抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)

1、2024/1/27,1,抗菌藥物應(yīng)用案例－合理？,普通感冒 口服 阿莫西林膠囊、頭孢呋辛脂扁桃體炎 靜脈 頭孢哌酮/舒巴坦 qd 或 青霉素G鈉 960萬單位 qd82歲女性，患腎盂腎炎，肌酐 332umol/L 靜脈 阿米卡星 0.6 g qd化膿性膽囊炎　　靜脈 氨芐西林＋頭孢他啶甲狀腺腺瘤手術(shù)　　 靜脈 氨曲南＋氟羅沙星 術(shù)前3天至術(shù)后6天,2024/1

2、/27,2,何謂抗菌藥物的合理應(yīng)用？,該不該用－有無抗菌藥物應(yīng)用指征選藥對不對－所選種類和品種是否合理使用正確不正確－給藥方案是否正確抗菌藥物應(yīng)用合理與否的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有明顯療效安全風(fēng)險(xiǎn)低－毒副作用少能減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生費(fèi)用經(jīng)濟(jì),2024/1/27,3,內(nèi) 容,抗菌藥物合理應(yīng)用的理論基礎(chǔ)常用抗菌藥物的抗菌作用、適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)抗菌藥物的作用分類抗菌藥物的作用部位及機(jī)制抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)

3、用的基本原則特殊病理、生理狀況下抗菌藥物應(yīng)用的基本原則抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的基本原則,2024/1/27,4,抗菌藥物合理應(yīng)用管理的相關(guān)內(nèi)容,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理抗菌藥物的分級(jí)管理細(xì)菌耐藥監(jiān)測及耐藥臨床應(yīng)用預(yù)警管理抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測和合理用藥質(zhì)控,2024/1/27,5,常用抗菌藥物的分類,抗生素β內(nèi)酰胺類：青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、頭霉素類、單環(huán)菌素類、氧頭孢烯類、含β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑大環(huán)內(nèi)酯類、林可酰類四

4、環(huán)素類、氯霉素類、利福霉素類糖肽類及其他氨基糖苷類合成抗菌藥：氟喹諾酮類、硝基咪唑類（濃度依賴型） 、磺胺類、呋喃類,2024/1/27,6,β內(nèi)酰胺類抗菌藥物作用特點(diǎn),結(jié)構(gòu)上均有β內(nèi)酰胺環(huán)為殺菌劑對人體毒性低屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物多數(shù)品種半衰期在1h左右（除頭孢曲松），需一日多次給藥，T>MIC應(yīng)占給藥間隔時(shí)間的40%-50%以上。相同特性品種間存在交叉耐藥,2024/1/27,7,青霉素類抗菌譜及適應(yīng)癥,天然青

5、霉素類－主要適用于鏈球菌屬、陽性桿菌及螺旋體、梅毒所致感染 青霉素G、青霉素V、普魯卡因青霉素、芐星青霉素（風(fēng)濕熱預(yù)防）耐青霉素酶青霉素－主要適用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌屬（甲氧西林耐藥者除外）感染 苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、甲氧西林廣譜青霉素類(氨基類)－主要適用于G+菌、部分G-桿菌所致感染 氨芐西林(腸球菌感染首選) 、阿莫西林抗銅綠假單胞菌青霉素類(酰脲類)－主要

6、適用于腸桿菌科、銅綠假單胞菌等G-桿菌所致感染 哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林,2024/1/27,8,青霉素類臨床使用注意事項(xiàng),無論采用何種給藥途徑，用藥前必須詢問有無過敏性史，并須先做青霉素皮膚試驗(yàn)。過敏性休克一旦發(fā)生，必須立即停藥，并就地?fù)尵龋⒘⒓唇o病人注射腎上腺素，并給予吸氧、應(yīng)用升壓藥、糖皮質(zhì)激素等抗休克治療。大劑量應(yīng)用可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等CNS反應(yīng)（青霉素腦?。２挥糜?/p>

7、鞘內(nèi)注射， 鉀鹽不可快速靜脈注射。本類藥物在堿性溶液中易失活，在近中性溶液中穩(wěn)定。,2024/1/27,9,頭孢菌素類抗菌譜及適應(yīng)癥,頭孢菌素：分為四代第一代頭孢菌素－主要作用葡萄球菌屬、鏈球菌屬、G+桿菌 注射劑：頭孢唑林(外科預(yù)防用藥)、頭孢硫咪、頭孢拉定、頭孢替唑 口服制劑：頭孢拉定、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐第二代頭孢菌素－對G+球菌的活性與第一代相仿或略差，對部分G-桿菌較第一代強(qiáng) 注射劑：頭孢呋辛(外

