社區(qū)慢性病的綜合管理資料

1、社區(qū)慢性病的綜合管理,本節(jié)課的主要內(nèi)容,慢性病的定義慢性病的流行趨勢和嚴重后果慢性病相關(guān)危險因素的流行現(xiàn)狀國內(nèi)外通過預(yù)防干預(yù)取得的成效慢性病管理的定義、管理流程和相關(guān)內(nèi)容社區(qū)慢性病管理的優(yōu)勢和特點,慢性病的定義,慢性病的定義,“慢性病”全稱是慢性非傳染性疾病，不是特指某種疾病，而是對一類起病隱匿，病程長且病情遷延不愈，缺乏確切的傳染性生物病因證據(jù)，病因復(fù)雜，且有些尚未完全被確認的疾病的概括性總稱。,慢性病的特點,患病率高，并發(fā)

2、癥發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高知曉率、治療率、控制率低；是終生性疾病，需要長期管理；病因、病情復(fù)雜，具有個體化的特點。,慢性病,高血壓糖尿病冠心病腦血管病惡性腫瘤慢性阻塞性肺病,二. 慢性病的流行趨勢和嚴重后果,慢性病患病率（%）,慢性病患病率迅猛增長（‰）,糖尿病,腦血管病,慢性病死亡率持續(xù)增高,全世界慢性病死亡人數(shù)已占死亡總數(shù)的60%我國慢性病死亡人數(shù)已占死亡總數(shù)80.9％,,,,慢性病死亡率居高位,,慢性病

3、經(jīng)濟負擔(dān)快速增長,惡性腫瘤、腦血管病、高血壓、心臟病成為慢性病主要的經(jīng)濟負擔(dān),慢性病的現(xiàn)狀,控制慢性病——迫在眉睫,我國將損失2000至5500億美元,,不采取行動,今后10年,全世界3.88億人將死于慢性病,,心臟病、中風(fēng)、糖尿病,心腦血管疾病臨床救治領(lǐng)域的進步,心腦血管病致死人數(shù)持續(xù)增加,心腦血管介入技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展,心腦血管疾病仍在仍在攀升,為什么？,心腦血管疾病的發(fā)病率和致死率居高不下,,,三. 慢性病相關(guān)危險因素的流

4、行現(xiàn)狀,我國慢性病危險因素流行現(xiàn)狀,城市居民膳食結(jié)構(gòu)不合理，畜肉類及油脂消費過多，谷類食物消費偏低體育鍛煉不足：每周參加3次以上體育鍛煉的比例不足1/3肥胖 6000 多萬，超重2 億，（1992～2002年，10年間增加了1億）煙民3.5 億，被動吸煙 9 億血脂異常 1.6 億高血壓1.6 億糖尿病2346萬人， 空腹血糖受損 1715 萬人,不健康生活方式是慢性病的根源,高血壓肥胖冠心病 腦血管病糖尿病

5、癌癥慢性阻塞性肺病,吸煙過量飲酒缺乏運動高鹽飲食超量飲食高脂高膽固醇高糖飲食不良作息習(xí)慣（過勞、無規(guī)律）精神緊張（心理壓力）長期食用腌制食物,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,危險因素不自知、知道不治療、治療不達標高血壓知曉率、治療率及控制率都處于低水平,,,國內(nèi)外通過預(yù)防干預(yù) 取得的成效,芬蘭,,倡導(dǎo)健康飲食習(xí)慣 控制吸煙,,從上世紀60年代到2000年

6、冠心病死亡率下降了80%，,,美國,改變飲食習(xí)慣控?zé)熆刂品逝窒拗凭凭珨z入預(yù)防病毒感染乳腺癌篩查,2001―2006年男性平均每年下降2%女性平均每年下降1.5%,,1998年美國癌癥死亡率自20世紀30年代以來首次下降,美國,24％ 戒煙30 ％血清膽固醇水平下降40 ％醫(yī)療干預(yù)高血壓,冠心病死亡率下降40 ％，腦血管病死亡率下降了48％,,,美國自20 世紀60 年代起,大慶糖尿病綜合生活方式干預(yù),1986年,中國

