有機磷中毒兒科課件

1、,,,,兒童有機磷中毒 兒科,一、有機磷中毒常見藥物（按大鼠急性經(jīng)口半數(shù)致死量LD50分為四類）,二、有機磷中毒的發(fā)病機制,毒物代謝吸收：可通過皮膚、消化道和呼吸道吸收。,分布：吸收后迅速分布于全身各臟器，以肝臟濃度最高，其次為 腎、肺、脾，肌肉、腦最少。代謝：經(jīng)歷分解和氧化兩過程，一般氧化后毒性增強，分解產(chǎn)物 毒性降低，如對硫磷氧化后形成對氧磷，對膽堿酯酶抑制 作用比

2、前者強300倍。排泄：大部分經(jīng)腎臟，小部分由糞便排出,中毒機制,臨床表現(xiàn),3,2,1,遲發(fā)性多神經(jīng)病(delayed polyneuropathy),急性中毒癥狀,中間綜合征（intermediate syndrome）,急性中毒癥狀,毒覃堿muscarine,M 樣癥狀 煙堿 nicotine N樣癥狀 中樞樣癥狀,,毒覃堿muscarine,M 樣癥狀,出現(xiàn)最早，主要表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。瞳孔縮小，惡心

3、、嘔吐、腹痛、腹瀉、大小便失禁、多汗、流涎、流淚、支氣管痙攣、呼吸困難、肺水腫等。 可用阿托品對抗。,煙堿 nicotine N樣癥狀,面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動，甚至全身肌肉發(fā)生強直性痙攣。

4、 常有肌束顫動、牙關(guān)緊閉、抽搐、全身緊束壓迫感，重者發(fā)生肌力減退和癱瘓，呼吸肌麻痹。交感神經(jīng)節(jié)受乙酰膽堿刺激，其節(jié)后交感神經(jīng)纖維末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，血壓升高、心率增快和心律失常。,,中樞樣癥狀,先興奮后抑制：頭痛、頭暈、乏力、共濟失調(diào)、煩躁不安、意識模糊、譫妄、抽搐。后出現(xiàn)昏迷等。,急性期膽堿能興奮或危象,潛伏期因種類不同而長短不一：特普、對硫磷數(shù)滴入口即

5、可致死；樂果需氧化后才有毒性，潛伏期可長達72小時。一般有機磷中毒癥狀高峰在8-12小時，死亡病例多在發(fā)病后9小時左右。,初始中毒表現(xiàn)為極度活躍的毒蕈堿樣反應，表現(xiàn)為膽堿能神經(jīng)節(jié)后纖維興奮所致的空腔臟器收縮和腺體分泌亢進：瞳孔縮小、流淚、流涎、支氣管黏液外溢、支氣管痙攣、胃腸道痙攣、嘔吐、腹瀉和尿失禁。心動過緩是毒蕈堿效應的典型表現(xiàn)。毒物的鹽堿樣效應包括肌肉痙攣和肌束震顫，繼而出現(xiàn)肌肉疲勞、麻痹，聯(lián)合支氣管痙攣和分泌物增加，共同導

6、致呼吸衰竭。中毒所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀總體為最初的興奮到最終的抑制狀態(tài)，包括頭痛、焦慮、躁動、言語不清、意識混亂、共濟失調(diào)、驚厥、昏迷、中樞性呼吸衰竭。,與成人不同，兒童有機磷中毒，尤其時嬰幼兒，更多表現(xiàn)為意識障礙的改變。一項對37例患兒回顧性研究發(fā)現(xiàn)，最常見的臨床表現(xiàn)包括瞳孔縮?。?3%）、過度流涎（70%）、肌肉乏力（68%）、昏睡（54%），有近49%患兒出現(xiàn)心動過速，只有8例（22%）出現(xiàn)肌肉震顫，7例（19%）出現(xiàn)心動過緩