8、科預(yù)防用藥) 、頭孢替安 口服制劑：頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯,2024/1/27,10,頭孢菌素類抗菌譜及適應(yīng)癥,第三代頭孢菌素－對腸桿菌科細(xì)菌具有強(qiáng)大抗菌作用,對陽性菌作用不如其它幾代，用于敏感菌所致的嚴(yán)重感染 頭孢他啶和頭孢哌酮－除腸桿菌科細(xì)菌感染外，對銅綠假單胞菌所致各種感染亦具明顯療效 腹腔、盆腔感染時(shí)，需合用硝基咪唑類抗厭氧菌藥 近年來革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)ESBLs(質(zhì)粒介導(dǎo))和AmpC

9、酶(染色體介導(dǎo))增多，三代頭孢菌素不宜用于上述產(chǎn)酶株感染 注射品種：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢唑肟 口服品種：頭孢克肟、頭孢泊肟酯、頭孢特倫酯、頭孢地尼,2024/1/27,11,頭孢菌素類抗菌譜及適應(yīng)癥,第四代頭孢菌素對腸桿菌科細(xì)菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿，由于對染色體介導(dǎo)的AmpC酶穩(wěn)定，對陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸菌屬等非發(fā)酵糖類菌株作用優(yōu)于第三代頭孢菌素對銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶

10、相仿對金葡菌、肺炎鏈球菌等的作用較第三代頭孢菌素略強(qiáng)常用品種：頭孢吡肟、頭孢匹羅適應(yīng)癥：多重耐藥革蘭氏陰性桿菌(包括AmpC酶)所致院內(nèi)感染和免疫缺陷感染，不宜用于產(chǎn)ESBLs株所致感染。,2024/1/27,12,頭孢菌素類抗菌譜及適應(yīng)癥,所有頭孢菌素類對下列細(xì)菌作用較差 甲氧西林耐藥葡萄球菌 腸球菌屬（天然耐藥）故不宜選用于治療上述細(xì)菌所致感染。,2024/1/27,13,頭孢菌素類臨床使用注意事項(xiàng),

11、禁用于對頭孢菌素類過敏史、有青霉素過敏性休克史的患者。用藥前詢問患者有否對頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過敏史，有藥物過敏史者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。多數(shù)藥主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用，可能加重腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測腎功能。頭孢哌酮可致低凝血酶原血癥或出血，維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起雙硫倫樣反應(yīng)，用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料。,2024/1/

12、27,14,其他β內(nèi)酰胺類－碳青霉烯類,抗菌譜廣，對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）、多數(shù)厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性，適用于革蘭陰性桿菌重癥感染、醫(yī)院感染、脆弱擬桿菌合并的混合感染對多數(shù)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定對甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差常用品種：亞胺培南/西司他丁(不適用CNS感染)、美羅培南、帊尼培南/倍他米隆、厄他培南、法羅培南,2024/1/27,15,碳青霉烯類臨床使用注意事項(xiàng),禁用于對本

13、類藥物及其配伍成分過敏的患者。不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥。本類藥物所致的嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)多發(fā)生在原有癲癇史等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者、腎功能減退患者未減量用藥者，因此原有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者避免應(yīng)用亞胺培南/西司他丁腎功能不全者、老年患者應(yīng)用本類藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。,2024/1/27,16,其他β內(nèi)酰胺類－頭霉素類,抗菌譜及抗菌活性：同第二、三代頭孢菌素最突出特點(diǎn)：抗厭氧菌作用強(qiáng)于所有頭孢菌素

14、，對多數(shù)β內(nèi)酰胺酶包括ESBLs穩(wěn)定常用藥物：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾適用于需氧菌和厭氧菌所致的混合感染,2024/1/27,17,其他β內(nèi)酰胺類－單環(huán)類及氧頭孢烯類,單環(huán)類抗菌譜窄，僅革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌有較強(qiáng)抗菌作用，對革蘭陽性球菌、厭氧菌無作用常用藥物：氨曲南氧頭孢烯類抗菌譜廣，抗菌譜及抗菌活性同第三代頭孢菌素，對厭氧菌有較好作用常用藥物：拉氧頭孢、氟氧頭孢適用于腸桿菌科細(xì)菌和厭氧菌感染,2024/1/

