彌漫性泛支氣管炎

1、病例摘要-現(xiàn)病史,患兒，女，13歲4個(gè)月，主因“咳嗽、咳痰伴喘息12年余加重5年”入院?；純河谏?個(gè)月時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，有痰，伴喘息，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜脈滴注抗生素(具體不詳)， 5~6d緩解。此后患兒反復(fù)出現(xiàn)咳喘，有時(shí)伴發(fā)熱，應(yīng)用抗生素治療后咳喘可減輕。,病例摘要-現(xiàn)病史,近5年來咳嗽呈持續(xù)性，晨起咳痰較多，伴有大量服涕，活動(dòng)后喘息明顯，時(shí)伴有發(fā)熱，發(fā)熱時(shí)咳嗽加重，痰量增多，痰中偶帶血絲?；純翰『笠恢蔽吹玫秸?guī)診斷及治療，因患兒

2、近來日?；顒?dòng)明顯受限，故來我院就診。,病例摘要—個(gè)人史及家族史,家族中無類似病史?；純河虚L期流膿涕史。,病例摘要—體格檢查,體溫36.5“C，呼吸28/min，心率I OO/min，血壓90/60mmHg， 形體消瘦，駝背聳肩，桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺底聞及較多濕性羅音及喘鳴音，杵狀指可疑，腹軟肝脾不大，四肢、神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常.,病例摘要—輔助檢查（1）,( 1) Ig系列: IgA、IgG、IgM、IgE、 IgGl-4

3、亞類， CD3， CD4， CD8數(shù)量及補(bǔ)體 系列均在正常范圍。(2)血?dú)夥治?動(dòng)脈血氧分壓(Pa02) 65mmHg。,病例摘要—輔助檢查（2）,(3)常規(guī)肺功能:第l秒用力呼氣量 (FEV1)為45%，最大呼氣流量(PEF)為52%， 最大肺活量(FVC)為58%，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。（4）胸部X線片：兩肺透光度增強(qiáng)，左下肺見多發(fā)結(jié)節(jié)及網(wǎng)狀影。,病例摘要—輔助檢查（3）,(5)胸部CT:雙側(cè)胸廓飽滿，兩肺透光度增強(qiáng)，肺內(nèi)較廣

4、泛分布細(xì)小結(jié)節(jié)影，主要位于小葉中央和支氣管血管束周圍及末端:左下肺見多發(fā)結(jié)節(jié)及網(wǎng)狀影，內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)影較大，邊緣較銳利，沿支氣管走行分布，局部小支氣管壁增厚:右中葉、左舌葉下部可見少許結(jié)節(jié)影和淡薄斑片影，雙下葉和右中葉少許支氣管輕微擴(kuò)張(圖49-2)。,(6)鼻旁竇科瓦位:雙上頜竇透光度減低，黏膜增厚，并且可見氣液平面。（7）支氣管鏡肺活檢病理:鏡下見細(xì)小支氣管及小片肺泡組織，支氣管上皮破壞，管壁可見大量淋巴細(xì)胞、少量泡沫狀組織細(xì)胞、中性粒

5、細(xì)胞浸潤，有淋巴濾泡形成，周圍肺泡壁有少許淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤，肺泡壁組織增生不明顯，偶見局部纖維化并突入肺泡腔，上皮細(xì)胞無明顯增生，符合彌漫性泛細(xì)支氣管炎的病理改變。,病例摘要—輔助檢查（4）,病例摘要-現(xiàn)病史-第2病例,患兒，男， 10歲8個(gè)月。因“胸廓畸形6年、咳嗽、咳痰伴喘息5年”入院。6年前患兒家長發(fā)現(xiàn)患兒右側(cè)胸廓凹陷，之后漸加重， 5年前出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴喘息，當(dāng)?shù)卦\斷支氣管哮喘，正規(guī)吸入激素治療，癥狀時(shí)好時(shí)壞。,病例摘要