7、大慶市糖耐量異常（IGT）人群,6年的飲食、運動干預(yù),糖尿病發(fā)生率降低51%,糖尿病發(fā)生率仍下降43%,,,結(jié)束干預(yù)14年后,控制慢性病消除慢性病的危險因素,WHO 研究表明:人類的健康與壽命60%取決于生活行為方式消除了慢性病的危險因素，至少80%的過早發(fā)生的心臟病、腦中風(fēng)和糖尿病，40%以上的癌癥都是可以避免的。,,,,慢性病的綜合管理： 預(yù)防為主，防治結(jié)合,慢性病管理的定義 管理流程和相關(guān)內(nèi)容,慢性病管

8、理的定義,慢性病管理是指以生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式為指導(dǎo)，通過為健康人、慢性病風(fēng)險人群、慢性病患者提供全面、連續(xù)、主動的健康管理，以達到促進健康、早期發(fā)現(xiàn)、早期規(guī)范治療，延緩慢性病進程、減少并發(fā)癥、降低傷殘率、延長壽命、提高生活質(zhì)量，同時降低醫(yī)藥費用為目的的一種科學(xué)的健康管理模式。,,,健康狀態(tài),健 康,疾 病,疾病危險狀態(tài),疾病亞臨床期,疾病臨床癥狀期,后遺癥期,疾病穩(wěn)定期,,,,,,,慢性病的全程管理模式—全人照顧,健康生活行

9、為方式的干預(yù),控制危險因素如肥胖、高血脂等,早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,臨床救治、雙向轉(zhuǎn)診,規(guī)范用藥、自我管理、 定期復(fù)診,康復(fù),建立社區(qū)健康檔案,個人慢性病風(fēng)險評估,,人群健康分類,健康人群,慢性病危險人群,慢性病人,危險因素分類,肥胖,制定減肥計劃（飲食、運動等）和目標，每年篩查血糖、血壓、血脂等,吸煙,酗酒,高脂血癥,缺乏運動,高血壓,糖尿病,長期過度精神緊張,慢性病人分類,冠心病,腦卒中,評估、修正干預(yù)計劃,高血壓

10、危險分級管理,慢性病管理流程,每年篩查體重、血壓、血脂、血糖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,高鹽飲食,,,高危,中危,低危,,,,分類管理：高血壓、糖尿病、冠心病等分級管理：一級、二級、三級管理,疾病人群的管理,例如：高血壓分級管理,2024/1/29,36,高血壓,,,健康教育與健康促進,,臨床治療與康復(fù),高血壓病因多 并發(fā)癥多,識別—危險因素,體重或腰圍飲食：高鹽、高脂肪體力活動情況吸煙情況飲酒情況精神緊張度、

11、情緒血脂異常： 總膽固醇≥5.7mmol/L,或低密度脂蛋白>3.6mmol/L, 或高密度脂蛋白<1.0mmol/L。,識別—靶器官損害,左心室肥厚: 胸片、心電圖、超聲心動圖。頸動脈壁增厚:頸動脈超聲IMT ≥0. 9 mm　或動脈粥樣硬化性斑塊的超聲表現(xiàn)。腎功能受損： 血清肌酐輕度升高:　男性115～133μmol/ L (1. 3～1. 5 mg/ dL)，女性107～124μmol

12、/ L (1. 2～1. 4 mg/ dL)。 微量白蛋白尿:　尿白蛋白30～300 mg/ 24 h ; 　 白蛋白/ 肌酐比:　男性≥22 mg/ g (2. 5 mg/ mmol) 　女性≥31 mg/ g (3. 5 mg/ mmol),識別—臨床疾患,腦血管?。喝毖宰渲小⒛X出血、　短暫性腦缺血發(fā)作心臟?。盒募」Ｈ贰⑿慕g痛、　冠狀動脈血運重建、充血性心力衰竭腎臟?。禾悄虿∧I病，血肌酐：男性>

13、133μmol/ L (1. 5 mg/ dL) , 　女性> 124μmol/ L (1. 4 mg/ dL) ]， 蛋白尿( > 300 mg/ 24 h)周圍血管?。鹤惚硠用}搏動減弱視網(wǎng)膜病變：出血或滲出,視乳頭水腫糖尿病,評估風(fēng)險高血壓簡化危險分層,簡化危險分層項目的內(nèi)容：,,制定干預(yù)措施,治療 運動 飲食 藥物 心理 胰島素筆 功能障礙 全科 運動 營養(yǎng)師 藥劑

