損傷后多見。⑤ 牽涉性疼痛（referred pain）由于內(nèi)臟與皮膚傳入纖維均

30、向脊髓后角神經(jīng)元匯聚，因此內(nèi)臟病變產(chǎn)生的疼痛可擴(kuò)散到相應(yīng)的體表節(jié)段。如心絞痛-左胸及上肢內(nèi)側(cè)痛，膽囊病變-右肩痛,定位診斷,感覺系統(tǒng),第三節(jié)、感覺障礙的定位診斷,周圍神經(jīng)末梢-后根-脊髓-腦干-丘腦-內(nèi)囊-皮質(zhì)（中央后回） 周圍神經(jīng)：受損神經(jīng)支配區(qū)各種感覺障礙。多發(fā)性周圍神經(jīng)病呈手、襪套狀感覺障礙。 后根：相應(yīng)神經(jīng)根的放射性疼痛或根式感覺障礙。,感覺系統(tǒng)定位診斷,脊髓： ①后角受損：節(jié)段性感覺障礙，且呈

31、 淺-深感覺分離。 ②半橫貫損害：病損平面以下同側(cè)深感 覺障礙，對(duì)側(cè)淺感覺障礙。 ③橫貫損害：受損平面以下全部感覺缺 失 同時(shí)伴有無力及大小便功能障礙！?。?感覺系統(tǒng)定位診,腦干：交叉性感覺障礙—病灶同側(cè)的腦神經(jīng)受損+病灶對(duì)側(cè)脊髓丘腦束（內(nèi)側(cè)丘系） ①腦橋下部、延髓受損----同側(cè)面部

32、、 對(duì)側(cè)偏身感覺障礙 ②腦橋上部、中腦一側(cè)受損致對(duì)側(cè)偏身 感覺障礙。丘腦：對(duì)側(cè)偏身感覺障礙。,感覺系統(tǒng)定位診,內(nèi)囊：對(duì)側(cè)偏身感覺障礙，伴偏盲、偏側(cè)肢體癱瘓及中樞性面舌癱皮質(zhì)： ①刺激癥狀為對(duì)側(cè)相應(yīng)區(qū)感覺性癲病發(fā)作。 ②抑制癥狀為皮質(zhì)精細(xì)感覺（復(fù)合感覺）障礙。,感覺系統(tǒng)定位診,一、周圍神經(jīng)型：1、感覺障礙局限于某一周圍神經(jīng)支配區(qū)，如橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、

33、腓總神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等受損；2、如一肢體多數(shù)周圍神經(jīng)的各種感覺障礙，為神經(jīng)干或神經(jīng)叢病變。如三叉神經(jīng)第三支（下頜支）受損時(shí)，下頜（下頜角除外）、舌前2/3、口腔底部、下部牙齒和牙齦、外耳道及鼓膜等處皮膚及粘膜感覺障礙，同時(shí)伴有咀嚼肌癱瘓及張口下頜偏向患側(cè)（因三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支與下頜支伴行）。,感覺系統(tǒng)定位診,二、節(jié)段型：1、單側(cè)節(jié)段性完全性感覺障礙（后根型）：見于一側(cè)脊神經(jīng)病變（如脊髓外中流），出現(xiàn)相應(yīng)支配區(qū)的節(jié)段性完全性感覺障礙，可

34、伴有后根放射性疼痛即根性痛，如累及前根還可出現(xiàn)節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙。2、單側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙（后根型）：見于一側(cè)后角病變（如脊髓空洞癥），表現(xiàn)相應(yīng)節(jié)段內(nèi)痛、溫度覺喪失，而觸覺、深感覺保留。3、雙側(cè)對(duì)稱性節(jié)段性分離性感覺障礙（前連合性）：見于脊髓中央部病變（如髓內(nèi)腫瘤早期及脊髓空洞癥）使前聯(lián)合受損，表現(xiàn)雙側(cè)對(duì)稱性節(jié)段性分離性感覺障礙。,感覺系統(tǒng)定位診,三、傳導(dǎo)束型：1、脊髓半切綜合癥 （Brown-Sequard syndrome