6、-體格檢查,體溫36.5°C，呼吸23/min，心率90/min，血壓100/70mmHg， 形體消瘦，胸廓扁平，不對稱，右側(cè)明顯低于左側(cè)，雙側(cè)肋緣外翻，以右側(cè)第5~6肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)2cm外凹陷明顯，雙肺可聞及廣泛喘鳴音和中等量濕性啰音，無杵狀指。,病例摘要—個(gè)人史及家族史,患兒有長期流膿涕及鼻塞史。,( 1)血尿便常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、 生化全項(xiàng)、心肌酶、紅細(xì)胞沉降率、抗鏈O均正常。(2)肺炎支原體抗體、巨細(xì)胞病

7、毒、EB 病毒、單純皰疹病毒、柯薩奇病毒、乙肝五項(xiàng)、艾滋病毒、梅毒抗體均陰性。,病例摘要—輔助檢查（1）=第2 病例,(3) IgA、IgG、IgM、TgE及IgG亞類正常， CD系列基本正常。(4)變應(yīng)原篩查陰性。 (5)胸部X線片:雙肺紋理增多，模糊毛糙（肺內(nèi)少許間質(zhì)改變)。,病例摘要—輔助檢查（2）=第2 病例,(6)肺CT:胸廓不對稱，輕微漏斗胸， 雙肺彌漫性分布小結(jié)節(jié)樣影，主要位于小葉中央和支氣管血管束遠(yuǎn)端，可見樹芽征，下

8、肺為著，部分小支氣管壁稍厚，支氣管腔稍擴(kuò)張，右下肺前基底段可見片絮狀影，支氣管充氣征，左下肺前基底段可見條片狀影(圖49-3)。,病例摘要—輔助檢查（3）=第2 病例,(7)鼻竇CT:雙上頜竇、篩竇、蝶竇不均勻增厚，以上頜竇為著。(8)肺功能:第1秒用力呼氣量(FEV1 ) 37.1%，用力呼氣流量(FEF75) 13.1%; 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性。提示混合性通氣功能障礙。(9)血氧分析(Pa02) 70mmHg。 ( 10)纖支鏡

9、檢查:氣管支氣管內(nèi)膜增生。,病例摘要—輔助檢查（4）=第2 病例,病例分析—病例特點(diǎn),上述2例患兒的病例特點(diǎn):①慢性病史②臨床表現(xiàn)為長期咳嗽、咳痰伴喘息，逐漸出現(xiàn)呼吸困難;③雙肺聞及較多濕性啰音及喘鳴音，杵狀指不明顯:④胸部高分辨率CT（CHRCT)提示兩肺廣泛分布小葉中心性細(xì)小結(jié)節(jié)影，部分小支氣管壁增厚，一些小支氣管腔輕微擴(kuò)張;,醫(yī)師甲,⑤患兒有鼻旁竇炎癥狀和影像學(xué)證據(jù):⑥常規(guī)肺功能提示混合性通氣功能障礙、Pa02降低:⑦第

10、1例行支氣管肺活檢，病理改變符合彌漫性泛細(xì)支氣管炎。,病例分析—病例特點(diǎn),彌漫性泛細(xì)支氣管炎(diffuse panbron­iolitis， DPB)是一種竇-肺疾病，常并發(fā)或有慢性鼻竇炎歷史，以雙肺彌漫性呼吸性細(xì)支氣管的慢性炎癥為特征，炎癥累及細(xì)支氣管壁的全層，導(dǎo)致細(xì)支氣管區(qū)域內(nèi)繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張，因支氣管、肺反復(fù)感染最終發(fā)展為呼吸功能衰竭。,病例分析—彌漫性泛細(xì)支氣管炎,醫(yī)師甲,日本有關(guān)DPB的診斷標(biāo)準(zhǔn)幾經(jīng)修訂，1998年

11、制定的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。（1）必要條件:①持續(xù)性咳嗽、咳痰、活動(dòng)性呼吸困難:②合并有慢性鼻旁竇炎或有既往史;③胸部X線片/高分辨CT提示兩肺彌漫性分布的邊界模糊的小結(jié)節(jié)影，為細(xì)支氣管中心性或小葉中心性。,病例分析—彌漫性泛細(xì)支氣管炎,醫(yī)師甲,彌漫性泛細(xì)支氣管炎(2)參考條件:①胸部間斷性濕啰音: ②FEV11: 64。確定診斷: 3個(gè)必要條件十2個(gè)參考條件。臨床診斷： 3個(gè)必要條件。臨床可疑：只滿足必要條件的l和2。上

