成人急性寰椎骨折循證臨床診療指南

1、成人急性寰椎骨折循證臨床診療指南,寰椎骨折,寰椎骨折各種各樣，常伴發(fā)頸椎其他部位的骨折或韌帶損傷。寰椎骨折占脊柱骨折的1%~2%，占頸椎骨折的2% ~13%，Cooper在1982年首次報道了在尸解時發(fā)現(xiàn)寰椎骨折。1920年，Jafferson研究分析了以往文獻報道過的42個病例，發(fā)現(xiàn)寰椎骨折可以是爆裂性的，在前后弓可以各有2個斷點，整個寰椎斷為4塊，這種骨折以后被稱為Jafferson骨折，但是在臨床實踐中，典型,的Jafferson

2、骨折是很少見的，3處以下的寰椎骨折比較多見。如果前后弓均有骨折，導(dǎo)致兩側(cè)塊分離，我們稱其為寰椎爆裂骨折，寰椎骨折后椎管變寬，一般不會出現(xiàn)脊髓損傷。,常見致傷機制,寰樞椎解剖,骨折的各種類型,該指南通過對國內(nèi)外文獻系統(tǒng)全面的回顧，提出了成人急性寰椎骨折診療基本原則。指南主要基于病例系列和個案報道的3級證據(jù)支持幾種急性寰椎骨折的治療方法。,一、 概述,中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會脊柱創(chuàng)傷工作組組織相關(guān)專家耗時6個月編寫了本指南。編寫專家組在

3、充分學(xué)習(xí)美國神經(jīng)外科醫(yī)師大會發(fā)布的2012修訂版《成人急性寰椎骨折處理指南》的基礎(chǔ)上，借鑒其制定方法，基于對當(dāng)前已發(fā)表的有關(guān)成人寰椎骨折治療的中英文文獻的系統(tǒng)性回顧分析，制定了本指南。指南所總結(jié)的醫(yī)學(xué)證據(jù)均經(jīng)過了認真的分析并嚴格按照循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準進行了等級評定。,二、 背景,急性寰椎骨折占脊柱骨折的1%～2%，占頸椎骨折的2%～13%。由交通事故或高處墜落傷所致者占80%~85%。其他致傷原因包括跳水、滑冰等運動。 對于穩(wěn)定

4、的寰椎骨折，其治療意見較為統(tǒng)一；然而，對于不穩(wěn)定骨折的治療卻存在爭議。本指南通過對現(xiàn)有文獻證據(jù)的系統(tǒng)性回顧分析試圖回答關(guān)于寰椎骨折治療的問題。,三、 方法學(xué),（一）文獻的等級評定標(biāo)準與推薦強度 本指南采用的文獻等級評定標(biāo)準沿用了美國神經(jīng)外科醫(yī)師大會所采用的改良北美脊柱學(xué)會（North American Spine Society，NASS）標(biāo)準，但與NASS原始的標(biāo)準有明顯不同。為了易于理解，采用3級分類標(biāo)準：,1級：

5、（1）差異有統(tǒng)計學(xué)意義的高質(zhì)量隨機對照研究，或者雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但可信區(qū)間很窄的高質(zhì)量隨機對照研究。（2）1級研究的系統(tǒng)性綜述（前提是這些納入的研究其結(jié)果具有同質(zhì)性）。2級：（1）質(zhì)量稍次的隨機對照研究（如隨訪率小于80%、非盲法對照、隨機化分組不合適）。（2）前瞻性對照研究。（3）研究結(jié)果不同質(zhì)的1級研究或2級研究的系統(tǒng)綜述。,（4）病例對照研究。（5）回顧性隊列研究。（6）所有2級研究的系統(tǒng)性綜述。3級：（1

6、）病例系列研究。（2）專家意見。推薦強度：與文獻等級評定相對應(yīng)，分為強度遞減的3級推薦。,（二）文獻檢索納入 專家組通過對獲得的2 005篇文獻（中文1 836篇，英文169篇）進行題目排除、摘要排除、全文排除、參考文獻追蹤，最終納入了51篇參考文獻（中文27篇，英文24篇）。,四、 推薦意見,推薦1：寰椎骨折治療的選擇視骨折的穩(wěn)定性而定（推薦強度：3級）。 推薦2：寰椎骨折的穩(wěn)定性通過張口位X線片、CT檢查

7、及MRI檢查進行評估（推薦強度：3級）。 推薦3：對于穩(wěn)定的寰椎骨折，推薦采用硬頸圍或頭頸胸支具對頸部進行制動（推薦強度：3級）。,推薦4：對于不伴橫韌帶斷裂的不穩(wěn)定寰椎骨折，推薦采用頭頸胸支具或Halo支具對頸部進行制動（推薦強度：3級）。推薦5：對于伴有橫韌帶斷裂的不穩(wěn)定寰椎骨折，推薦采用Halo支具對頸部進行制動或進行手術(shù)固定融合（推薦強度：3級）。,五、 推薦意見解讀,（一）寰椎骨折的主要影像學(xué)評價 X線片可作為

8、診斷的基本依據(jù)，但懷疑頸椎損傷的患者在做CT檢查之前不能排除寰椎骨折的可能性；CT檢查應(yīng)該作為確定診斷及分類的主要依據(jù)。,（二）成人寰椎骨折的穩(wěn)定性評價1．骨折類型：只有不合并橫韌帶斷裂的后弓骨折及前弓單處骨折可能是穩(wěn)定性骨折，其余類型均屬不穩(wěn)定性骨折。 2．合并橫韌帶斷裂的骨折是不穩(wěn)定的，橫韌帶斷裂的依據(jù)是（符合以下任意一項即提示橫韌帶斷裂）：,（1）寰椎側(cè)塊相對于樞椎向外的移位（lateral mass displaceme

9、nt，LMD）超過6.9 mm（X線張口位片或CT掃描）。 （2）寰齒前間距移位超過5 mm。,（3）CT顯示寰椎側(cè)塊內(nèi)側(cè)緣撕脫骨折。（4）MRI直接顯示橫韌帶斷裂。,（三）寰椎穩(wěn)定性骨折的治療選擇 寰椎穩(wěn)定性骨折包括后弓骨折及前弓單處骨折，推薦使用硬頸圍或頭頸胸支具對頸部進行10～12周的制動。（四）寰椎不穩(wěn)定性骨折的治療選擇1．寰椎不穩(wěn)定性骨折包括前弓兩處骨折、前后弓同時骨折及側(cè)塊骨折。2．不

10、伴橫韌帶斷裂的不穩(wěn)定寰椎骨折建議采用頭頸胸支具或Halo支具對頸部進行10 ～12周的制動。,3．伴有橫韌帶斷裂的不穩(wěn)定寰椎骨折建議采用Halo支具對頸部進行10～12周的制動，或手術(shù)固定融合。4．寰椎骨折手術(shù)固定的選擇原則是：（1）對于寰椎前弓加后弓骨折、側(cè)塊劈裂骨折可采用寰椎單椎節(jié)復(fù)位固定術(shù)。（2）對于頸椎制動未愈合或不宜行寰椎單椎節(jié)復(fù)位固定的病例可行寰樞椎固定融合術(shù)。（3）導(dǎo)致寰枕關(guān)節(jié)破壞或不宜行上述手術(shù)者建議行枕頸固定

11、融合術(shù)。,（4）對于行寰樞椎固定融合術(shù)者，固定方式宜選用寰樞椎經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘技術(shù)或寰樞椎釘棒固定技術(shù)；入路可選擇前路或后路。5．年齡>70歲的老年人不推薦采用Halo 支具固定治療。6．在選擇治療方式時，除了考慮骨折類型與穩(wěn)定性，也要考慮醫(yī)院的條件、醫(yī)師所熟悉的治療方式及患者的意愿。,六 、 推薦依據(jù),（一）影像學(xué)評價的證據(jù) 頸椎X線片是寰椎損傷診斷的基本依據(jù)，然而，寰椎解剖形態(tài)及所處位置的特殊，單靠X線片往往導(dǎo)

12、致漏診。陳昌秀等、沈成華等、肖軍和區(qū)廣鵬、鄧展生等、楊惠林等及Debernardi等均報告過因X線片無法發(fā)現(xiàn)骨折而導(dǎo)致延遲診斷寰椎骨折的病例，這些病例最終都通過CT獲得了確診。 因此，CT圖像可作為寰椎骨折分類的主要依據(jù)。,（二）寰椎骨折穩(wěn)定性評價的依據(jù) Lee和Woodring及楊惠林等通過對大量寰椎骨折的病例進行回顧分析，認為只有不合并橫韌帶斷裂的前弓單處骨折、后弓骨折可能是穩(wěn)定性骨折，其余