35、): 表現(xiàn)病變平面以下對(duì)側(cè)痛溫覺喪失，同側(cè)深感覺喪失及上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓；見于髓外腫瘤早期、脊髓外傷2、脊髓橫貫性損害：病變平面以下傳導(dǎo)束性全部感覺障礙，伴有截癱或四肢癱 、尿便障礙；見于急性脊髓炎、脊髓壓迫癥后期。,感覺系統(tǒng)定位診,四、交叉型：表現(xiàn)為同側(cè)面部、對(duì)側(cè)偏身痛、溫覺減退或消失，并有其它結(jié)構(gòu)損害的癥狀和體征。如小腦后下動(dòng)脈閉塞所致的延髓背外側(cè)（Wallenberg)綜合癥，病變累及三叉神經(jīng)脊束、脊束核及對(duì)側(cè)已交叉

36、的脊髓丘束。五、偏身型：腦橋、中腦、丘腦及內(nèi)囊等處病變均可導(dǎo)致偏身（包括面部）的感覺減退或缺失，可伴有肢體癱瘓或面舌癱等。一側(cè)腦橋或中腦病變可出現(xiàn)受損平面同側(cè)腦神經(jīng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱；丘腦病變時(shí)深感覺重于淺感覺，遠(yuǎn)端重于近端，常伴有自發(fā)性疼痛和感覺過度，止痛藥無效，抗癲癇藥可能緩解；內(nèi)囊受損可伴有三偏。,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng),運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的概念及組成、解剖生理基礎(chǔ) 臨床表現(xiàn)、定位診斷（含錐外系、小腦）概念：運(yùn)動(dòng)是指骨骼肌的活動(dòng)而言。為接受感覺沖動(dòng)后

37、，在神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)參與下所產(chǎn)生的反應(yīng)。組成及解剖生理基礎(chǔ)： 1.下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 2.上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元-即錐體系統(tǒng) 3.錐體外系統(tǒng):維持姿勢(shì)、運(yùn)動(dòng)（主動(dòng)肌、拮抗肌、固定肌、協(xié)同?。?。廣義的錐體外系統(tǒng)包括紋狀體系統(tǒng)（是指紋狀體、紅核、黑質(zhì)、血腦底棕，總稱為基底節(jié)）及前庭小腦系統(tǒng)。狹義的是指基底節(jié)。 4.小腦系統(tǒng),運(yùn)動(dòng)系統(tǒng),解剖生理基礎(chǔ),第一節(jié)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)地解剖生理基礎(chǔ),一、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元：解剖：指由脊髓前角及腦干運(yùn)動(dòng)核及其發(fā)出的神經(jīng)

38、軸突。支配相應(yīng)的一組肌纖維在脊髓由前根走出后與后根結(jié)合分別組成頸叢（C1~4）、臂叢（C5~T1）、腰叢（L1~4）、骶叢（L5 ~ S4）、尾叢 并且是接受錐體束、錐體外系和小腦系統(tǒng)各種沖動(dòng)的最后通路。,脊神經(jīng)分支,,脊膜支,,灰交通支,,白交通支,,后支,,前支,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng),二、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元： 自大腦中央前回巨錐體細(xì)胞發(fā)出軸突，組成皮質(zhì)脊髓束及皮質(zhì)延髓束（合稱錐體束）經(jīng)放射冠、內(nèi)囊下行，皮質(zhì)延髓束在腦

39、干各運(yùn)動(dòng)核平面交叉至對(duì)側(cè)，終止于各腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核。皮質(zhì)脊髓束繼續(xù)沿腦干腹側(cè)，呈延髓錐體交叉處大部分交叉至對(duì)側(cè)形成皮質(zhì)脊髓側(cè)束下行，終止于前角細(xì)胞。小部不交叉直接下行形成皮質(zhì)脊髓前束，再在脊髓各水平交叉至對(duì)側(cè)脊髓前角細(xì)胞,上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及腦神經(jīng)核,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) 內(nèi)囊,,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng),三、錐體外系統(tǒng)：包括皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)前區(qū)，新、舊紋狀體[尾狀核、殼核（新）、蒼白球（舊）]、紅核、黑質(zhì)、丘腦底核等及其聯(lián)系纖維。四、小腦系統(tǒng)：由兩小腦半球及中間蚓部構(gòu)

