急腹癥急性腹痛

1、外科急腹癥的診斷和處理原則章丘市人民醫(yī)院急救中心張希江,概述：,以急性腹痛為中心，需要緊急處理的腹部疾患的總稱。 特點(diǎn)：發(fā)病急、變化快、病情重。例如：闌尾炎、膽囊炎、肝破裂 、宮外孕等。,,痛的學(xué)說： 特異性學(xué)說 中樞性總和學(xué)說 閘門控制學(xué)說 神經(jīng)支配： 脊神經(jīng) 植物神經(jīng)腹痛的表現(xiàn)： 深部痛

2、 臨近壁層腹膜受刺激痛 牽涉痛,1、與年齡、性別的關(guān)系： ⑴臍膨出 腹裂 ⑵胎糞性腹膜炎 ⑶先天肥厚性幽門狹窄 ⑷先天腸閉鎖、狹窄 ⑸先天性腸旋轉(zhuǎn)異常 ⑹先天性巨結(jié)腸 ⑺肛管直腸畸形 ⑻腸套疊（腹痛 果醬樣便 包塊） ⑼兒童急性腹痛的特殊性----小兒急性闌尾炎 +非特異性腹痛≥93% ----- 觀察

3、 女童（尿路感染） ⑽青少年 婦女 老年（急性腹痛的特殊性）,病史,2、 與過去的病史⑴慢性炎癥（闌尾炎 膽囊 潰瘍 泌尿系結(jié)石）重癥膽管炎 膽總管探查指征⑵暴飲暴食 ⑶外傷史⑷手術(shù)史（診斷 機(jī)械性與動力性 單純性與絞窄性 小腸與結(jié)腸 病因）,病史,,3、 腹痛發(fā)生、發(fā)展的特點(diǎn)4、 腹痛的部位（腹外疾患引起的腹痛；異位臟器引起的腹痛。試述腹外臟器或全身性疾病引起急性腹痛的常見病因）

4、5、 腹痛的性質(zhì)6、 伴隨癥狀（惡心、嘔吐；黃疸；血尿；休克）,,1     全身檢查2     腹部檢查（望 、觸、 叩 、 聽）同一種疾病的臨床表現(xiàn)常很復(fù)雜，典型癥狀是否出現(xiàn)受各種生理和病理因素的制約3     肛門指診（肛裂 瘺 內(nèi) 外痔 血 膿 腫塊、 指套有無膿血）,查體（仔細(xì) 認(rèn)真）,輔助檢

5、查,1 常規(guī) ：血 、尿、 糞、淀粉酶、電解質(zhì) 2 放射線 3 腹腔穿刺：（穿刺點(diǎn)、穿刺液的性質(zhì)） 4 超聲 CT MR 5 PTC ERCP IVP,鑒別診斷（內(nèi)科急腹癥 外科急腹癥）,1 腹腔內(nèi)局限性炎性疾病 2 穿孔性疾病 3 梗阻性疾病 4 絞窄性疾病 5 出血性疾病 6 功能紊亂性疾病,,舉例 —腹外疾患胸部：心梗、心包炎、肺炎、胸膜炎

6、變態(tài)反應(yīng)性疾?。焊剐妥像?風(fēng)濕熱中毒和代謝性疾?。恒U中毒 銅中毒 低鈣 低鈉血癥膠原性疾病：血栓性脈管炎 SLE其它：急性溶血 腹型癲癇 帶狀皰疹 神經(jīng)官能癥,,,處理原則,采取積極的措施，消除引起腹膜炎的病因，并使腹腔內(nèi)存在的膿性滲出液盡快局限、吸收或通過引流而消失。為了達(dá)到上述目的，要根據(jù)不同的病因，不同的病變階段，不同的病人體質(zhì)采取不同的治療措施。,㈠ 非手術(shù)治療（包括了手術(shù)療法