15、27,18,β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑,臨床常用品種： 氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦適應(yīng)癥：用于因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而耐藥的細(xì)菌感染但不推薦用于對復(fù)方制劑中抗生素敏感的細(xì)菌感染、非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染。重癥感染靜脈給藥，輕癥感染或經(jīng)靜脈給藥后病情好轉(zhuǎn)者口服給藥,2024/1/27,19,含酶復(fù)方β內(nèi)酰胺類臨床使用注意事項(xiàng),用前詢問藥物過

16、敏史并進(jìn)行青霉素皮試，對青霉素類過敏者或皮試陽性患者禁用。有頭孢菌素或舒巴坦過敏史者禁用頭孢哌酮/舒巴坦。有青霉素類過敏史的患者確有應(yīng)用指征時(shí)，嚴(yán)密觀察下慎用，但有青霉素過敏性休克史的患者，不可選用頭孢哌酮/舒巴坦。如發(fā)生過敏反應(yīng)，立即停藥；發(fā)生過敏性休克，應(yīng)就地?fù)尵?，給予吸氧及注射腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等抗休克治療。中度以上腎功能不全患者使用本類藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量。本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒。,2024/1

17、/27,20,氨基糖苷類抗菌譜及適應(yīng)癥,對腸桿菌科細(xì)菌具有強(qiáng)大殺菌作用，部分品種對銅綠假單胞菌、葡萄球菌屬細(xì)菌有良好抗菌作用，對化膿性、溶血性鏈球菌基本無作用鏈霉素對葡萄球菌作用差，對結(jié)核分枝桿菌有強(qiáng)大作用，用于結(jié)核病。慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、異帕米星、依替米星－對腸桿菌科和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強(qiáng)大抗菌活性，對葡萄球菌屬有良好作用用于中重度腸桿菌科、銅綠假單胞菌感染妥布霉素主要局部應(yīng)用,2024/1/27

18、,21,氨基糖苷類抗菌譜及適應(yīng)癥,所有氨基糖苷類藥物對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差聯(lián)合用于葡萄球菌、草綠色鏈球菌、腸球菌所致嚴(yán)重感染,2024/1/27,22,氨基糖苷類臨床使用注意事項(xiàng),該類藥均具腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用，因此用藥期間應(yīng)監(jiān)測腎功能、聽力及前庭功能、神經(jīng)肌肉阻滯癥狀。一旦出現(xiàn)先兆，須及時(shí)停藥。由于抗菌譜和其毒性反應(yīng)，不宜用于上、下呼吸道細(xì)菌性感染和單純性上、下尿路感染的治療。腎功能減

19、退患者，需根據(jù)其腎功能減退程度減量給藥，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。新生兒、嬰幼兒、老年、妊娠期、哺乳期患者應(yīng)盡量避免使用本類藥物本類藥物不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強(qiáng)利尿劑合用。,2024/1/27,23,大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜及適應(yīng)癥,老大環(huán)內(nèi)酯類：主要作用于革蘭氏陽性菌，作為青霉素類過敏患者的替代藥物 常用品種：紅霉素、琥乙紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素新大環(huán)內(nèi)酯類：對革蘭氏陽性菌，流感

20、嗜血桿菌，肺炎支原體或衣原體、軍團(tuán)菌等非典型病原體的抗菌活性增強(qiáng) 常用品種：阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素,2024/1/27,24,大環(huán)內(nèi)酯類臨床使用注意事項(xiàng),紅霉素及克拉霉素禁止與特非那定合用，以免引起心臟不良反應(yīng)。肝功能損害患者，需適當(dāng)減量并定期復(fù)查肝功能。肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物。乳糖酸紅霉素粉針劑使用時(shí)必須首先以注射用水完全溶解，加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，藥物濃度不宜超過0.1％～0.5％，緩慢