40、成，內(nèi)含齒狀核、栓狀核、球狀核及頂核，籍上、中、下三對(duì)小腦腳分別與腦干相連，主司平衡、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)及肌張力調(diào)節(jié)。,第二節(jié)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn),一、癲癇：大腦皮層病變 二、癱瘓（paralysis） 隨意運(yùn)動(dòng)——是指意識(shí)支配下的動(dòng)作。 定義：癱瘓——隨意運(yùn)動(dòng)肌肉收縮功能的減弱（輕癱）或消失。,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn),按程度分：完全性癱瘓（全癱） 不完全性癱瘓（輕癱）按部位分（形式上）分：

41、 單癱——單一肢體的隨意運(yùn)動(dòng)喪失。 偏癱—— 一側(cè)肢體隨意運(yùn)動(dòng)喪失。 四癱—— 雙側(cè)肢體隨意運(yùn)動(dòng)喪失。 截癱——雙側(cè)下肢隨意運(yùn)動(dòng)喪失。 交叉癱—— 一側(cè)腦干損害所致的同側(cè)周圍性腦神經(jīng)麻痹及對(duì)側(cè)肢體的中樞性癱瘓。,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn),按癱瘓的性質(zhì)分： 中樞性癱瘓（上運(yùn)動(dòng)N元癱瘓） 周圍性癱瘓（下運(yùn)動(dòng)N元癱瘓）1、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損—周圍性癱瘓或稱弛緩性癱瘓。

42、 特點(diǎn): 癱瘓肌肉的肌無力、肌張力降低、腱反射減弱或消失（因下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷使單突觸牽張反射中斷) ，較早（可在幾周后）發(fā)生肌肉萎縮（因脊髓前角細(xì)胞對(duì)肌纖維的營(yíng)養(yǎng)作用發(fā)生障礙）。 肌電圖示：失神經(jīng)支配電位、 神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng),2、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損——中樞性癱瘓或稱痙攣性癱瘓解剖：上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元是中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)大錐體細(xì)胞及其下行軸突形成的錐體束（包括皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)延

43、髓束）。 局限于運(yùn)動(dòng)區(qū)（Brodmann4區(qū)）的病變僅產(chǎn)生對(duì)側(cè)肢體弛緩性癱瘓。 相鄰的運(yùn)動(dòng)前區(qū)（6區(qū)）同時(shí)受累，錐體外系纖維被阻斷則可導(dǎo)致相應(yīng)肢體肌無力、痙攣和牽張反射增強(qiáng)，即痙攣性癱瘓。特點(diǎn): 肌無力，肌張力增高，深反射亢進(jìn)，淺反射減退并出現(xiàn)病理反射 肌電圖顯示無失神經(jīng)電位、 神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。,上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的鑒別診斷,,,體 征 上運(yùn)動(dòng)

44、N元癱瘓（中樞性癱瘓） 下運(yùn)動(dòng)N元癱瘓（周圍性癱瘓）,,癱瘓分布 整個(gè)肢體為主（單癱、偏癱、截癱） 肌群為主肌萎縮 無或輕度廢用性萎縮 明顯可有肌束性顫動(dòng) 無 可有肌張力 增高，呈痙攣性癱瘓 降

45、低,呈弛緩性癱瘓 腱反射 增 強(qiáng) 減低或消失病理反射 有 無肌電圖 神經(jīng)傳導(dǎo)正常，無失神經(jīng)電位 神經(jīng)傳導(dǎo)異常，有失神經(jīng)電位,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)臨床

46、表現(xiàn),二、臨床定位表現(xiàn)1、皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)及下行的錐體束較集中地支配肌群，故病損常致整肢癱瘓，表現(xiàn)為單癱，一側(cè)肢體癱瘓即偏癱，雙下肢癱瘓即截癱，雙側(cè)病變也可出現(xiàn)四肢癱瘓。2、癱瘓肌肉無肌束顫動(dòng)，不出現(xiàn)肌萎縮，患肢肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，淺反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射。3、急性病損時(shí)錐體束突然中斷，使肌肉牽張反射被抑制而呈現(xiàn)軟癱，即所謂脊髓休克。,癱瘓的定位診斷,（一）中樞1、皮質(zhì)型：刺激性病變：范圍小——單癱

