溫紅ani全國(guó)麻醉年會(huì)

1、The use of ANI in Medication for hemodynamic reaction caused by artificial pneumoperitoneum,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院麻醉科溫 洪,ANI對(duì)氣腹引發(fā)的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的用藥指導(dǎo)作用,研究背景,腹腔鏡手術(shù)的普及人工氣腹引發(fā)高血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)加大麻醉藥物用量：吸入和/或靜脈加深麻醉無(wú)效：加用降壓藥物,研究背景,盲目加大麻醉用藥存在風(fēng)

2、險(xiǎn)高血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)引發(fā)機(jī)制 不同麻醉因素：鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛 肌松人工氣腹：引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的獨(dú)立因素，與麻醉相關(guān)性小,研究背景,解決方法 麻醉因素：針對(duì)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和 肌松三項(xiàng)全麻要素 進(jìn)行監(jiān)測(cè)人工氣腹因素：排除法,研究背景,難點(diǎn)：全身麻醉如何評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛程度？矛盾：鎮(zhèn)痛不足恰恰是人工氣腹引發(fā)

3、 高血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)最主要的 麻醉因素 解決方法 ：方法 A ；方法B,,,? ? ! ? @§,,您疼嗎？,設(shè) 備,設(shè)備連接,理論依據(jù),鎮(zhèn)痛不充分,痛 覺(jué) 感 受 器 發(fā)放沖動(dòng)增強(qiáng),交 感 神 經(jīng) 興 奮 性 提 高,心臟交感活性增加，副交感活性相對(duì)降低,,,,人工氣腹,,回心血量減少,交感縮血管 纖維活性增強(qiáng),ABP升高,,,,,局部機(jī)械、神經(jīng)、體液作用,,血管加壓素釋

4、放,,外周血管收縮,,,理論依據(jù),在充分的鎮(zhèn)靜和肌松前提下：A. 鎮(zhèn)痛不足：心交感活性顯著增強(qiáng)B. 人工氣腹：心交感活性無(wú)明顯改變高血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的原因：A或B A＋B,試驗(yàn)設(shè)計(jì),,ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)Age 20～65y擇期腹腔鏡下腹和盆腔手術(shù)住院患者60例,試驗(yàn)設(shè)計(jì),,入室后快速靜脈點(diǎn)滴乳酸鈉林格液8～10ml/kg充分?jǐn)U

5、容，消除容量不足的影響,監(jiān)測(cè)：ECG，ABP，SPO2，ETCO2 BIS ，TOF，ANI,,試驗(yàn)設(shè)計(jì),,麻醉誘導(dǎo)咪唑安定0.02mg/kg異丙酚（ＴＣＩ），血漿濃度從2.0μg/ml開(kāi)始遞增至患者意識(shí)消失雷米芬太尼0.5~1.0?g/kg 羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg90秒后插管，建立規(guī)律呼吸，調(diào)整呼吸參數(shù),試驗(yàn)設(shè)計(jì),,麻醉維持（氣腹開(kāi)始前）根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)調(diào)整異丙酚和雷米芬太尼維持量雷米芬

6、太尼0.1?0.2?g/kg/min ABP 90-140/50-90mmHg間BIS 30 ?60間TOF：0或者僅顯示T1ANI：不予理會(huì),試驗(yàn)設(shè)計(jì),,人工氣腹前即刻的HR，SBP， BIS，ANI,,切皮與人工氣腹,,氣腹后10min內(nèi) ANI和SBP變化,A B C D,試驗(yàn)設(shè)計(jì),,A.高血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，SBP>140mmHg伴ANI降低140mmHg，ANI&g

7、t;50C.血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)D.SBP<90mmHg，伴或不伴心率改變,試驗(yàn)設(shè)計(jì),,A. SBP>140mmHg，ANI<50a.調(diào)整雷米芬太尼劑量至0.25 ?g/kg/min ,觀察10minb.血流動(dòng)力學(xué)仍不滿意，加用愛(ài)蓓， 觀察10min,試驗(yàn)設(shè)計(jì),,B.SBP>140mmHg，ANI>50a.硝酸異山梨醇酯（愛(ài)蓓）0.5至 2mg的負(fù)荷量b.根據(jù)情況