21、靜脈滴注。在堿性環(huán)境中抗菌活性較強(qiáng)，不易透過血腦屏障,2024/1/27,25,林可酰類抗菌譜及適應(yīng)癥,主要作用于革蘭陽性球菌，克林霉素的體外抗菌活性強(qiáng)于林可霉素，對厭氧菌有較好抗菌活性，在骨組織濃度高。 林可霉素適用于敏感肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌（腸球菌屬除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各種感染。 克林霉素適用于：厭氧菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌及敏感金葡菌所致的下呼吸道、骨髓、皮膚軟組織感染；并常與其他抗菌藥物聯(lián)合用于腹腔感染

22、及盆腔感染。 包括林可霉素、克林霉素,2024/1/27,26,林可霉素類臨床使用注意事項(xiàng),本類藥物有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用，應(yīng)注意假膜性腸炎的發(fā)生。本類藥物不推薦用于新生兒。妊娠期患者確有指征時(shí)方可慎用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。肝功能損害的患者確有應(yīng)用指征時(shí)宜減量應(yīng)用。靜脈制劑對血管有刺激性，應(yīng)緩慢滴注，不可靜脈推注。,2024/1/27,27,四環(huán)素類抗菌譜及適應(yīng)癥,常用品種：四環(huán)素、金霉素

23、、土霉素，半合成四環(huán)素類有多西環(huán)素、美他環(huán)素、替加環(huán)素和米諾環(huán)素。抗菌譜：廣譜，對革蘭陽性、陰性菌、立克次體、衣原體、支原體、螺旋體、布魯菌、霍亂菌、鼠疫菌均有效，但常見病原菌對本類藥物普遍耐藥。 適應(yīng)癥：立克次體感染尤其斑疹傷寒、支原體感染、衣原體屬感染、螺旋體感染、布魯菌病、霍亂、鼠疫，也可用于炎癥反應(yīng)顯著痤瘡的治療 本類藥可用于對青霉素抗生素過敏的破傷風(fēng)，梅毒等。,2024/1/27,28,氯霉素類抗菌譜及適應(yīng)癥,常用品種

24、：氯霉素、甲砜霉素抗菌譜：廣譜，對革蘭陽性、陰性菌有效，對脆弱擬桿菌具較強(qiáng)抗菌活性。 適應(yīng)癥：細(xì)菌性腦膜炎和腦膿腫傷寒沙門菌感染、厭氧菌感染、立克次體感染,2024/1/27,29,糖肽類抗菌譜及適應(yīng)癥,常用品種：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧抗菌譜：對革蘭陽性菌具有強(qiáng)大作用，葡萄球菌屬包括甲氧西林耐藥、鏈球菌屬、腸球菌屬等適應(yīng)證 耐藥革蘭陽性菌所致的嚴(yán)重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA)、甲氧西林耐藥凝固酶陰

25、性葡萄球菌（MRCNS)、腸球菌屬、耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染。對青霉素類過敏患者的嚴(yán)重革蘭陽性菌感染。粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者?？诜糜诮?jīng)甲硝唑治療無效艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。替考拉寧半衰期長，耳、腎毒性較萬古霉素少見，對溶葡、表葡作用較差,2024/1/27,30,糖肽類臨床使用注意事項(xiàng),不宜用于：預(yù)防用藥；MRSA帶菌者；粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗(yàn)用藥；局部用藥。 本類藥物有腎、耳毒性，用藥期間應(yīng)

26、定期復(fù)查尿常規(guī)與腎功能，注意聽力改變。有用藥指征的腎功能不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒或原有腎、耳疾病患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，同時(shí)監(jiān)測血藥濃度，療程一般不超過14天。妊娠期患者應(yīng)避免應(yīng)用。確有指征應(yīng)用時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。應(yīng)避免將本類藥物與各種腎毒性藥物合用。,2024/1/27,31,磷霉素類抗菌譜及適應(yīng)癥,抗菌譜：廣譜，革蘭陽性及陰性菌，但作用較弱適應(yīng)癥：可用于治療敏感金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌(包括甲氧西林敏感及

27、耐藥株)和鏈球菌屬、流感嗜血桿菌、腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染等。治療嚴(yán)重感染時(shí)需加大治療劑量并常須與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，如治療甲氧西林耐藥金葡菌重癥感染時(shí)與萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合。,2024/1/27,32,磷霉素類臨床使用注意事項(xiàng),與ß內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類聯(lián)合時(shí)多呈協(xié)同抗菌作用。 主要經(jīng)腎排出，腎功能減退和老年患者應(yīng)根據(jù)腎功能 減退程度減量應(yīng)用。 每克磷霉素鈉鹽含