13、類型均屬不穩(wěn)定骨折。 另外，橫韌帶系維持寰樞椎穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)，在很多研究中，橫韌帶是否完整系評價寰椎骨折穩(wěn)定性的主要指標(biāo)。數(shù)種影像學(xué)表現(xiàn)可以提示橫韌帶斷裂。,Spence 準則（即張口位X線片上LMD超過6.9 mm提示橫韌帶斷裂）被廣泛用于評估寰椎爆裂骨折的穩(wěn)定性。許多研究將LMD超過6.9 mm（Landells和Van Peteghem、Kornberg、McGuire和Harkey、Schlicke和Callaha

14、n） 或寰齒前間距移位超過5mm（McGuire和Harkey）作為早期行寰樞椎融合術(shù)的指征。出現(xiàn)這兩種情形均被認為橫韌帶已經(jīng)斷裂。,Dickman及其同事的團隊通過研究指出：因為MRI可以看到韌帶，所以MRI是比Spence準則更靈敏的評估橫韌帶完整性的方法。他們報告了39例寰椎橫韌帶有異常信號的寰椎骨折患者，其中60%以Spence準則和標(biāo)準X線片沒能判斷出不穩(wěn)定，因此，他們推薦采用MRI表現(xiàn)作為評估寰椎骨折橫韌帶完整性的

15、基礎(chǔ)。,（三）穩(wěn)定性寰椎骨折治療選擇的證據(jù) Segal等、Fowler等、Levine和Edwards等、陳學(xué)明等及殷翔等報告對寰椎后弓骨折的病例采用頸圍制動治療，12周后所有病例均獲治愈。因而，我們認為寰椎后弓骨折不影響寰枕及寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，頸圍制動簡單有效。 Debernardi等報告了4例寰椎椎弓單處骨折的病例，均采用頸圍制動12周，效果滿意。他們認為，單處寰椎骨折可通過保守治療取得良好的效果。,

16、周海濤等及陳學(xué)明等也對單處前弓骨折的病例采用頸圍治療，隨訪無失穩(wěn)發(fā)生。 Kontautas等及Hadley等分別對無移位的寰椎骨折患者采用頸圍制動治療，獲得良好療效，隨訪沒有發(fā)現(xiàn)失穩(wěn)。,（四）不穩(wěn)定性寰椎骨折治療選擇的證據(jù) Segal等、Landells和Van Peteghem、Hadley等、Fowler等、Kesterson等、Levine和Edwards、Lee 等、Hein等、Kontauta

17、s等及秦輝等都報告了采用非手術(shù)治療的方法處理不穩(wěn)定的寰椎骨折，總體上取得了較好的療效。但也有一些病例采用非手術(shù)治療失敗而不得不行手術(shù)治療。Segal等回顧性分析了采用非手術(shù)治療的18例寰椎骨折患者，發(fā)現(xiàn)有3例發(fā)生骨折不愈合，臨床預(yù)后較差。,Kontautas等報告4例有移位的寰椎骨折采用Halo支具制動，3例治愈，1例發(fā)生不愈合。提示對于有移位的寰椎骨折，大多可通過Halo支具制動治愈，但也有一部分需要手術(shù)。 2005年，D

18、vorak等對寰椎爆裂骨折患者的遠期生活質(zhì)量進行了研究，其中大多數(shù)患者采用的是非手術(shù)治療，平均隨訪75個月。研究發(fā)現(xiàn)寰椎骨折患者難以恢復(fù)受傷前的功能狀態(tài)，提示非手術(shù)治療并非最理想的治療方法。,2006年，Horn等回顧性分析了53例使用Halo支具的患者，其中42例獲得隨訪，21例是單純用Halo支具進行治療，21例是術(shù)后使用Halo支具。共22例患者出現(xiàn)了Halo相關(guān)并發(fā)癥（31個并發(fā)癥），其中4例出現(xiàn)呼吸道并發(fā)癥，6例出現(xiàn)吞咽困難，

19、10例出現(xiàn)釘?shù)老嚓P(guān)并發(fā)癥（發(fā)生率24%）。提示Halo支具固定具有相當(dāng)高的并發(fā)癥發(fā)生率。,Schlicke和Callahan、Kornberg、McGuire和Harkey、Hein等、池永龍等、陸焱等、陳建明等、譚軍等、郭翔等、劉慶軍等、楊震龍等、宮德峰等、王迎松等及羅春山等分別報告對不穩(wěn)定的寰椎骨折患者進行寰樞椎固定融合術(shù)，均取得了良好療效。,Ruf等及Ma等分別采用經(jīng)口腔前路寰椎單椎節(jié)固定治療不穩(wěn)定寰椎骨折； Wan

20、g等報告經(jīng)頸前路直接移植自體髂骨修補前弓骨折； Bhm等、Abeloos等、Jo等、Li等、徐榮明等、Hu等、He等及覃海飚等分別報告了采用后路寰椎單椎節(jié)固定的方法治療不穩(wěn)定寰椎爆裂骨折。盡管采用了不同方法，但均取得了良好效果。,2011年，Bransford等回顧了10例單側(cè)寰椎側(cè)塊縱向劈裂骨折的患者。4例傷后不久即死亡。3例經(jīng)頸圍或Halo支具治療后出現(xiàn)遲發(fā)性畸形。3例直接后路切開復(fù)位寰椎單椎節(jié)固定，1例術(shù)后2周死于其

21、他并發(fā)癥，剩下的2例效果良好。他們認為寰椎側(cè)塊縱向劈裂骨折是不穩(wěn)定骨折，保守治療易引起遲發(fā)性上頸椎畸形，可采用寰椎單椎節(jié)固定的方法治療。,宋哲明等則報告了采用寰樞椎融合術(shù)治療寰椎側(cè)塊爆裂骨折的患者。這些證據(jù)提示，寰椎側(cè)塊的縱向劈裂骨折及粉碎骨折均為不穩(wěn)定骨折，保守治療效果不甚理想，應(yīng)考慮手術(shù)治療。,從文獻時間來看，近年來對不穩(wěn)定寰椎骨折采用手術(shù)治療的報告越來越多。可能的原因是隨著手術(shù)內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)風(fēng)險不再像以往那么高，手術(shù)治療的

22、效果也越來越好，但不能排除存在發(fā)表性偏倚。 目前，尚無足夠證據(jù)回答手術(shù)治療與非手術(shù)治療孰優(yōu)孰劣。,（五）寰椎不穩(wěn)定性骨折手術(shù)固定選擇的依據(jù)1．寰椎單椎節(jié)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)： 2004年，Ruf等報告采用經(jīng)口入路復(fù)位并行鋼板或釘棒系統(tǒng)復(fù)位固定治療6例Jefferson骨折合并橫韌帶撕裂的患者。經(jīng)2年至13年9個月的隨訪，寰椎側(cè)塊平均外移之和由術(shù)前13.5 mm（范圍8～19 mm）恢復(fù)到術(shù)后4.3 mm（范圍1～8 m

23、m）；術(shù)后頸部屈伸旋轉(zhuǎn)功能接近正常，且無寰樞椎不穩(wěn)的臨床表現(xiàn)，獲得了良好的臨床效果；從而也推斷寰樞椎的穩(wěn)定性除依賴橫韌帶外還很大程度上依賴于其他結(jié)構(gòu)（如關(guān)節(jié)囊、翼狀韌帶等）。,2013年，Ma等報告采用前路寰椎鋼板單椎節(jié)固定治療不穩(wěn)定寰椎骨折20例（4例雙前弓骨折，8例單側(cè)前后弓骨折，8例Jefferson骨折），獲得滿意療效。 他們指出平片對寰椎骨折診斷作用有限，和其他頸椎骨折一樣，最好是采用CT作評估；橫韌帶還可用MRI評估。

24、他們還強調(diào)前路可以解決寰椎前弓雙骨折。最后他們認為前路單純寰椎固定可有效治療不穩(wěn)定寰椎骨折。,2006年，Bhm等報告對8例寰椎爆裂骨折患者采用后路寰椎雙側(cè)側(cè)塊螺釘固定，并采用連接桿對骨折進行復(fù)位，取得良好臨床療效。 Abeloos等多名學(xué)者分別報告了采用后路寰椎單椎節(jié)固定的方法治療不穩(wěn)定的寰椎爆裂骨折的患者，所有病例均獲得骨折愈合，并且保留了寰樞椎間的旋轉(zhuǎn)功能，未見內(nèi)固定松動、斷裂等并發(fā)癥。,2．寰樞椎融合術(shù)或枕頸融合術(shù)：