47、 范圍大——偏癱 局限運(yùn)動(dòng)性癲癇（不擴(kuò)散） Jackson癲?。〝U(kuò)散）破壞性病變：僅表現(xiàn)單肢（上肢或下肢）或面部癱瘓。,癱瘓的定位診斷,2、皮質(zhì)下白質(zhì)（放射冠區(qū)）：皮質(zhì)與內(nèi)囊間的投射纖維形成放射冠，此區(qū)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維越近皮質(zhì)越分散，該處局灶性病損也可引起類似于皮質(zhì)病損的對(duì)側(cè)單肢癱；病損部位較深或較大范圍時(shí)可能導(dǎo)致對(duì)側(cè)偏癱，多為不均等性，如上肢癱瘓重于下肢。3、內(nèi)囊：因運(yùn)動(dòng)纖

48、維集中于內(nèi)囊后肢，內(nèi)囊后肢之后為傳導(dǎo)對(duì)側(cè)半身感覺的丘腦輻射及傳導(dǎo)兩眼對(duì)側(cè)視野的視輻射，很小的病灶可引起偏癱，伴偏身感覺障礙、偏盲（三偏）、及對(duì)側(cè)中樞性舌癱。,癱瘓的定位診斷,4、腦干型：交叉性麻痹——同側(cè)腦神經(jīng)周圍性癱瘓，對(duì)側(cè)中樞性肢癱。 病變累及該平面的腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及尚未交叉的皮質(zhì)脊髓束或/和皮質(zhì)核束，表現(xiàn)為病灶水平同側(cè)腦神經(jīng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱及對(duì)側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)元癱 ，可包括病變水平以下的對(duì)側(cè)腦神經(jīng)的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱。,癱瘓的定位

49、診斷,腦干不同平面受損綜合癥： Weber綜合征：病灶側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱，對(duì)側(cè)面神經(jīng)、舌下神經(jīng)及上、下肢體上運(yùn)動(dòng)元癱 Millard-Gubler綜合征：病灶側(cè)展神經(jīng)及面神經(jīng)癱，對(duì)側(cè)上、下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱及中樞性舌下神經(jīng)麻痹；,癱瘓的定位診斷,腦干不同平面受損綜合癥： Foville綜合征：為腦橋基底部?jī)?nèi)側(cè)病損出現(xiàn)病灶側(cè)外展神經(jīng)癱與對(duì)側(cè)偏癱，常伴有兩眼向病灶側(cè)協(xié)同水平運(yùn)動(dòng)障礙，常見于基底動(dòng)脈旁正中支閉塞，以及炎癥或腫瘤；

50、 Jackson綜合征：病損侵及延髓前部橄欖體內(nèi)側(cè)可出現(xiàn)病灶側(cè)周圍性舌下神經(jīng)癱及對(duì)側(cè)偏癱，多由脊髓前動(dòng)脈阻塞所致。,癱瘓的定位診斷,5、脊髓型： 脊髓半橫貫性病變表現(xiàn)為：同側(cè)皮質(zhì)脊髓束受損，引起同側(cè)下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓：病變同時(shí)累及后索及脊髓丘腦束，分別引起損害水平以下同側(cè)感覺和對(duì)側(cè)痛溫覺減退，稱為“脊髓半橫貫綜合征” （Brown-Sequard綜合征）。 由于脊髓面積小，其病變常損傷雙側(cè)錐

51、體束，尤其在橫貫性損害時(shí)產(chǎn)生受損平面以下兩側(cè)肢體癱瘓、完全性感覺障礙及括約肌功能障礙。,癱瘓的定位診斷,5、脊髓型： 四肢中樞性癱瘓 ——頸上段（頸膨大以上）， 雙上肢周圍性，雙下肢中樞性癱瘓 ——頸下段（頸膨大） 雙下肢中椎性癱瘓 ——胸段脊髓病變 雙下肢周圍性癱瘓 ——腰、骶段髓損害,癱瘓的定位診斷,（二）周圍 1、前角型

52、：相應(yīng)脊髓節(jié)段（局限于前角細(xì)胞的病變）支配肌肉周圍性癱瘓，無感覺障礙。C5-三角肌癱瘓和萎縮，C8-Th1-手部小肌肉，L3-股四頭肌，L5-損害則使踝關(guān)節(jié)及足趾背曲不能。 急性-脊髓前角灰質(zhì)炎 慢性-MND,多因部分性損傷的前角細(xì)胞受到病變刺激可出現(xiàn)肉眼可分辨的肌纖維跳動(dòng)(肌束震顫),癱瘓的定位診斷,2、前根型：相應(yīng)脊髓節(jié)段（前根損害）支配肌肉周圍性癱瘓。 特點(diǎn)：呈節(jié)段性，常伴感覺障礙，常伴根性痛、節(jié)段感覺障礙（前后根