12、述2例患兒均具備了3個(gè)必要條件和2個(gè)參考條件，其中例l病理表現(xiàn)也符合DPB，故均為確診病例。,病例分析—彌漫性泛細(xì)支氣管炎,醫(yī)師甲,彌漫性泛細(xì)支氣管炎是一種累及呼吸性細(xì)支氣管的慢性炎癥性疾病，遠(yuǎn)端累及到終末性細(xì)支氣管，即氣道和肺實(shí)質(zhì)的移行帶(它的特殊結(jié)構(gòu)在呼吸力學(xué)、氣體交換和防御機(jī)制起重要作用)。,病例分析—彌漫性泛細(xì)支氣管炎,醫(yī)師乙,本病主要發(fā)生于亞洲人，在1969年首先由日本Yamanaka醫(yī)師報(bào)道，隨后韓國和中國等亞洲地區(qū)陸續(xù)報(bào)道

13、。少數(shù)病例發(fā)生于亞洲以外的國家，如美國和歐洲等，但大多數(shù)是亞洲移民。本病也見于我國兒童，對于有慢性咳嗽、咳痰、喘息，胸部HRCT表現(xiàn)為兩肺彌漫性分布小葉中心性小結(jié)節(jié)影，以及伴有鼻旁竇炎的兒童應(yīng)注意本病。,病例分析—彌漫性泛細(xì)支氣管炎,醫(yī)師乙,該病發(fā)病機(jī)制尚不明確，但疾病的種族傾向暗示了基因易感性，其發(fā)病與環(huán)境因素和感染因素也相關(guān)。一般為亞急性發(fā)病，可分為三個(gè)臨床階段:第一階段出現(xiàn)支氣管痙攣及低氧血癥的臨床癥狀，表現(xiàn)為慢性咳嗽、勞累性呼

14、吸困難，喘息;第二階段除支氣管痙攣和低氧血癥外，肺部感染明顯，有發(fā)熱、咳黃痰;第三階段顯示鄰近的終末端支氣管擴(kuò)張，低氧血癥及高碳酸血癥明顯，肺部感染加重，可出現(xiàn)右心衰竭、大量膿痰、呼吸困難。查體雙肺可聞及粗濕啰音和喘鳴音，杵狀指少見。,病例分析—彌漫性泛細(xì)支氣管炎,醫(yī)師乙,該病發(fā)病機(jī)制尚不明確，但疾病的種族傾向暗示了基因易感性，其發(fā)病與環(huán)境因素和感染因素也相關(guān)。一般為亞急性發(fā)病，,病例分析—彌漫性泛細(xì)支氣管炎,醫(yī)師乙,可分為三個(gè)臨床階段

15、:第一階段出現(xiàn)支氣管痙攣及低氧血癥的臨床癥狀，表現(xiàn)為慢性咳嗽、勞累性呼吸困難，喘息;第二階段除支氣管痙攣和低氧血癥外，肺部感染明顯，有發(fā)熱、咳黃痰;第三階段顯示鄰近的終末端支氣管擴(kuò)張，低氧血癥及高碳酸血癥明顯，肺部感染加重，可出現(xiàn)右心衰竭、大量膿痰、呼吸困難。查體雙肺可聞及粗濕啰音和喘鳴音，杵狀指少見。,病例分析—彌漫性泛細(xì)支氣管炎,醫(yī)師乙,本病需與支氣管哮喘、原發(fā)性纖毛不動(dòng)綜合征、胰腺囊性纖維化、免疫缺陷病等引起的支氣管擴(kuò)