7、的術(shù)前準(zhǔn)備過程）,適應(yīng)癥：⑴ 原發(fā)性腹膜炎或盆腔器官感染引起的腹膜炎⑵ 急性腹膜炎初期，尚未遍及全腹⑶急性腹膜炎病因不明，病情不重,1、 體位------半臥位 腹膜的特點(diǎn)： 面積為2平方米。 雙向半透性薄膜，強(qiáng)大的吸收能力和滲出能力。 半臥位的特點(diǎn)：腹腔內(nèi)存在的膿性滲出液積聚在 盆腔，利于盡快局限、吸收或引流；半臥位時使腹肌松弛，膈肌避免受壓迫，呼吸循環(huán)得以改善。 注意：半臥位時要經(jīng)

8、?；顒与p下肢，不時改換受壓部位，以防靜脈血栓、褥瘡形成。,2、禁飲食、胃腸減壓 對胃腸穿孔病人應(yīng)絕對禁食，以減少胃腸道內(nèi)容物繼續(xù)漏出腹腔，對其它病因引起的腹膜炎已出現(xiàn)腸麻痹著，進(jìn)食能加重腸內(nèi)積液積氣，使腹脹加重必須待腸蠕動恢復(fù)正常后才可開始進(jìn)飲食。 胃腸減壓可以減輕胃腸道膨脹，改善胃腸道壁的血運(yùn)，減少胃腸道內(nèi)容物繼續(xù)漏出腹腔，有利于炎癥局限，促進(jìn)胃腸蠕動的恢復(fù)，是腹膜炎病人必不可少的治療。但胃腸減壓能增加病人痛

9、苦，妨礙呼吸和咳嗽，增加體液的丟失，因此，一旦腸蠕動恢復(fù)，應(yīng)及早去除。,3 、補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。 由于腹腔內(nèi)大量滲出液體，腸道內(nèi)大量積液，再加以不能進(jìn)食，必須通過輸入晶膠體液已糾正缺水和酸堿平衡a.   嚴(yán)重者→血漿、血蛋白、全血。b.  腹膜炎較重→平衡鹽。c．休克。如果輸液、輸血未能改善情況給予一定量的激素可能有用。,4、   補(bǔ)充熱量與營養(yǎng)

10、代謝率為正常的140%，當(dāng)不能補(bǔ)充所需熱量時，機(jī)體內(nèi)大量蛋白被消耗，使病人在嚴(yán)重疾病打擊下承受進(jìn)一步損害。,5、   抗菌素的應(yīng)用 抗菌素是重要的輔助療法，對于預(yù)防感染的局部擴(kuò)散，敗血癥和膿毒血癥性休克或轉(zhuǎn)移性膿腫的發(fā)生及有益，可顯著改善外科手術(shù)療效。,⑴ 致病菌種類的估計 上消化道------G+ 中下消化道-------類大腸桿菌、厭 養(yǎng)菌、腸球菌 繼發(fā)性腹膜炎---

11、---多菌性感染,⑵ 抗菌素種類的選擇 頭孢菌素類、氨基糖甙類、喹喏酮類等根據(jù)其對病菌的作用特點(diǎn)、其副作用、藥源、費(fèi)用、患者的體質(zhì)等綜合考慮，原則是： a 可以用一種抗菌素的不聯(lián)合應(yīng)用抗菌素； b 可用窄譜抗菌素治療的不用廣譜的； c 有數(shù)種同樣有效的抗菌藥物可供選擇時，應(yīng)選用藥源充足，價格較廉和副作用較小的。,⑶抗菌素的聯(lián)合應(yīng)用⑷用藥時間一經(jīng)確定，盡早開始抗生素的治療；術(shù)前給藥，術(shù)中血清抗菌素濃度達(dá)高

12、峰。,⑸停藥時間一般認(rèn)為體溫恢復(fù)正常，全身情況好轉(zhuǎn)后3—4日停藥；嚴(yán)重感染如敗血癥等，停藥不能過早，應(yīng)在1—2周后停藥，以免復(fù)發(fā),⑹給藥途徑 靜脈持續(xù)滴；分次推；外用。⑺防止發(fā)生過敏反應(yīng)和毒性反應(yīng),6、   鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧,㈡手術(shù)療法1、   診斷需要立即手術(shù)的2、   診斷需要2—3小時積極準(zhǔn)備手術(shù)的3、   可保守治療的,謝謝!