護(hù)理查房禮儀及位置、內(nèi)容、記錄方法

1、,一般護(hù)士長(zhǎng)查房1次/周、總護(hù)士長(zhǎng)查房1次/月、護(hù)理部主任查房1次/季,寶慶精神病醫(yī)院：伍群萍2011年5月,護(hù)理查房的分類(lèi)和形式,按照查房的性質(zhì)分：臨床業(yè)務(wù)性查房、教學(xué)指 導(dǎo)性查房、常規(guī)評(píng)價(jià)性查房。 按查房的形式和內(nèi)容分：個(gè)案護(hù)理查房、教學(xué)查房、危重?fù)尵炔榉俊①|(zhì)量查房、健康教育查房、護(hù)理科研查房、整體護(hù)理查房、管理查房 按查房級(jí)別分：護(hù)士長(zhǎng)查房、總護(hù)士長(zhǎng)查房、 護(hù)理部主任查房

2、。一般護(hù)士長(zhǎng)查房1次/周，總護(hù)士長(zhǎng)查房1次/月，護(hù)理部主任查房1次/季。,一、查房時(shí)的禮儀位置,在病人身邊查房護(hù)理人員站位：按病人臥位左側(cè)依次為→責(zé)任護(hù)士、高職護(hù)士、主管護(hù)士護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士。

3、 右側(cè)依次為→ 主查人、（護(hù)士長(zhǎng)、總護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部主任） 主查人：①護(hù)士長(zhǎng)

4、 ②總護(hù)士長(zhǎng) 護(hù)士長(zhǎng) ③護(hù)理部主任 總護(hù)士長(zhǎng) 護(hù)士長(zhǎng)

5、 床尾為→配合護(hù)士、查房車(chē)及用物。,,病人,床頭,左側(cè),右側(cè),床尾,二、在辦公室護(hù)理查房討論時(shí)的禮儀位置,會(huì)議桌,,主查人位于會(huì)議桌一端的正中；如為總護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部主任查房，總護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部主任應(yīng)就坐于主查人左側(cè)（中國(guó)以中為尊，以左為尊；國(guó)際禮儀：以右為尊），高年資護(hù)士應(yīng)座前排。,責(zé)任護(hù)士→高職稱(chēng)護(hù)士→低職稱(chēng)護(hù)士→實(shí)習(xí)護(hù)士,,,,,,,護(hù)理部主任 護(hù)士長(zhǎng),護(hù)士長(zhǎng),總護(hù)士長(zhǎng),,總護(hù)士長(zhǎng),

6、,護(hù)士長(zhǎng),高年資護(hù)士→,注： ①護(hù)士長(zhǎng)查房：護(hù)士長(zhǎng) ②總護(hù)士長(zhǎng)查房：總護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)

7、 ③護(hù)理部主任查房：護(hù)理部主任、總護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng),三、查房禮儀,1、守時(shí)是查房必須的禮貌。2、護(hù)理查房是護(hù)士的工作，配合查房并 非病人的義務(wù)。3、護(hù)理查房要認(rèn)真傾聽(tīng)、即時(shí)記錄和適 時(shí)提問(wèn)。,,護(hù)理查房是檢查護(hù)理質(zhì)量、落實(shí)規(guī)章制度、提高護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平的重要措施，其內(nèi)容包括基礎(chǔ)護(hù)理的落實(shí)情況、專(zhuān)科疾病護(hù)理內(nèi)容、心理護(hù)理、技術(shù)操作、護(hù)理

8、制度的落實(shí)。,護(hù)理查房的目的,解決臨床護(hù)理工作中的問(wèn)題，不斷提升專(zhuān)科護(hù)理內(nèi)涵和質(zhì)量，提高護(hù)士的專(zhuān)業(yè)能力，保持護(hù)理工作的連續(xù)性。通過(guò)護(hù)理查房建立臨床護(hù)士教育訓(xùn)練的長(zhǎng)效機(jī)制，讓護(hù)士學(xué)習(xí)、運(yùn)用臨床專(zhuān)科知識(shí)和技術(shù)。護(hù)理查房也是一個(gè)建立臨床護(hù)士分層級(jí)管理機(jī)制，形成傳幫帶的管理過(guò)程。,護(hù)理查房主要對(duì)象,新收危重病人住院期間病人發(fā)生病情變化或口頭/書(shū)面通知病重/病危時(shí)診斷未明確或護(hù)理效果不佳的病人潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等