53、緊挨，椎管內(nèi)病都影響）。3、神經(jīng)叢：損害常引起一個(gè)肢體的多數(shù)周圍神經(jīng)的癱瘓,伴感覺障礙及自主神經(jīng)功能障礙。 如臂叢的上叢損傷，可有三角肌、肱二頭肌、肱肌和肱橈肌等癱瘓，手的小肌肉則不受累，感覺受損的范圍包括三角肌區(qū)、手及前臂橈側(cè)。,癱瘓的定位診斷,臂叢分作五部分：5根（C5-TH1） 3干：上：（C5-6+C4），中（C7），下：（C8-TH1） 2股：前股、后股 3束：內(nèi)側(cè)束、外側(cè)束、后束

54、 5條神經(jīng)：橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)。,癱瘓的定位診斷,（二）周圍 4、神經(jīng)干型：相應(yīng)神經(jīng)支配肌肉周圍性癱瘓。 特點(diǎn)：多數(shù)為單個(gè)神經(jīng)受損， 癱瘓分布與每支周圍神經(jīng)的支配一致， 并有相應(yīng)區(qū)域感覺障礙 橈神經(jīng)麻痹時(shí)表現(xiàn)伸腕、伸指及拇指肌癱瘓，手背拇指和第一、第二骨間隙感覺減退或弛緩性癱瘓，伴肌萎縮、手套-襪套型感覺障礙及皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙等

55、。 5、末稍型：四肢遠(yuǎn)端肌萎縮，伴根式感覺障礙。,癱瘓的定位診斷,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) I 定位診斷,第三節(jié) 不自主運(yùn)動(dòng),一、不自主運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)： 三無（無目的、無意義、無規(guī)律） 三不（不自主、不對(duì)稱、不協(xié)調(diào)） 肌束震顫——個(gè)別肌束（一束、幾束）快速收縮，但不引起肢體關(guān)節(jié)的活動(dòng)。見于下運(yùn)動(dòng)N元受刺激時(shí)—前角、根、周圍N。 痙攣—— 一組或多組肌肉的強(qiáng)烈收縮，引起肢體移動(dòng)。,不自主運(yùn)動(dòng),二、解剖基礎(chǔ)及概念

56、 指患者在意識(shí)清醒的狀態(tài)下出現(xiàn)的不能自行控制的骨骼肌不正常運(yùn)動(dòng)，其運(yùn)動(dòng)形式有多種，一般睡眠時(shí)停止，情緒激動(dòng)時(shí)增強(qiáng)，以往認(rèn)為是錐體外系病變所致。 解剖生理：基底節(jié)中與運(yùn)動(dòng)功能有關(guān)的主要結(jié)構(gòu)為紋狀體，它實(shí)現(xiàn)其運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能的主要結(jié)構(gòu)，包括：①皮質(zhì)-新紋狀體－蒼白球（內(nèi)）－丘腦－皮質(zhì)回路，②皮質(zhì)－新紋狀體－蒼白球（外）－丘腦底核－蒼白球（內(nèi)）－丘腦－皮質(zhì)回路，③皮質(zhì)－新紋狀體－黑質(zhì)－丘腦－皮質(zhì)回路。,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn),三、

57、錐體外系統(tǒng)受損的兩大類癥狀 肌張力障礙和不自主運(yùn)動(dòng)（一）肌張力 (muscular tone)——指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度 肌張力障礙常有增強(qiáng)（強(qiáng)直）、減低和游走性增強(qiáng)及減低（指劃癥）。錐體束受損——折刀樣痙攣：上肢屈肌高，下肢伸肌高。錐體外系統(tǒng)病變——？？（強(qiáng)直rigidity）：屈、伸肌相等（均高）、鉛管樣、齒輪樣、面具臉、慌張步態(tài)）。,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng),錐體外系統(tǒng)受損的兩大類癥狀,（二）不自主