14、師 心理 全科護士 康復(fù)師醫(yī)生 指導(dǎo)師 輔導(dǎo)師 健康教育：健康講座、健康俱樂部活動生活行為方式指導(dǎo)：合理膳食、控制體重……藥物治療指導(dǎo)告知定期復(fù)查項目慢性病人自我管理的指導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診,,,,,,,,生活行為方式的干預(yù),控制體重：BMI < 24 kg/m2 ，腰圍: < 90 cm(男)，<

15、85 cm(女)合理飲食：減少膳食脂肪，限鹽（普通人食鹽< 6 g/日，高血壓病人食鹽< 4g/日）；”規(guī)律運動：強度，中等量；頻次，3-5次/周；持續(xù)時間，30分鐘/次左右限制飲酒：不飲酒，如飲酒則少量：白酒< 50 mL/ d、葡萄酒< 100 mL/ d、啤酒< 250 mL/ d 。戒煙心理平衡：減輕精神壓力,保持平衡心理。,隨訪和效果評估,評估血壓、危險因素、靶器官損害及臨床疾患,高危,

16、低危,,,,,,中危,,,三級管理,二級管理,一級管理,血壓（未達標或不穩(wěn)定）,1周1次,2周1次,3周1次,血壓（達標穩(wěn)定）,1月1次,2月1次,3月1次,測體重、腰圍,6月1次,1年1次,2年1次,血脂、血糖、尿常規(guī)、腎功能、心電圖、頸動脈超聲,1年1次,2年1次,4年1次,眼底和超聲心動圖檢查,選做,,,,,,,,,,,,,,,,高血壓社區(qū)管理流程,識別風(fēng)險 評估風(fēng)險 干預(yù)風(fēng)險

17、 效果評估,,,,全科醫(yī)療在慢性病管理中的優(yōu)勢和特點,全科醫(yī)療中心在慢性病管理中的優(yōu)勢,定位：預(yù)防保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育，注重預(yù)防以健康為中心可及性：價格、地理的優(yōu)勢全面：全科診療的服務(wù)方式連續(xù)性、全人照顧多方參與：管理團隊，照顧周到雙向轉(zhuǎn)診,,,,,,,,,,內(nèi)科醫(yī)生,運動營養(yǎng)師、康復(fù)師、心理輔導(dǎo)師、全科護士等,健康管理師,中醫(yī)師,,,,外科醫(yī)生,,,,,,心理治療師,慢性病管理團隊,管理慢性病讓社區(qū)人愿意被

18、管理,不缺乏的是： 知識和技術(shù) 缺乏的是： 管理的有效性,愿意被管理的第一步健康教育提高健康意識,知信行模式認為：知識是基礎(chǔ)，信念是動力，行為的產(chǎn)生和改變是目標。人們通過學(xué)習(xí)，獲得相關(guān)的健康知識和技能，逐步形成健康的信念和態(tài)度，從而促成健康行為的產(chǎn)生。,知識,信念,行為,健康教育更正認識上的誤區(qū)，提高依從性,慢性病主要影響老年人 －現(xiàn)實是: 幾乎50%的慢性病人在70

19、 歲以下慢性病是不能預(yù)防的 －現(xiàn)實是: 80% 早死的心臟病、腦卒中和糖尿病是可以預(yù)防的慢性病預(yù)防太昂貴 －現(xiàn)實是:其預(yù)防措施是非常有效果和廉價的我祖父又吸煙、又肥胖，但他活到96歲 －現(xiàn)實是: 這些都是非常少見的例子每個人都會死于某一疾病 －現(xiàn)實是: 死亡是不可避免的，但并不是早死，或痛苦地遷延多年長期用藥會傷肝、傷腎、產(chǎn)生毒副作用 －現(xiàn)實是:長期的高血壓、高血糖、高血脂才是傷腎