7、。,中間綜合征,時間：一般在急性中毒后2-4日（偶為7日）。癥狀：以肌肉麻痹為主，患兒表現(xiàn)為不能抬頭、眼活動受累、肢體不同程度的軟弱無力，呼吸困難以至呼吸麻痹，有時需數(shù)周的通氣支持。原因：突觸后神經(jīng)肌肉接頭點功能障礙，可能與病初膽堿酯酶復能劑的應用不充分或過早停藥有關(guān)。,遲發(fā)性周圍神經(jīng)病,時間：急性重度中毒后2～3周。癥狀：先感手足發(fā)麻、疼痛，下肢酸痛，進而出現(xiàn)下肢乏力和腱反射減弱，是一種遠端的運動性神經(jīng)病變，腦神經(jīng)和呼吸肌

8、一般不受累，約6-12個月后恢復。原因：有機磷抑制神經(jīng)病靶酯酶并使之老化，或干擾鈣離子/鈣調(diào)蛋白激酶II，使神經(jīng)軸突內(nèi)的骨架蛋白分離，導致軸突變性有關(guān)。,輔助檢查,(1)薄層層析法可查胃內(nèi)容物、嘔吐物、皮膚、衣物、大小便中有機磷檢測。(2)尿中有機磷分解產(chǎn)物測定：對硫磷和甲基對硫磷在體內(nèi)氧化分解生成對硝基酚由尿排出；敵百蟲中毒時尿中出現(xiàn)三氯乙醇。(3)測定血液膽堿酯酶(CHE)活力：膽堿酯酶活性降到正常人的80%以下有意義。

9、(4) 胸部X線顯示肺水腫影像，心電圖可見室性心律失常，尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速、心臟阻滯、QT間期延長。,肺水腫,有機磷中毒的診斷；根據(jù)毒物暴露史、呼出氣味和瞳孔改變及其他的癥狀體征診斷，同時血膽堿酯酶活性降低及阿托品治療M樣癥狀緩解可以進一步證實診斷。,急性有機磷中毒程度的分級：,緊急評估、緊急處理,緊急評估有無危及生命的情況采用“ABBCS方法”快速評估，利用5~20秒快速判斷患者有無危及生命的最緊急情況：A、氣道是否通暢

10、B、是否有呼吸B、是否有體表可見大量出血C、是否有脈搏S、神智是否清楚如果有上述危及生命的緊急情況應迅速解除包括開放氣道、保持氣道通暢、心肺復蘇，立即對外表能控制的大出血進行止血等。隨后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室。,臨床治療,,緊急復蘇 呼吸抑制---------氣管插管、清除呼吸道分泌物、機 械通氣 肺水腫----

11、--------阿托品，禁用氨茶堿和嗎啡 心臟驟停---------CPR,臨床治療,清除毒物①脫離現(xiàn)場、脫去污染衣服、清水洗污染皮膚和頭發(fā)，眼睛受污，生理鹽水徹底沖洗，至少持續(xù)10分鐘，之后滴入1%阿托品溶液1-2滴；②催吐、洗胃：盡早洗胃，中毒后4-6小時效果最佳，不超過12小時，敵百蟲禁用肥皂水或2%碳酸氫鈉洗胃，對硫磷禁用1:5000高錳酸鉀洗胃；種類不明者采用生理鹽水或清水洗胃。③導瀉：甘露醇或硫

12、酸鈉，禁用油脂性瀉劑等；,支持治療,重點為氣道管理，包括及時清理分泌物和嘔吐物，必要時給予氣管插管和機械通氣。驚厥時選用短效鎮(zhèn)靜劑：地西泮、咪達唑侖、水合氯醛等。及時處理腦水腫，維護臟器功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。禁止使用琥珀酰膽堿、嗎啡、咖啡因、氨茶堿、吩噻嗪類藥物,①膽堿能神經(jīng)抑制劑：阿托品開始劑量：（輕度）0.02-0.03mg/kg，肌內(nèi)注射（口服或皮下注射），必要時2-4小時重復一次，直到癥狀消失為止。（中度）單用0.03-

13、0.05mg/kg，肌內(nèi)注射或靜脈注射，根據(jù)病情30-60分鐘重復一次。（重度）每次0.05-0.1mg/kg，靜脈注射，病情特別危重者，首次可用0.1-0.2mg/kg靜脈注射，以后改為每次0.05-0.1mg/kg，10-20分鐘一次，必要時5分鐘一次，至阿托品化（瞳孔散大、肺水腫消退）。阿托品化后：（中度）逐漸減少藥物劑量及延長給藥時間。（重度）阿托品化后改為每次0.02-0.03mg/kg，15-30分鐘一次，直至意識開始

14、恢復，改為0.01-0.02mg/kg，30-60分鐘一次。,阿托品化的指標及概念,⑴口干、皮膚干燥、面色潮紅、多汗消失； ⑵心率增快在100次/分左右（重度患者可達130次/分）； ⑶瞳孔擴大不再回縮； ⑷輕度的意識障礙如小躁動； ⑸肺部羅音消失或明顯減少； ⑹體溫輕度上升（一般在37~37.5度） 一大（瞳孔散大）、二干（口干 皮膚干燥）、三紅（面部潮紅）、四快（心率加快）、五消失（肺部啰音 消失）,判斷阿托

15、品化的指標,瞳孔的大小受交感和副交感神經(jīng)的支配，阿托品可以阻斷副交感神經(jīng)支配的瞳孔括約肌，從而使得交感神經(jīng)相對興奮，表現(xiàn)出瞳孔擴大，但是長時間大劑量應用阿托品后，瞳孔的大小與阿托品用量相關(guān)性就不顯著了，其機制認為是交感、副交感神經(jīng)協(xié)調(diào)功能紊亂的結(jié)果。另外，嚴重中毒本身及腦水腫均可致瞳孔擴大。 在植物神經(jīng)功能紊亂的情況下，面部的血管收縮功能也隨之紊亂，所以面色可由紅變白。在心衰的情況下，也可出現(xiàn)面色灰白和肺部羅音。,判斷阿托品化的指標,

16、關(guān)于阿托品化的問題：阿托品化是一直作為治療有機磷農(nóng)藥中毒的指標，但曾繁忠等提出阿托品化的指征應該是口干、皮膚干、心率在90～100次/分之間。最近國外專著對阿托品化的提法亦強調(diào)上述問題，不再強調(diào)瞳孔散大、顏面潮紅，約有1/3病人瞳孔可始終不擴大?？鼓扄|能藥物是對癥治療，是對抗乙酰膽鹼危象的一種措施，達到腺體分泌受抑，心率稍快，即可說明乙酰膽鹼受到一定程度的抑制，其中口干可間接說明氣管分泌物的抑制，重點觀察口干與腋下有無汗液，作為使用抗膽

17、堿能藥物的終點。這樣就可避免阿托品過量問題。,阿托品化應本著“寧多勿少”的原則，若一時與中毒鑒別不清，可采用下法：① 阿托品試驗：靜注2.5mg，癥狀好轉(zhuǎn)為量不足，癥狀惡化為阿托品中毒；② 臨床鑒別：密切觀察用藥過程中病情變化，如阿托品化過程后出現(xiàn)躁動、譫語、高燒、心動過速，又無其他原因者，可考慮阿托品中毒，否則不是；③ 停藥觀察：停用阿托品后癥狀加重為量不足；停用阿托品后癥狀減輕為阿托品中毒。,阿托品化與阿托品中毒鑒別,阿托品中

18、毒的原因,⑴診斷錯誤 ⑵盲目大量用藥 ⑶不根據(jù)有機磷農(nóng)藥品種、中毒途經(jīng)及中毒 的輕重，同等用藥 ⑷阿托品化后不及時減量，和/或延長用藥時間； ⑸用藥前未了解病人有無用過阿托品、長托寧及654-2等同類藥物；,阿托品中毒的原因,⑹把阿托品中毒誤認為阿托品量不足，不但不停藥，反而加大藥量，因為阿托品中毒時引起的昏迷、呼吸抑制、肺水腫等一系列癥狀與重度有機磷中毒癥狀相近，已被誤診為反跳，可能導致臨床救治措施錯誤而造成阿托品中毒死亡

19、。,阿托品中毒的臨床表現(xiàn),(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀，譫妄，極度狂躁不安，兩手抓空，意識障礙，甚至出現(xiàn)四肢抽搐； (2)皮膚干燥，四肢溫熱，顏面緋紅；(3)兩側(cè)瞳孔直徑5mm等圓、等大，對光反射消失；(4)心率≥130次／分，呼吸急促；(5)體溫在39～40℃以上；(6)治療中昏迷加深，無其他原因可解釋；阿托品減量或停用后癥狀好轉(zhuǎn)；(7)肺部可重新出現(xiàn)濕性羅音或原有羅音加重。重度中毒除以上癥狀外，同時伴有四肢抽搐，口唇及四肢