58、運(yùn)動(dòng)1、靜止性震顫：指肢體靜止?fàn)顟B(tài)下出現(xiàn)的震顫。如震顫麻痹癥，震顫多見于手及手指，典型者呈“搓藥丸”樣。肌張力增高呈鉛管樣強(qiáng)直，伴有震顫時(shí)這種阻力斷續(xù)相間，呈齒輪樣強(qiáng)直。2、手足徐動(dòng)癥：指肢體遠(yuǎn)端游走性的肌張力增高或減低的動(dòng)作，表現(xiàn) 緩慢的如蚯蚓爬行樣的扭轉(zhuǎn)樣蠕動(dòng)，并伴有肢體遠(yuǎn)端過渡伸張如腕過屈、手指過伸等，且手指緩慢逐個(gè)相繼屈曲，可見于多種神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，最常見為Huntington舞蹈病，以及Wilson病、也見于肝性腦病等。

59、,3、抽動(dòng)癥（Tic）——為單個(gè)或多個(gè)肌肉的快速收縮動(dòng)作，固定于一處或游走性。 臨床表現(xiàn)：眨眼、皺眉、聳肩、伸舌、鼻動(dòng)、鬼臉。 原因： 精神因素——引起習(xí)慣性動(dòng)作， 錐體處系疾病或藥物引起。,錐體外系統(tǒng)受損的兩大類癥狀,4、震顫（tremor）——是兩組拮抗肌交替收縮所引起的一種肢體擺動(dòng)動(dòng)作。肢體遠(yuǎn)端（手指）有節(jié)律性抖動(dòng)（4-6次/秒）。 靜止性震顫：靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)易出現(xiàn)，隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)減輕，入睡后完全

60、消失。 運(yùn)動(dòng)性（意向性）震顫：5、午蹈樣動(dòng)作（choreic movement）——為肢體無規(guī)則的，無節(jié)律的和無目的的動(dòng)作。 臨床表現(xiàn)：鬼臉+肢體大幅度地刻板地不自主動(dòng)作。如錐體處系疾病——小午蹈。,錐體外系統(tǒng)受損的兩大類癥狀,6、手足除動(dòng)癥（athetosis）或稱指劃動(dòng)作、易變性痙攣——多見于上肢遠(yuǎn)端的游走性的肌張力增高或降低的動(dòng)作。臨床表現(xiàn)：手、腳、趾緩慢不自主地奇異運(yùn)動(dòng)。7、扭轉(zhuǎn)痙攣（torsion spa

61、sm）或稱變形性肌張力障礙—系圍繞軀干或肢體長(zhǎng)軸的緩慢旋轉(zhuǎn)性不自主運(yùn)動(dòng)。 臨床特點(diǎn)：頸部，軀干、肢體近端強(qiáng)烈地扭轉(zhuǎn)怪姿勢(shì)。8、偏側(cè)投擲運(yùn)動(dòng)-丘腦底核病損。,錐體外系統(tǒng)受損的兩大類癥狀,第四節(jié)、共濟(jì)失調(diào),一、概念： 共濟(jì)失調(diào)是因小腦、本體感覺及前庭功能障礙所致的運(yùn)動(dòng)笨拙和不協(xié)調(diào)，而并非肌無力，可累及四肢、軀干及咽喉肌，引起姿勢(shì)、步態(tài)和語(yǔ)言障礙。,共濟(jì)失調(diào),二、小腦性共濟(jì)失調(diào)： 小腦半球病損主要引

62、起同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，小腦蚓部病損主要引起軀干共濟(jì)失調(diào)，彌漫（半球和蚓部）病損可表現(xiàn)軀干和言語(yǔ)共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫。 表現(xiàn)為隨意運(yùn)動(dòng)的速度、節(jié)律、幅度和力量的不規(guī)則，即協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙，還可伴有肌張力減低、眼球運(yùn)動(dòng)障礙及語(yǔ)言障礙。①姿勢(shì)和步態(tài)的改變；②協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙，辨距不良和意向性震顫、協(xié)同不能；③語(yǔ)言障礙，吟詩(shī)語(yǔ)言和爆破性語(yǔ)言；④眼運(yùn)動(dòng)障礙，共濟(jì)失調(diào)性眼球震顫；⑤肌張力減低。,三、前庭性共濟(jì)失調(diào)： 前