8、調(diào)整維持量，使ABP維持在 預(yù)設(shè)范圍內(nèi),試驗(yàn)設(shè)計(jì),,C.血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn) 不予處理，僅記錄,試驗(yàn)設(shè)計(jì),,D．SBP<90mmHg，伴或不伴心率變化予以適量麻黃堿并擴(kuò)容，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)記錄予以麻黃堿劑量和時(shí)間給藥前即刻及給藥10min內(nèi)SBP，HR，BIS，ANI的變化,結(jié) 果,入組患者60例，實(shí)際完成57例,8,23,26,組A8 例組B23例組C26例組D 0 例,結(jié)

9、 果,三組患者的性別、年齡、身高、體重?zé)o顯著性差異（p>0.05）三組患者氣腹開(kāi)始前異丙酚和雷米芬太尼維持量無(wú)顯著性差異（p>0.05）三組患者氣腹開(kāi)始前HR、BIS、ANI無(wú)顯著性差異（p>0.05）氣腹開(kāi)始前組A和組B間SBP無(wú)顯著性差異（p>0.05）氣腹開(kāi)始前組A和組B的SBP高于組C （p<0.05）,結(jié) 果,組 A 氣腹開(kāi)始后各時(shí)間點(diǎn)的HR、BIS與氣腹

10、前比較無(wú)顯著性差異（p>0.05） 氣腹開(kāi)始后各時(shí)間點(diǎn)的SBP顯著高于氣腹前的SBP（p<0.05） 氣腹開(kāi)始后5分鐘～10分鐘的ANI顯著低于氣腹前的SBP（p<0.05）,組A氣腹反應(yīng),組 A雷米芬太尼劑量增加至0.25?g/kg/min 后HR、BIS與劑量增加前比較無(wú)顯著性差異（p>0.05）雷米芬太尼劑量增加后，5分鐘～10分鐘的SBP顯著低于增加前（p<0.05

11、）雷米芬太尼劑量增加后，2分鐘～10分鐘的ANI顯著高于增加前（p<0.05）,組A對(duì)雷米芬太尼的反應(yīng),組 B 氣腹開(kāi)始后個(gè)別時(shí)間點(diǎn)的HR高于氣腹前（p0.05）氣腹開(kāi)始后各時(shí)間點(diǎn)的SBP顯著高于氣腹前（p0.05）氣腹開(kāi)始后僅1個(gè)時(shí)間點(diǎn)的ANI低于氣腹前（p0.05）,組B氣腹反應(yīng),組 B加用愛(ài)蓓之后HR在3min、4min時(shí)間點(diǎn)較用藥前略增加（p0.05）加用愛(ài)蓓后各時(shí)間點(diǎn)SBP顯著低于加用愛(ài)

12、蓓前（p0.05）加用愛(ài)蓓后前6min內(nèi)ANI略低于用藥前，6min后ANI與用藥前比較無(wú)顯著性差異（p>0.05）,組B對(duì)愛(ài)蓓的反應(yīng),組 C氣腹開(kāi)始后各時(shí)間點(diǎn)的HR、BIS與氣腹前比較無(wú)顯著性差異（p>0.05）氣腹開(kāi)始后各時(shí)間點(diǎn)的SBP高于氣腹前（p<0.05）,無(wú)臨床意義氣腹開(kāi)始后ANI在1min、5min、6min、7min時(shí)間點(diǎn)低于氣腹前（p<0.05）,無(wú)臨床意義,組C氣腹反應(yīng),結(jié)

13、 果,人工氣腹時(shí)SBP與ANI的相關(guān)性總體相關(guān)性：r = -0.18分組相關(guān)性： A組：r = -0.29 B組：r = -0.19 C組：r = -0.23,討 論,討 論,血流動(dòng)力學(xué)變化是一種表象大多數(shù)情況下血流動(dòng)力學(xué)變化與麻醉深度、手術(shù)刺激強(qiáng)度相關(guān)性良好患者自身特殊情況、特殊手術(shù)、特殊體位帶來(lái)的判斷失誤依靠理論知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)可減少誤判

14、完善的監(jiān)測(cè)提高診斷的正確率,,討 論,常規(guī)監(jiān)測(cè)主要是安全性指標(biāo)麻醉要素監(jiān)測(cè)有利于判斷血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的原因，指導(dǎo)用藥，減少盲目性二者不可相互替代，需要結(jié)合在一起應(yīng)用,,討 論,組C：HR和SBP均較滿意ANI存在正常、偏高和偏低情況人工氣腹時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)不是反映麻醉鎮(zhèn)痛的良好指標(biāo),討 論,典型病例,鎮(zhèn)痛不足,討 論,措施：加大雷米芬太尼劑量至0.25μg/kg/min,討 論,討 論,ANI滿意,SBP偏高,