9、）高危病人,護(hù)理查房的流程（一）,主查人說(shuō)明查房目的 主查人安排位置先后順序入病房：主查人→責(zé)任護(hù)士→上級(jí)領(lǐng)導(dǎo) →科內(nèi)其他護(hù)士按職稱(chēng)高低 →其他觀摩人員，先進(jìn)先出病房。責(zé)任護(hù)士雙手遞病歷給主查人，責(zé)任護(hù)士向大家匯報(bào)患者基本情況 ,重點(diǎn)說(shuō)明病人現(xiàn)存護(hù)理診斷 /問(wèn)題、護(hù)理計(jì)劃、采取的護(hù)理措施 ,達(dá)到的護(hù)理效果及尚需解決的護(hù)理診斷 /問(wèn)題；其他護(hù)士可以做補(bǔ)充。,護(hù)理查房的流程（二）,護(hù)理體檢：主查人向病人及家屬解釋查房的目的，取得配合。主

10、查人根據(jù)責(zé)任護(hù)士的報(bào)告和護(hù)理病歷記錄情況對(duì)病人進(jìn)行詳細(xì)詢(xún)問(wèn)，通過(guò)與患者交流，運(yùn)用視、觸、叩、聽(tīng)、問(wèn)診對(duì)病人做針對(duì)性的體格檢查，并做示范性的體格檢查動(dòng)作，以了解患者生命體征，為分析判斷護(hù)理問(wèn)題打下基礎(chǔ)，分析護(hù)理問(wèn)題準(zhǔn)確性，護(hù)理措施正確性、及時(shí)性、有效性、護(hù)理記錄完整性、健康教育工作開(kāi)展情況，患者對(duì)護(hù)理工作意見(jiàn)和建議。檢查完畢回辦公室討論 。,護(hù)理體查方法（一）,查體順序：從頭到腳再到神經(jīng)系統(tǒng)。

11、 視診：一般情況：年齡，發(fā)育，營(yíng)養(yǎng)，意識(shí)狀態(tài)（計(jì)算力、定向力、思維、反應(yīng)判斷：嗜睡→意識(shí)模糊 →昏睡 →淺昏迷→深昏迷），面容，體位，步態(tài)，姿勢(shì)等。局部情況：皮膚彈性，黏膜，舌苔，胸廓，腹形，四肢，肌肉，骨骼外形等。,護(hù)理體查方法（二）,觸診：淺部觸診法：評(píng)估局部壓痛、皮下結(jié)節(jié)、肌肉中包塊、關(guān)節(jié)腔積液、淋巴結(jié)（勁后、鎖骨上、腹股溝）。深部觸診法：1、深

12、部滑行觸診法：用于胃腸道病變及腹部包塊 2、雙手觸診法：用于肝脾腎、子宮、腹 部包塊 。 3、深壓觸診法：了解有無(wú)局部壓痛、反跳痛。 4、沖擊觸診法：用于大量腹水時(shí)肝脾評(píng)估。注意事項(xiàng)：仰臥屈膝，兩腿略分

13、開(kāi)，站右側(cè)，手溫暖，動(dòng)作輕 柔， 由淺而深，由輕到重，由健側(cè)到患側(cè)。,護(hù)理體查方法（三）,叩診：直接叩診法：用于胸腹面積較大的病變，大量 胸積液積氣。間接叩診法：叩診方向垂直，以掌指關(guān)節(jié)及腕

14、 關(guān)節(jié)活動(dòng)為主每次扣2-3下，力量 適中，叩擊要靈活而有彈性，叩 診后右手中指立即抬起，以免影響 振動(dòng)。,護(hù)理體查方法（四）,聽(tīng)診： 1、直接聽(tīng)診法 2、間接聽(tīng)診法,護(hù)理體查方法（五）,嗅診：呼 吸：爛蘋(píng)果味→糖尿病酮癥酸中毒；