16、張鑒別。典型病例結(jié)合臨床表現(xiàn)、鼻竇炎病史、X線和HRCT所見即可診斷。臨床和影像學(xué)改變不典型者，須依靠肺組織活檢病理檢查。,病例分析—彌漫性泛細(xì)支氣管炎,醫(yī)師乙,病例分析—彌漫性泛細(xì)支氣管炎,本病的大體標(biāo)本表現(xiàn)為肺表面彌漫分布多個(gè)細(xì)小灰白色結(jié)節(jié)，觸之有細(xì)沙樣，顆粒樣不平感，切面可見廣泛細(xì)支氣管為中心的結(jié)節(jié)，有時(shí)可見支氣管擴(kuò)張。形態(tài)學(xué)損害包括呼吸性細(xì)支氣管和細(xì)支氣管周圍炎，彌漫于雙肺尤其下肺葉。病理學(xué)改變是呼吸性細(xì)支氣管壁的全層增

17、厚，伴隨淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞的浸潤，,醫(yī)師丙,病例分析—彌漫性泛細(xì)支氣管炎,在晚期細(xì)支氣管被這些細(xì)胞的浸潤及淋巴結(jié)細(xì)胞增殖，管壁及鄰近組織泡沫細(xì)胞的蓄積導(dǎo)致的縮小及壓縮，向細(xì)支氣管周圍組織蔓延，可繼發(fā)鄰近的細(xì)支氣管擴(kuò)張，這些表現(xiàn)在胸部X線顯示為兩肺的彌散的小結(jié)節(jié)陰影，直徑最大約2mm。呼吸性細(xì)支氣管管腔內(nèi)的中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢，管腔內(nèi)的滲出物可以形成息肉狀栓。第1例患兒行支氣管鏡肺活檢，病理報(bào)道符合本病病理改變，故診斷明確。,醫(yī)師

18、丙,病例分析—彌漫性泛細(xì)支氣管炎,關(guān)于本病的治療， 1987年，有學(xué)者首先提出長療程(至少6個(gè)月)、小劑量紅霉素療法，成人400~600mg/d，兒童5~10mg/ (kg· d)，分2或3次口服?，F(xiàn)經(jīng)過大量的病例和試驗(yàn)證明，長療程14或15元環(huán)大環(huán)內(nèi)醋類抗生素(紅霉素、克拉毒素、羅紅霉素、阿奇霉素)，對80%以上的DPB患者有效，且在治療開始后的6個(gè)月達(dá)到最大效果。,醫(yī)師丙,病例分析—彌漫性泛細(xì)支氣管炎,療效顯著者服用數(shù)日

19、開始痰液減少， 2周~1個(gè)月血?dú)飧纳?、胸部X線顯示結(jié)節(jié)影縮小，或減少， 2~3個(gè)月可觀察到明顯效果。對早期自覺癥狀消失，臨床檢查穩(wěn)定的患者，宜再繼續(xù)6~12個(gè)月的藥物治療。若癥狀為4級，可持續(xù)使用紅霉素2年以上。停藥復(fù)發(fā)者再用紅霉素仍有效。對于感染癥狀明顯而紅霉素治療1個(gè)月無效者，可換用其他大環(huán)內(nèi)醋類抗生素，如克拉霉素或羅紅霉素、阿奇霉素。如用藥3個(gè)月無效，則應(yīng)懷疑為快速進(jìn)展的DPB。,醫(yī)師丙,病例分析—彌漫性泛細(xì)支氣管炎,當(dāng)

20、患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰加重等合并感染的征象時(shí)，應(yīng)用針對銅綠假單胞菌或流感嗜血桿菌的抗生素。服用祛痰藥和支氣管擴(kuò)張藥，如果用大環(huán)內(nèi)酯類藥物對進(jìn)行性DPB無效，可以使用激素或免疫抑制療法。,醫(yī)師丙,病例分析—彌漫性泛細(xì)支氣管炎,糖皮質(zhì)激素在本病的應(yīng)用較普遍，但療效不甚肯定，通常為1 ~2mg/ (kg· d)，待癥狀緩解后漸漸減量，療程至少6個(gè)月，可于整個(gè)療程中與大環(huán)內(nèi)酯類藥物配合使用。停藥指征是癥狀的消退及小葉中心結(jié)節(jié)在