28、0.32g鈉，心功能不全、高血壓病 及需要控制鈉鹽攝入量者應(yīng)用本藥時(shí)需加以注意。 靜脈用藥時(shí)，應(yīng)將每4g磷霉素溶于至少250 ml液體 中，滴注速度不宜過快，以減少靜脈炎的發(fā)生。,2024/1/27,33,利奈唑胺,為噁唑酮類抗菌藥，作用靶點(diǎn)為核糖體50s亞基，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成。對革蘭氏陽性球菌有強(qiáng)大的抗菌活性，對耐甲氧西林葡萄球菌、對萬古霉素耐藥的腸球菌和對青霉素耐藥的鏈球菌仍有一定的抗菌活性。用于治療革蘭氏陽性

29、球菌包括耐藥菌株引起的各種感染，尤其是VRE目前唯一有效藥。,2024/1/27,34,氟喹諾酮類抗菌譜及適應(yīng)癥,常用品種：第三代、第四代喹諾酮類(呼吸喹諾酮類)抗菌譜：三代對革蘭陰性菌有強(qiáng)大抗菌活性，對革蘭陽性球菌、非典型病原體、結(jié)核桿菌也有效。四代作用特點(diǎn)對肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、葡萄球菌等革蘭陽性球菌活性增強(qiáng)對衣原體屬、支原體屬、軍團(tuán)菌等細(xì)胞內(nèi)病原作用增強(qiáng)對厭氧菌的抗菌作用增強(qiáng)對革蘭氏陰性桿菌與三代相仿不良反應(yīng)較

30、三代少見,2024/1/27,35,氟喹諾酮類抗菌譜及適應(yīng)癥,適應(yīng)癥：泌尿生殖系統(tǒng)感染：腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌等所致的尿路感染；細(xì)菌性前列腺炎；淋菌性和非淋菌性尿道炎及宮頸炎。傷寒沙門菌感染：成人患者為首選。腸道感染：耐藥普遍腹腔、膽道感染及盆腔感染：需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用。呼吸道感染,2024/1/27,36,氟喹諾酮類抗菌譜及適應(yīng)癥,呼吸道感染：已成為一線用藥　呼吸喹諾酮類環(huán)丙沙星、氧氟沙星等用于肺炎克雷伯菌、

31、腸桿菌屬、假單胞菌屬等革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌所致的急性咽炎和扁桃體炎、中耳炎等上呼吸道感染，肺炎鏈球菌、支原體、衣原體等所致社區(qū)獲得性肺炎，革蘭陰性桿菌所致下呼吸道感染。,2024/1/27,37,氟喹諾酮類臨床使用注意事項(xiàng),18歲以下未成年患者避免使用本類藥物。制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應(yīng)避免同用。妊娠期及哺乳期患者避免應(yīng)用本

32、類藥物。偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者。腎功能減退患者需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。本類藥物可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長等，用藥期間應(yīng)注意觀察。,2024/1/27,38,磺胺類抗菌譜及適應(yīng)癥,分為全身用磺胺藥(磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、甲氧芐啶、復(fù)方磺胺甲噁唑)，腸道用磺胺藥(柳氮磺吡啶)， 局部用磺胺藥(磺胺

33、嘧啶銀、醋酸磺胺米隆、磺胺醋酰鈉) 全身用磺胺類藥適應(yīng)癥：復(fù)方磺胺甲噁唑最常用，用于肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的呼吸道感染、急性中耳炎，大腸埃希菌等敏感株引起的尿路感染，腦膜炎奈瑟球菌所致的腦膜炎，沙門菌所致傷寒，卡氏肺孢菌肺炎首選藥。 磺胺嘧啶銀主要用于預(yù)防或治療燒傷或大面積創(chuàng)傷后繼發(fā)創(chuàng)面細(xì)菌感染；磺胺醋酰鈉則用于治療結(jié)膜炎、沙眼等柳氮磺吡啶口服不易吸收，主要用于治療潰瘍性結(jié)腸炎。,2024/1/27,39,磺胺類

34、臨床使用注意事項(xiàng),過敏反應(yīng)多見，可表現(xiàn)為嚴(yán)重的滲出性多形紅斑、中毒性表皮壞死松解型藥疹等，過敏體質(zhì)及有過敏史患者應(yīng)避免使用?？芍铝＜?xì)胞減少、血小板減少及再生障礙性貧血，用藥期間應(yīng)定期檢查周圍血象變化?？芍赂闻K損害、腎損害，用藥期間需定期測定肝功能、腎功能。肝病、腎病患者應(yīng)避免使用?？梢鹉X性核黃疸，因此禁用于新生兒及2月齡以下兒。易在腎小管形成結(jié)晶，用藥期間應(yīng)多飲水，保持充分尿量，以防結(jié)晶尿的發(fā)生；必要時(shí)可服用堿化尿液的藥物。,

35、2024/1/27,40,硝基咪唑類抗菌譜及適應(yīng)癥,常用品種：甲硝唑、替硝唑、奧硝唑抗菌譜：對厭氧菌、滴蟲、阿米巴和賈第鞭毛蟲具有強(qiáng)大活性。適應(yīng)證：需氧菌與厭氧菌的混合感染：如腹腔感染、盆腔感染、肺膿腫、腦膿腫等，常需與抗需氧菌的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用?？诜糜谄D難梭菌所致的假膜性腸炎、幽門螺桿菌所致的胃炎及潰瘍、牙周感染、加德納菌陰道炎等。手術(shù)預(yù)防用藥：與抗菌藥聯(lián)合，用于盆腔、腸道及腹腔手術(shù)。 寄生蟲病治療：腸道及腸外阿米巴病、

36、陰道滴蟲病、賈第蟲病。,2024/1/27,41,硝基咪唑類臨床使用注意事項(xiàng),妊娠早期（3個(gè)月內(nèi)）患者應(yīng)避免應(yīng)用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)停止哺乳。本類藥物可能引起粒細(xì)胞減少及周圍神經(jīng)炎等，神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾患及血液病患者慎用。雙硫倫樣反應(yīng)，用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料。肝功能減退可使本類藥物在肝臟代謝減慢而導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，因此肝病患者應(yīng)減量應(yīng)用。,2024/1/27,42,抗菌藥物作用分類－對細(xì)菌的作用,一 殺菌劑繁殖期殺菌劑－

37、β內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類、其他β內(nèi)酰胺類）靜止期殺菌劑－氨基糖苷類快速殺菌劑－氟喹諾酮類、糖肽類、磷霉素慢速殺菌劑－利福霉素類二 抑菌劑快速抑菌劑－大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、氯霉素類、四環(huán)素類慢速抑菌劑－磺胺類,2024/1/27,43,各類抗菌藥作用部位及機(jī)制,2024/1/27,44,各類抗菌藥的作用部位及機(jī)制,2024/1/27,45,各類抗菌藥作用部位及機(jī)制,2024/1/27,46,,細(xì)胞壁,,細(xì)胞膜,細(xì)胞

38、核,核糖體,β內(nèi)酰胺類、糖肽類、磷霉素類抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成,多粘菌素 增加細(xì)胞膜通透性,大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、氯霉素類、四環(huán)素類、氨基糖苷類 阻止蛋白質(zhì)合成,喹諾酮類、利福霉素類、硝基咪唑及呋喃類、磺胺類 抑制核酸合成,各類抗菌藥的作用部位及機(jī)制,2024/1/27,47,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 盡早查明病原菌，根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物按照藥物

39、的抗菌作用特點(diǎn)(抗菌譜和抗菌活性)及人體內(nèi)過程特點(diǎn) (吸收、分布、代謝和排出過程)選擇用藥綜合患者病情、病原菌種類、抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌藥物治療方案,2024/1/27,48,抗菌藥物治療方案制定,制訂抗菌藥物治療方案考慮因素 病原菌、感染部位及病情、抗菌藥物作用特點(diǎn) 患者病情：包括感染部位、嚴(yán)重程度、患者生理和病理情況抗菌藥物治療方案 包括選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程、聯(lián)合用藥等,20

40、24/1/27,49,制訂治療方案時(shí)遵循的原則,品種選擇：病原菌種類及藥敏結(jié)果，疾病指南經(jīng)驗(yàn)用 給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。重癥感染和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染－治療劑量高限；單純性下尿路感染－治療劑量低限。 給藥途徑：輕癥感染口服給藥。重癥感染應(yīng)予靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)轉(zhuǎn)為口服給藥。應(yīng)盡量避免局部用抗菌藥治療。局部應(yīng)用只限于－鞘內(nèi)給藥、厚壁膿腫內(nèi)、眼科感染、皮膚表層感染、口腔及陰道等黏膜表面的感染；避免將全身

