常用糖皮質(zhì)激素類藥物及其在神經(jīng)內(nèi)科的應(yīng)用

1、腎上腺皮質(zhì)激素是腎上腺皮質(zhì)所合成和分泌的激素的總稱，屬甾體類化合物。糖皮質(zhì)激素（glucocticodisGCs）鹽皮質(zhì)激素性激素全身用糖皮質(zhì)激素常用藥物內(nèi)源性可的松Ctisone氫化可的松Hydroctisone外源性潑尼松Prednisone潑尼松龍Prednisolone甲潑尼龍Methylprednisolone倍他米松Betamethasone地塞米松Dexamethasone曲安西龍Triamcinolone常用糖皮質(zhì)激素的

2、藥理作用生理劑量：調(diào)節(jié)糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝；升高血糖；較弱的鹽皮質(zhì)激素作用，保鈉排鉀。藥理劑量：降低炎癥反應(yīng)抑制免疫反應(yīng)刺激骨髓紅細(xì)胞延長紅細(xì)胞和血小板存活時(shí)間刺激糖原異生糖皮質(zhì)激素對下丘腦垂體腎上腺軸（HPA）的負(fù)反饋調(diào)節(jié)下丘腦垂體腎上腺可的松氫化可的松負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制CRHATCH促腎上腺皮質(zhì)激素促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素糖皮質(zhì)激素對HPA軸抑制的晝夜節(jié)律長效激素－地塞米松201510508AM4PM12.daynight8AM4PM1

3、2.8AMdaynight24Hourperiod24Hourperiod最小劑量、最短療程糖皮質(zhì)激素對HPA周抑制作用持續(xù)時(shí)間（口服）可的松VS氫化可的松內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素可的松C11位羥化糖皮質(zhì)激素活性可的松VS氫化可的松藥代動(dòng)力學(xué)吸收差異生物利用度氫化可的松96%，高于可的松，因此同等療效，用量小于可的松。代謝差異：氫化可的松適用于肝功能障礙患者肝功能障礙患者，可的松不能有效代謝成為活性產(chǎn)物氫化可的松，應(yīng)直接使用無需代謝的活性成分急

4、性或嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下：使用無需代謝的活性成分氫化可的松，直接發(fā)揮作用藥效學(xué)與內(nèi)源性皮質(zhì)激素功能相同，同時(shí)具有糖和鹽皮質(zhì)激素活性，因此適用于生理性替代治療。用于藥理作用抗炎治療時(shí)，水鈉潴留副作用明顯，并具有HPA軸抑制作用外源性糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素活性?4鹽皮質(zhì)激素活性?0.8C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)無需肝臟代謝活化親脂性增加糖皮質(zhì)活性20鹽皮質(zhì)活性0糖皮質(zhì)活性鹽皮質(zhì)活性親脂性增加糖皮質(zhì)活性↗5鹽皮質(zhì)活性↘0.5潑尼松龍（強(qiáng)的松龍）VS潑尼松（強(qiáng)

5、的松）其中具有生理活性的是？其中沒有生理活性，是無活性代謝物的是？兩者之間的關(guān)系？發(fā)生代謝轉(zhuǎn)換的部位是？潑尼松龍（強(qiáng)的松龍）潑尼松（強(qiáng)的松）在代謝中相互轉(zhuǎn)化肝臟藥代動(dòng)力學(xué)：代謝差異：肝功能障礙患者適于直接使用活性成分潑尼松龍（強(qiáng)的松龍），潑尼松不能有效代謝成為活性產(chǎn)物。藥效學(xué)：作用完全相同，可等劑量交換使用甲潑尼龍C1=C2雙鍵－增加抗炎活性鹽皮質(zhì)激素活性減弱C6?甲基化－親脂性?組織滲透?快速到達(dá)靶位，抗炎性?C11羥基化－使其無需肝

6、臟轉(zhuǎn)化，減輕肝臟負(fù)擔(dān)地塞米松C1=C2雙鍵－增加抗炎活性鹽皮質(zhì)激素活性減弱C9?位氟代基團(tuán)－增加抗炎活性C16甲基化－增加分子脂溶性，提高受體親和力進(jìn)一步增強(qiáng)抗炎活性。C11羥基化－使其無需肝臟轉(zhuǎn)化，減輕肝臟負(fù)擔(dān)CH3常用糖皮質(zhì)激素活性糖皮質(zhì)激素藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)糖皮質(zhì)激素的治療作用抗炎作用：主要通過抑制炎癥細(xì)胞趨化、改變炎癥介質(zhì)，穩(wěn)定溶酶體膜、降低毛細(xì)血管通透性等減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)。大劑量的GCs可引起免疫抑制：誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡，抑制抗體生

7、成。抗休克：改善微循環(huán)，增加心肌收縮力。殺傷腫瘤細(xì)胞：誘發(fā)腫瘤細(xì)胞溶解或凋亡。減少纖維組織增生糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)、預(yù)防和對策GCs的副作用可發(fā)生于很多器官、組織，主要有：心血管系統(tǒng)：高血壓消化系統(tǒng)：消化性潰瘍、消化道出血、胰腺炎免疫系統(tