橈骨頭骨折的診療

1、橈骨小頭骨折的診療,佛山市中醫(yī)院 黃金龍,解剖,盤狀。上面凹陷，周圍鑲嵌一層軟骨，為環(huán)狀關節(jié)面，與尺骨形成關節(jié)。橈骨頸被環(huán)狀韌帶包繞，頸下部有旋后肌附著。頸下內側2.5-3cm為橈骨粗隆，肱二頭肌腱止點。血運:關節(jié)囊內血管供給。,解剖,橈骨頭是肘關節(jié)的重要組成部分，對肘關節(jié)屈伸、前臂旋轉和肘關節(jié)抗外翻、軸向和后外側旋轉的穩(wěn)定性具有重要作用。橈骨頭外側及后外側的外側副韌帶群:橈側副韌帶、外尺側副韌帶和環(huán)狀韌帶，三者之間并無

2、明顯分界，它們是抵抗肘關節(jié)內翻應力和后外側旋轉不穩(wěn)定的重要因素，環(huán)狀韌帶在維持上尺橈關節(jié)穩(wěn)定中起主要作用。,生物力學,伸肘旋前時最大應力傳導。肘關節(jié)外翻位橈骨傳導直接的縱向負荷。肘關節(jié)內翻位由橈骨經骨間膜傳至尺骨。,損傷機制,間接外力致傷:跌倒時肘關節(jié)伸直、旋前位。骨折塊通常向外下方或后外下方旋轉移位。合并損傷:Essex - Lopresti LesionTerrible triad合并橈骨頭骨折的向后Monteggia

3、骨折脫位內側結構損傷:側副韌帶、關節(jié)囊、肱骨內上髁,骨折分型,Mason 分型Broberg和Morrey改良的Mason分型（主要比Mason 分型增加IV型）,骨折分型,Schatzer & Tile 分型,臨床表現(xiàn),橈骨小頭骨折主要臨床表現(xiàn)是肘關節(jié)功能障礙及肘外側局限性腫脹和壓痛，尤其前臂旋后功能受限最明顯。拍攝肘關節(jié)前后位和側位X線片可以診斷并能確定骨折類型。必要時可做雙側對比攝片，借此鑒別。,治療方案,治療方案

4、,Lapner和King提出的橈骨小頭骨折治療流程簡:,Lapner M, King G J. Radial head fractures.[J]. Journal of Bone & Joint Surgery American Volume, 2014, 63(12):3,治療方案,[1]Lapner M, King G J. Radial head fractures.[J]. Journal of Bone &

5、Joint Surgery American Volume, 2014, 63(12):3[2]Furey MJ，Sheps DM，White NJ，et a1．A retrospective cohortstudy of displaced segmental radial head fractures：is 2 mm of articular displacement an indication for surgery[J]?J

6、Shoulder E1-bow Surg，2013，22(5)：636—641．[3]kesson T，Herbertsson P，Josefsson PC，et a1．Primary nonopera—tive treatment of moderately displaced twopart fractures of the ra—dial head[J]．J Bone Joint Surg Am，2006，88(9)：1909—

7、1914,治療方案,對Mason I、Ⅱ型骨折進行非手術治療時，治療方式主要包括石膏、夾板外固定或普通吊帶固定。橈骨小頭骨折非手術治療最常見的并發(fā)癥是關節(jié)僵硬，早期活動對于防止肘關節(jié)僵硬、改善肘關節(jié)功能非常重要，所以大多數學者鼓勵早期活動，待疼痛緩解后即開始主動屈伸肘關節(jié)和旋轉活動前臂。,非手術治療,治療方案,[1]Paschos NK，Mitsionis GI，Vasiliadis Hs，et a1．comparison of ea

8、rly mobilization prolocols in radial head fractures[J]．J 0rthop Trauma，2013，27(3)：134-139．[2]Liow R Y, Cregan A, Nanda R, et al. Early mobilisation for minimally displaced radial head fractures is desirable. A prospecti

9、ve randomised study of two protocols[J]. Injury-international Journal of the Care of the Injured, 2002, 33(9):801.80l一806[3]梅國華, 張長青, 羅從風,等. MasonⅠ、Ⅱ型橈骨小頭骨折非手術治療的比較研究[J]. 中華手外科雜志, 2005, 21(3):151-153.,非手術治療,治療方案,總之，如果選擇

10、非手術治療，應必須排除肘關節(jié)不穩(wěn)等合并損傷，否則會嚴重影響肘關節(jié)的功能。如果經非手術治療后出現(xiàn)骨折不愈合、畸形愈合、關節(jié)撞擊疼痛、骨折再移位等情況，可選擇行橈骨小頭切除或橈骨頭置換等治療方法。,非手術治療,治療方案,手術治療,3、切開復位內固定術,4、橈骨小頭置換術,2、橈骨小頭切除術,1、骨塊切除術,手術方法,治療方案,手術治療,骨塊切除術,,對于阻礙肘關節(jié)活動尤其是前臂旋轉活動較小的移位的橈骨頭骨塊，當因骨折塊較小切開復位內同定難

11、以操作時，才考慮選擇行骨塊切除術。尤其注意如果骨折塊大于整個橈骨頭的25％時，骨折塊切除術應避免實施，因為這會引起肘關節(jié)疼痛彈響及不穩(wěn)定[1]。橈骨頭骨塊切除術的常見并發(fā)癥有肘關節(jié)彈響及不穩(wěn)定，解決的方法包括Ⅱ期橈骨頭切除、橈骨頭置換或韌帶修復術。,[1]Beingessner D M, Dunning C E, Gordon K D, et al. The effect of radial head fracture size on

12、elbow kinematics and stability[J]. Journal of Orthopaedic Research, 2005, 23(1):210-217.,治療方案,手術治療,橈骨小頭切除術,,橈骨小頭切除術目前通常不作為粉碎性橈骨頭骨折治療的常規(guī)選項，一般僅在肘關節(jié)穩(wěn)定的前提下橈骨頭粉碎性骨折無法重建、非手術治療或內固定術后關節(jié)功能明顯喪失，以及對生活質量要求低的老年患者。,治療方案,手術治療,橈骨小頭切除術,,

13、蔣協(xié)遠等[1]總結橈骨頭切除術會引起許多并發(fā)癥，包括肘部疼痛、肘關節(jié)不穩(wěn)定、切除端的新骨形成、橈骨向近端移位、下尺橈關節(jié)半脫位、肘外翻增大、遲發(fā)型尺神經炎等，認為橈骨頭骨折合并其他肘關節(jié)韌帶或骨性結構損傷是橈骨頭切除術的主要禁忌證。對于年輕、功能要求較高的橈骨頭骨折患者，應謹慎選擇橈骨頭切除術。,[1]蔣協(xié)遠, 李庭, 張力丹,等. 人工橈骨頭置換治療肘關節(jié)不穩(wěn)定的橈骨頭粉碎性骨折[J]. 中華骨科雜志, 2005, 25(8):467

14、-471..,治療方案,手術治療,,2.橈骨頭部分骨折合并其他韌帶或骨性損傷。,3.骨折累及整個橈骨頭，可以通過內固定物牢靠固定。,Ring[1]總結橈骨小頭切開復位內固定手術指征,1.單純的橈骨頭部分骨折且輕度移位，并阻礙前臂的旋轉活動。,[1]Ring D. Open reduction and internal fixation of fractures of the radial head.[J]. Jbjs, 2004, 20

15、(4):415-427.,切開復位內固定術,治療方案,手術治療,切開復位內固定術,,手術最常使用外側和后側切口。如果外側副韌帶完整，則可使用肘部外側切口，通過劈開伸肌總腱進入，可清晰顯露骨折端。選擇外側切口時應注意避免損傷骨間背側神經，手術時需保持前臂旋前位，使該神經遠離術野。如果外側副韌帶斷裂，則宜選擇后側入路。復位時應注意保護附著于骨塊上的骨膜，防止骨塊失去血供。當向遠端暴露修復橈骨頸損傷時，需切開環(huán)狀韌帶，復位固定后應再將其