20、末梢發(fā)紺，患者由興奮轉(zhuǎn)人抑制，出現(xiàn)昏迷或呼吸抑制，心律失常和心力衰竭等。,一旦診斷為阿托品中毒，應立即減少或停用阿托品，或延長給藥間歇，輕度中毒通過迅速減少阿托品，多可進入阿托品化狀態(tài)，對中、重度阿托品中毒者必須立即停用阿托品，并采用下列措施： ⑴輸液、利尿促進阿托品排泄； ⑵選用擬膽堿藥物，可用阿托品拮抗劑（毛果云香堿），輕度中毒5~10mg，皮下注射，6~8小時1次，重度5~10mg，20~30min1次，直至阿托品中毒

21、癥狀消失。 ⑶高熱患者應給予物理降溫并輔以藥物治療。,阿托品中毒的治療原則,⑷抽搐者可用安定或水合氯醛或本巴比妥類藥物。 ⑸阿托品中毒致肺水腫、腦水腫這可以用速尿、地塞米松靜注、單純的腦水腫可用甘露醇快速靜滴。對中度以上中毒病人應常規(guī)給予20%甘露醇250ml靜滴以防顱內(nèi)壓血升高，并有利于利尿、降溫，必要時重復應用或給予糖皮質(zhì)激素。 ⑹必要時行血液灌流，以后密切觀察病情變化，待中毒癥狀消失后，再酌情用維持量阿托品。 ⑺

22、有條件可監(jiān)測血漿阿托品濃度，以指導治療。,阿托品中毒的治療原則,⑻氯磷定1.0g/次im，每2h1次，連用3次，以后改為每6h1次，直到24h。第二天每6h1次，連用2天，以后視病情而定。目的在于利用氯磷定可以直接對抗呼吸肌麻痹，防止外周呼吸肌麻痹。特別是對ACHE活力一直很低者，尤為重要。 ⑼防止感染。,阿托品中毒的治療原則,②膽堿酯酶復能劑常用碘解磷定、氯解磷定及雙復磷。碘解磷定：（輕度）每次10-15mg/kg，靜脈緩

23、慢注射（10分鐘）或用5%葡萄糖稀釋成2.5%溶液，靜脈滴注，2-4小時重復1次。（中度）每次15-30mg/kg，靜脈緩慢注射或靜脈滴注，每2-4小時重復15mg/kg，一般2-4次即可。（重度）每次30mg/kg，靜脈緩慢注射或靜脈滴注，若癥狀無改善，于0.5小時后重復15mg/kg，以后根據(jù)病情，每2-4小時重復1次，逐漸延長給藥時間和減量。氯解磷定：用法基本相同。,,兩個治療終點,一、復能劑治療終點 是膽堿酯酶活性達50

24、%～60%（全血紙片法）。此值稍高于實際水平，以求安全。二、抗膽堿能藥物終點 是阿托品化（同上）。 應該強調(diào)的是達到治療終點后，停藥觀察，絕不是停藥停止觀察，應嚴密觀察膽鹼能癥狀及膽堿酯酶活性，并及時用藥，必要時再次洗胃，同時作全面檢查。,有機磷中毒的護理,口腔護理應用阿托品后，病人出現(xiàn)口干；胃管或氣管插管的插入易損傷口腔及咽喉部粘膜；清醒病人用水漱口或口含清潔小冰塊；口唇干裂者涂石蠟油或甘油,飲食護理中、

25、重度中毒病人一般需禁食1~3天，待病情穩(wěn)定、意識清醒后口服蛋清或溫流質(zhì)以保護胃粘膜?；杳?~5天患者應鼻飼飲食。注意補充維生素和無機鹽，供給足夠的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。,心理護理（1）自殺患者，護理人員首先應端正態(tài)度，去 除厭煩情緒，為病人提供情感上的幫助；（2）做好家屬的思想工作；（3）對于恢復期的患者，幫助患者樹立正確的 人生觀，提高其心理應激能力，以使患者 出院后能盡快適