25、 Schlicke等多位學(xué)者分別報告對不穩(wěn)定的寰椎骨折患者進行寰樞椎固定融合術(shù)，取得了良好效果。其中，McGuire和Harkey和Hein等采用的是后路寰樞椎經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定，陸焱等采用的是前路寰樞椎經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定，池永龍等采用的是前路或后路寰樞椎經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定，陳建明等大多數(shù)學(xué)者則采用后路寰樞椎釘棒固定。他們均認為寰樞椎固定術(shù)是治療不穩(wěn)定寰椎骨折的有效方法。,Hein等報告了他們治療8例不穩(wěn)定寰椎爆裂骨折長期隨訪的情況：5

26、例最初采取非手術(shù)治療的患者最終均因為慢性不穩(wěn)定而行寰樞椎固定融合術(shù)，術(shù)后均獲良好結(jié)果。他們還認為長期的Halo固定嚴重影響患者的生活質(zhì)量，而且在老年患者并發(fā)癥發(fā)生率很高。 池永龍等采用經(jīng)皮微創(chuàng)前路或后路寰樞椎固定的方法治療了11例Jefferson骨折及4例寰椎前弓骨折，開放手術(shù)寰樞椎固定治療Jefferson骨折2例，效果滿意。,以上文獻表明，當(dāng)時最可靠的寰樞椎固定技術(shù)是經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘技術(shù)，然而，隨著技術(shù)的發(fā)展，大量證據(jù)表明，釘棒

27、固定技術(shù)更具優(yōu)越性。 另外，嚴重的寰椎爆裂骨折合并寰枕關(guān)節(jié)不穩(wěn)時，枕頸融合術(shù)可能難以避免。,七、總結(jié),A：關(guān)于單純寰椎骨折的治療沒有提供1級或2級證據(jù)的研究。基于病例系列研究和個案報告的3級證據(jù)支持了幾種急性寰椎骨折的治療方法。B: 無移位的前弓單處骨折或后弓骨折可通過頸椎外固定10～12周而獲得有效治療。頸椎外固定的方法可采用硬圍領(lǐng)或頭頸胸支具。,C: 前弓兩處骨折或前后弓同時骨折，橫韌帶

28、完整者可通過頭頸胸支具或Halo外固定支架治療10～12周。爆裂骨折橫韌帶不完整者可通過Halo外固定支架制動 10～12周或手術(shù)治療。D: 手術(shù)治療選擇建議為：對于寰椎爆裂骨折、側(cè)塊矢狀劈裂骨折可采用寰椎單椎節(jié)復(fù)位固定術(shù)；對于頸椎制動未愈合或不宜行寰椎單椎節(jié)復(fù)位固定的病例可行寰樞固定融合術(shù)；導(dǎo)致寰枕關(guān)節(jié)破壞或不宜行上述手術(shù)者建議行頸枕固定融合術(shù)。,八、今后研究的關(guān)鍵,（一）如何確定不穩(wěn)定性寰椎骨折的手術(shù)適應(yīng)證 對

29、于不穩(wěn)定的寰椎骨折，有的病例采用Halo外固定架治療便可獲得良好效果，但有的卻并未能獲得理想的治療效果，最終還需手術(shù)。文獻報道手術(shù)治療的不穩(wěn)定寰椎骨折大多可獲得骨折愈合，然而手術(shù)治療花費大，似乎并不是所有不穩(wěn)定的寰椎骨折都需要手術(shù)。究竟何種不穩(wěn)定的寰椎骨折才是手術(shù)指征是今后需要研究解決的一個重要問題。,（二）如何確定各種非手術(shù)治療方法的適應(yīng)證 對于穩(wěn)定的寰椎骨折，多可采用頸椎制動便可治愈。然而，頸椎制動的方法在各個研究中差

30、異很大，有的采用硬頸圍、有的采用頭頸胸支具、有的甚至采用Halo外固定架。對于不穩(wěn)定寰椎骨折，非手術(shù)治療的方法通常是牽引、Halo外固定架固定，但也有采用頸圍制動便可獲得良好效果的報告。我們認為硬頸圍、頭頸胸支具、Halo外固定架是3種固定強度逐漸增大的外固定。這一觀點系編輯委員會專家的共識。,對于可以采用非手術(shù)治療的寰椎骨折，到底采用何種非手術(shù)治療方式是今后需要研究解決的另一個重要問題。 目前，由于這類骨折相對少見，回顧性病