20、、“傷心”、”傷腦“，甚至致殘、致死的罪魁禍首,健康教育的方式,發(fā)放有關(guān)健康知識的小冊子張貼健康宣傳畫、辦宣傳欄通過電視、廣播的媒體，宣傳健康知識舉辦健康知識講座實地實例參觀教育病人自身經(jīng)驗介紹， 現(xiàn)身說法7. 成立慢性病俱樂部,健康教育的內(nèi)容,發(fā)病的危險因素預(yù)防的必要性如何早期發(fā)現(xiàn)早期治療的必要性堅持規(guī)范治療的必要性定期監(jiān)測相關(guān)指標的重要性并發(fā)癥的發(fā)生率、多樣性、嚴重性慢性病的致殘、致死率,慢性病

21、管理的特點,慢性病人的自我管理,慢性病自我管理： 指的是在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助下，個人承擔(dān)一些預(yù)防性或治療性的衛(wèi)生保健活動，即在醫(yī)生的保駕護航下，病人自己照顧自己。,提高慢性病人的自我管理能力,尋求健康知識的能力掌握行為矯正的基本技能 選擇食物、進行體育鍛煉的能力 戒煙、戒酒、減重、減輕壓力管理的技能病人對自己血壓、血糖簡易監(jiān)測的能力病人對自己血壓、血糖等簡單評估的能力病人對藥物作用及副作用的簡單了解觀察自己病情

22、變化的能力病情變化時簡單的用藥能力和隨診能力病人的自信心,,,,慢性病全程管理社區(qū)人群、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心綜合醫(yī)院,通力合作有效地抗擊慢性病,案例,李某，男性，57歲，市某中學(xué)教師因“間斷頭暈5年，加重1周”就診。自3年前體檢測血壓160-170/95-105mmHg。此后，不規(guī)律偶服“拜新同”，偶測血壓波動于160-170/90-105mmHg。近一周因裝修房屋勞累，自覺頭暈加重。既往無腎臟病史，吸煙20余年，20-30

23、支/日，偶飲少量酒。查體：身高174cm，體重85公斤（體重指數(shù)28.1），腰圍95cm;血壓170/105mmHg，心率82次/分，心音有力，A2>P2，律齊，未聞及病理性雜音；雙肺呼吸音清晰，未聞及羅音；腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及；雙下肢不腫。,輔助檢查：,心電圖：竇性心律，左心室肥大血液生化檢查：TCH6.23mmol/L,TG2.12mmol/L,HDL-C1.35mmol/L,LDL-C3.68mmol/L,G

24、ul5.2mmol/L,BUN4.6mmol/L,Cr120umol/L;尿常規(guī)：蛋白（+）,評估：高危,分級：高血壓2級危險因素： ≥3個(年齡大于55歲，吸煙血脂異常，肥胖)靶器官損害：心電圖：竇性心律，左心室肥大，尿蛋白（+）,,高危——三級管理,健康教育：告知高血壓程度、危險性，治療獲益情況。非藥物治療：戒煙，合理膳食，增加體力活動，控制體重。藥物治療：CCB+ACEI或CCB+ARB ，必要時聯(lián)合小劑量ß

25、;受體阻滯劑。必要時調(diào)脂治療。完善靶器官評估：眼底檢查， UCG, 頸動脈超聲檢查。自我管理：自測血壓，合理膳食，適量運動，按時服藥，不適隨診。1月后復(fù)診。目標血壓：130/80mmHg以下，目標血脂：總膽固醇〈4.14mmol/L， 低密度脂蛋白〈2.6mmol/L，隨訪項目：體重、腰圍，血壓、血脂，肝腎功能、 血糖、ck，尿常規(guī)，心電圖，頸動脈超聲等。病情變化轉(zhuǎn)診。,謝謝！,參考文獻,世界衛(wèi)

26、生組織2006年《防慢性病——一項至關(guān)重要的投資》衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局和中國疾病預(yù)防控制中心2006年《中國慢性病報告》 2008年中國健康體檢數(shù)據(jù)報告 2011中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2008年，衛(wèi)生部第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查（2009年發(fā)布） 2008年發(fā)布的國家衛(wèi)生部第三次居民死亡原因抽樣調(diào)查結(jié)果 （2004—2005） 2000年全國體質(zhì)調(diào)研和2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查《中國心血管病報告2010》,參考文獻,中國營