16、縫合修復。內固定物包括:微型螺釘、空心螺釘、Herbert螺釘、可吸收螺釘及鋼板等。,治療方案,手術治療,周圍韌帶修復,,橈骨小頭橈側副韌帶及外尺側副韌帶是肘關節(jié)外翻和后外側旋轉的主要穩(wěn)定結構。[1]大量的生物力學研究已經證實，尺側副韌帶是抵抗肘關節(jié)外翻應力最主要的因素，橈骨頭是次要的因素，如果肘關節(jié)的韌帶完好，橈骨頭切除對整個肘關節(jié)活動的影響較小，但在尺側副韌帶或同時合并骨間膜損傷時，橈骨頭則成為對抗外翻應力的首要穩(wěn)定結。環(huán)狀韌

17、帶在維持上尺橈關節(jié)穩(wěn)定中起主要作用，在IV型骨折或合并尺骨冠狀突骨折等情況時往往有上述韌帶的損傷，影響肘關節(jié)及上尺橈關節(jié)的穩(wěn)定性。,[1]張殿英, 付中國, 黨育,等. 橈骨頭骨折合并尺側副韌帶損傷的手術治療[J]. 中華創(chuàng)傷雜志, 2012, 28(2):104-108.,治療方案,手術治療,周圍韌帶修復,,Forthman等[1]認為，在肘關節(jié)脫位伴關節(jié)內骨折的患者，如果關節(jié)內骨折和橈側副韌帶得以修復或重建，那么尺側副韌帶的修復是不

18、必要的 。 Stuffman等[2]認為，術中直視下所見的橈骨小頭骨折的粉碎程度往往比術前影像學所提供的粉碎程度更嚴重，強調需在術中進一步決定是否行橈骨小頭切開復位內固定術。如果不能行內固定，則切除橈骨小頭后通過內外翻應力試驗及橈骨牽拉試驗來進一步檢查側副韌帶和骨間膜損傷情況。若伴上述相關損傷而致肘關節(jié)不穩(wěn)，則考慮行橈骨小頭置換及橈側副韌帶的修復；若仍存在肘關節(jié)不穩(wěn)，則尺側副韌帶必須修復 。,[1]Forthman C, He

19、nket M, Ring D C. Elbow dislocation with intra-articular fracture: the results of operative treatment without repair of the medial collateral ligament[J]. Journal of Hand Surgery, 2007, 32(8):1200-1209.[2]Stuffmann, Eri

20、c, Gannon, et al. Radial Head Prosthesis Update[J]. Techniques in Shoulder & Elbow Surgery, 2009, 10(1):31-38.,治療方案,手術治療,橈骨小頭置換術,,目前普遍的共識：盡量復位內固定橈骨頭骨折，如果橈骨頭骨折無法達到良好的復位和穩(wěn)定的固定，則需要進行人工橈骨頭假體置換。Fowler和Goitz[1]總結的手術適應證在臨床

21、上具有一定的指導意義，包括：(1)橈骨頭粉碎性骨折，無法通過內固定術滿意地復位及固定；(2)合并復雜肘關節(jié)損傷，骨折累及超過30％的橈骨頭關節(jié)面并無法重建；(3)骨折塊超過3塊或以上的粉碎性骨折；(4)橈骨頭切除術可能導致肘關節(jié)不穩(wěn)定；(5)合并前臂骨間膜損傷(Essex—Lopresti損傷)；(6)橈骨頭切除或畸形愈合后伴有長期的肘關節(jié)疼痛及不穩(wěn)定；(7)肘關節(jié)三聯(lián)征；(8)無法重建的橈骨頭骨折，同時合并內側副韌帶損傷、骨間膜損傷或