41、應(yīng)用的品種作局部用藥。,2024/1/27,50,制訂治療方案時(shí)遵循的原則,給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥，氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次 療程：一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)；特殊感染及重要臟器嚴(yán)重感染需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥；在特殊情況時(shí)需聯(lián)合用藥，通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及以

42、上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況。,2024/1/27,51,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,內(nèi)科系統(tǒng)預(yù)防用藥 預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效 外科手術(shù)預(yù)防用藥預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物,2024/1/27,52,抗

43、菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則 清潔切口－通常不需預(yù)防用抗菌藥物，特殊情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥，一般不超過24小時(shí) 清潔-污染切口－需預(yù)防用抗菌藥物，一般不超過24小時(shí) 污染切口－需預(yù)防用抗菌藥物，一般不超過72小時(shí) 感染切口－屬治療性應(yīng)用 預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用,2024/1/27,53,

44、特殊病理生理狀況患者應(yīng)用基本原則,腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用 無或低腎毒性，主要經(jīng)肝-腸排出－正常使用無或低腎毒性，主要經(jīng)腎排出－調(diào)整給藥劑量及方法高腎毒性－避免使用或減量及個(gè)體化給藥并監(jiān)測腎功 肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用 無明顯肝毒性，主要由腎排泄－正常應(yīng)用無明顯肝毒性，主要由肝臟清除－正常應(yīng)用或減量給藥主要經(jīng)肝臟清除，對肝有毒性－應(yīng)避免使用經(jīng)肝、腎兩途徑清除，但肝毒性不大－僅肝功能減退者可正常應(yīng)用，肝、腎功能均減

45、退者需減量應(yīng)用,2024/1/27,54,特殊病理生理狀況患者應(yīng)用基本原則,老年患者抗菌藥物的應(yīng)用組織器官功能生理性減退，肝代謝、腎排瀉藥物功能減退，按正常治療量的2/3～1/2給藥宜選用毒性低、具殺菌作用的抗菌藥物 新生兒、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用 重要器官未完全發(fā)育成熟、處入生長發(fā)育期、對藥物毒副作用敏感性高避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物、需減量應(yīng)用 妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用 按照在妊娠期應(yīng)用時(shí)危險(xiǎn)性分類，選用藥

46、物A、B、C類 可從乳汁分泌、分泌量較高、易出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者，應(yīng)避免選用；哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳,2024/1/27,55,抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的目的及原則,聯(lián)合應(yīng)用目的 提高抗菌效能 降低不良反應(yīng)發(fā)生 防止或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生聯(lián)合應(yīng)用原則－獲得協(xié)同或相加作用聯(lián)合作用于不同靶位及不同機(jī)制的抗菌藥物擴(kuò)大抗菌譜，盡量覆蓋所有可能致病菌,2024/1/27,56,抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的指征,病原菌未明的嚴(yán)重細(xì)菌感染

47、免疫功能缺陷或低下發(fā)生的細(xì)菌感染單一抗菌藥物不能控制的混合感染：如需氧菌及厭氧菌感染單一抗菌藥物不能有效控制的重癥感染：如感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等。需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐 藥性的感染：如結(jié)核病、HP所致胃炎或潰瘍 等。,2024/1/27,57,抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的效果及合理性評(píng)價(jià),聯(lián)合用藥效果評(píng)價(jià) 對感染控制、病情改善、二重感染聯(lián)合用藥合理性評(píng)價(jià)有無聯(lián)合用藥指征－必要性聯(lián)合方案是

48、否正確－適宜性有無預(yù)期療效－有效性是否遵照費(fèi)用廉價(jià)－經(jīng)濟(jì)性,2024/1/27,58,抗菌藥物的有效聯(lián)合方式,針對特定病原菌（作用靶點(diǎn)和機(jī)制互補(bǔ)）針對混合病原菌（抗菌譜互補(bǔ)）針對細(xì)菌對藥物代謝滅活針對同一病原菌的不同生長菌群（抗菌活性互補(bǔ)）減少或延緩細(xì)菌耐藥降低某藥毒性,2024/1/27,59,常用抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用,一　針對特定病原菌，作用于不同靶位及不同機(jī)制的抗菌藥物聯(lián)合，增加抗菌療效 增加抗菌活性和/或應(yīng)