15、 大蒜味→有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 酸餿味→ 消化不良、胃積食 腥臭味→肺膿腫、支擴(kuò)并感染嘔吐物：強(qiáng)烈酸味→ 胃潴留 糞臭味→腸梗阻大小便：腎功能不全 →氨味、尿腥味,護(hù)理查房的流程（三）,評(píng)價(jià)與指導(dǎo)：主查人依據(jù)獲取的資料 ,如病人護(hù)理診斷 /問(wèn)題、護(hù)理計(jì)劃落實(shí)情況等相關(guān)問(wèn)題組織護(hù)士進(jìn)行討論 ，每個(gè)護(hù)士發(fā)言。主查人做出

16、評(píng)價(jià)；如護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)、主訴、現(xiàn)病史是否正確，進(jìn)行病史評(píng)估，作出此病人的主要特點(diǎn)在哪？護(hù)理措施的執(zhí)行與改進(jìn)方法，本疾病的治療護(hù)理新進(jìn)展及國(guó)內(nèi)外對(duì)本疾病的最新報(bào)道等。,護(hù)理查房要求,根據(jù)病人的情況和護(hù)理問(wèn)題提出護(hù)理措施，由下級(jí)護(hù)士將其中的客觀情況記錄在護(hù)理記錄中，并注明“護(hù)士長(zhǎng)查房”、高級(jí)護(hù)士XXX查房等。并根據(jù)上級(jí)護(hù)士查房時(shí)的要求實(shí)施,,對(duì)于查房工作中出現(xiàn)的疑難護(hù)理問(wèn)題或護(hù)理新知識(shí)和新技術(shù)，可以再組織專(zhuān)題的學(xué)習(xí)討論。查房過(guò)程中，根據(jù)病情

17、和專(zhuān)科護(hù)理工作需要，由高級(jí)責(zé)任護(hù)士向其它專(zhuān)科或醫(yī)院專(zhuān)科護(hù)理小組提出護(hù)理會(huì)診的申請(qǐng)。查房后上級(jí)護(hù)士的要求可以寫(xiě)在“護(hù)囑執(zhí)行單上”，班班落實(shí)。,護(hù)理教學(xué)查房,由病區(qū)的高級(jí)責(zé)任護(hù)士以上人員或帶教老師組織的護(hù)理教學(xué)活動(dòng)。,,選擇典型病例，提出查房的目的和達(dá)到的教學(xué)目標(biāo)。運(yùn)用護(hù)理程序的方法，通過(guò)收集資料、確定護(hù)理問(wèn)題、制訂護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施護(hù)理措施、反饋?zhàn)o(hù)理效果等過(guò)程的學(xué)習(xí)與討論，,,幫助護(hù)士掌握運(yùn)用護(hù)理程序的思維方法，搜集整理進(jìn)一步了解新的專(zhuān)業(yè)

18、知識(shí)的理論，能發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理工作中值得注意的問(wèn)題和方法，在教與學(xué)的過(guò)程中規(guī)范護(hù)理流程、了解新理論，掌握新進(jìn)展的目的。,護(hù)理查房記錄的主要內(nèi)容,在進(jìn)行查房記錄前，應(yīng)對(duì)記錄護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)培訓(xùn)，使之把握查房記錄的程序、要點(diǎn)及應(yīng)達(dá)到的質(zhì)量要求，從而起到查房記錄應(yīng)有的資料作用護(hù)理查房記錄應(yīng)重點(diǎn)突出，記錄精練，不要泛泛地記錄所有內(nèi)容，造成記錄的負(fù)擔(dān)，只要求將以下重點(diǎn)內(nèi)容記錄下來(lái)即可,護(hù)理查房資料重點(diǎn)內(nèi)容,護(hù)理查房資料應(yīng)包括的重點(diǎn)內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)查

19、房的種類(lèi)參加查房的人員記錄人、主持人,,責(zé)任護(hù)士的報(bào)告病人的基本情況：姓名、性別、年齡、床號(hào)、診斷、入院時(shí)間、手術(shù)名稱(chēng)及術(shù)后時(shí)間病人的陽(yáng)性檢查化驗(yàn)情況、病人的主要用藥、治療護(hù)理措施,,病人現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題、重要的護(hù)理措施需要查房解決的問(wèn)題護(hù)理查體總結(jié)的陽(yáng)性癥狀及體征、健康問(wèn)題病人提出的問(wèn)題,,查房者提出的討論題及討論的重要信息查房者分析、提出的問(wèn)題及措施、指導(dǎo)性建議、前瞻信息介紹,,護(hù)理查房的文字記載應(yīng)科學(xué)完整，應(yīng)如實(shí)地記