63、庭損害時(shí)因失去身體空間定向功能可產(chǎn)生前庭性共濟(jì)失調(diào)，主要以平衡障礙為主。 特點(diǎn)：站立或步行時(shí)軀體向病側(cè)傾斜，搖晃不穩(wěn)，沿直線行走時(shí)更為明顯，改變頭位可使癥狀加重，四肢共濟(jì)運(yùn)動(dòng)多正常。眩暈、嘔吐、眼球震顫明顯。可出現(xiàn)雙上肢自發(fā)性指誤；前庭功能檢查如內(nèi)耳變溫（冷熱水）試驗(yàn)或旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)反應(yīng)減退或消失。病變?cè)浇咏鼉?nèi)耳迷路，共濟(jì)失調(diào)越明顯。,共濟(jì)失調(diào),四、大腦性共濟(jì)失調(diào)：大腦額、顳、枕葉與小腦之間有額橋束和顳枕橋束相聯(lián)系

64、，故當(dāng)大腦損害時(shí)也可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)，少有眼震，分為：①額葉性共濟(jì)失調(diào)，②頂葉性共濟(jì)失調(diào)，③顳葉性共濟(jì)失調(diào)。五、感覺性共濟(jì)失調(diào)：深感覺缺失所致，故睜眼視力代償后，共濟(jì)失調(diào)不明顯。多累及下肢，出現(xiàn)肌張力減低，腱反射消失，震顫覺和關(guān)節(jié)位置覺喪失，行走時(shí)有如踩棉花感，為此，行走時(shí)舉足過高，踏地過重，呈現(xiàn)“跨閾步態(tài)”。黑暗中癥狀更加明顯。見于后索及嚴(yán)重的周圍神經(jīng)病變。,共濟(jì)失調(diào),反 射,反射的概念、種類、臨床表現(xiàn)及其意義。 講授反射

65、的概念、種類、臨床表現(xiàn)及其意義。一、反射的概念：反射是指機(jī)體對(duì)刺激的非自主反應(yīng)，其解剖學(xué)基礎(chǔ)是反射弧，包括完成反射的所有神經(jīng)結(jié)構(gòu)：①感受器；②傳入神經(jīng)元（感覺神經(jīng)元）；③中樞部分—連絡(luò)神經(jīng)元；④傳出神經(jīng)元（運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，即脊髓前角或腦干的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元）；⑤效應(yīng)器。,反 射,二、反射的種類： （1）淺反射 刺激皮膚或粘膜引起的反射，稱為淺反射。 （2）深反射 刺激肌腱、骨膜、關(guān)節(jié)及肌肉引起的反射，稱

66、為深反射。 （3）病理反射 正常狀態(tài)時(shí)不出現(xiàn)，因錐體束對(duì)這類反射有抑制作用，當(dāng)中樞神經(jīng)系病損后錐體束失去對(duì)腦干或脊髓的抑制作用則出現(xiàn)異常的反射，稱病理反射。,反 射,三、臨床表現(xiàn)及其意義 （1）反射弧任何部位受到抑制或損害，均可引起深、淺反射的減弱或消失。如深昏迷、深麻醉、腦脊髓受損的休克期，周圍神經(jīng)受損，某些肌病如重癥肌無力癥，周期性麻痹。 （2）深反射亢進(jìn)常見于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，且可伴有

67、陣攣。 （3）病理反射除1歲以下嬰兒外，多表示上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要部位損害的癥狀,講授中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要部位受損時(shí)臨床定位診斷要點(diǎn)。 大腦半球、內(nèi)囊、基底節(jié)、 間腦、腦干、脊髓,中樞神經(jīng)主要部位損害的癥狀,第一節(jié)、大腦半球 大腦半球的表面為大腦皮質(zhì)所復(fù)蓋，在腦表面形成腦回和腦溝，內(nèi)部為白質(zhì)、基底節(jié)及側(cè)腦室。大腦半球由外側(cè)裂、

68、中央溝、頂枕裂劃分為額葉、頂葉、顳葉、枕葉及島葉。 大腦兩半球的功能既對(duì)稱又不完全對(duì)稱。如言語(yǔ)中樞大多數(shù)在左側(cè)半球，部分左利手者則位居右側(cè)。習(xí)慣上稱左側(cè)為優(yōu)勢(shì)大腦半球。左側(cè)大腦半球在言語(yǔ)、邏輯思維、分析能力以及計(jì)算等方面起決定作用；右側(cè)大腦半球有高級(jí)的認(rèn)識(shí)中樞，主要在音樂、美術(shù)、綜合能力、空間和形狀的識(shí)別、短暫的視覺記憶 和認(rèn)識(shí)不同人的面容等方面起決定作用。,端 腦,（一）端腦的外形和分葉,,大腦橫裂,,大