49、對細(xì)菌耐藥，獲得協(xié)同或相加作用青霉素類/頭孢菌素類＋氨基糖苷類氟喹諾酮類/糖肽類＋氨基糖苷類,2024/1/27,60,抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例,抗銅綠假單胞菌：酰脲類青霉素＋氨基糖苷類 前者阻止細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，后者抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，兩者聯(lián)合分別作用于不同靶位，能更好的應(yīng)對耐藥菌和產(chǎn)生協(xié)同作用。治療MRSA引起的嚴(yán)重感染： 萬古霉素＋磷霉素，萬古霉素＋利福平 前者阻止細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，后者抑制細(xì)菌核酸的

50、合成,2024/1/27,61,抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例,治療革蘭氏陰性桿菌引起的嚴(yán)重感染氟喹諾酮類＋氨基糖苷類廣譜青霉素類/三四代頭孢菌素類＋氨基糖苷類廣譜青霉素類/三四代頭孢菌素類＋氟喹諾酮類治療腸球菌屬引起的嚴(yán)重感染 糖肽類＋氨基糖苷類,2024/1/27,62,抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例,二　針對混合病原菌，擴(kuò)大抗菌譜的聯(lián)合－覆蓋所有可能的病原菌社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗(yàn)治療 β內(nèi)酰胺類＋大環(huán)內(nèi)酯類

51、 氟喹諾酮＋大環(huán)內(nèi)酯 　 以覆蓋典型病原體和非典型病原體成人細(xì)菌性腦膜炎經(jīng)驗(yàn)治療 β內(nèi)酰胺類＋糖肽類　　覆蓋G+和G-菌腹腔、盆腔感染及膿腫　　β內(nèi)酰胺類／氟喹諾酮＋硝基咪唑類/克林霉素　覆蓋需氧菌和厭氧菌,2024/1/27,63,抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例,三 針對細(xì)菌對藥物代謝滅活的聯(lián)合β內(nèi)酰胺類＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑 廣譜青霉素類＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑 頭孢三代＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑 廣

52、譜青霉素類＋耐青霉素酶青霉素類 阿莫(氨芐)西林＋氟氯/氯唑/ 雙氯西林,2024/1/27,64,抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例,四 針對同一病原菌的不同生長菌群的聯(lián)合 肺結(jié)核：異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+鏈霉素五 減少或延緩細(xì)菌耐藥的聯(lián)合肺結(jié)核：異煙肼+利福平HP感染：阿莫西林+甲硝唑/克拉霉素 甲硝唑+克拉霉素六 降低某藥毒性的聯(lián)合隱球菌腦膜炎：兩性霉素B＋氟胞嘧啶,20

53、24/1/27,65,抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的注意事項(xiàng),聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多,2024/1/27,66,抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的注意事項(xiàng),聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。重癥患者聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)選擇高活性的殺菌藥物重癥患者先靜脈聯(lián)合用藥，待病情緩解后換用相對低活性及價(jià)廉的抗

54、菌藥物（降階療法），或換用口服抗菌藥物的序貫療法,2024/1/27,67,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理，嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥。Ⅰ類切口手術(shù)一般不需預(yù)防使用；確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間。 Ⅰ類清潔切口手術(shù)僅在下述情況下方有指針使用抗菌藥：①使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)；②清潔大手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷較大，或

55、涉及重要器官、一旦感染后果嚴(yán)重者，如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、睥切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；③病人有感染高危因素如高齡（年齡>70歲）、營養(yǎng)不良、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）等。 I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)。嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染,2024/1/27,68,抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理,根據(jù)藥物

56、特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理。非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物。 限制使用：與非限制使用相比較，在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。 特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性臨床資料

57、尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。,2024/1/27,69,抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理,對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用類抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用類抗菌藥物治療；特殊使用類抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。非限制使用類抗菌藥物，臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具；限制使用類抗菌藥物，需主治醫(yī)師以上職稱同意，并簽名；特殊使用類抗菌藥物，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診

58、同意，需高級(jí)任職資格醫(yī)師簽名。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。,2024/1/27,70,“特殊使用”類抗菌藥物類別及管理,“特殊使用”類抗菌藥第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅等；碳青霉烯類：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南；多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑(口服液、注射劑)，伏立康唑(口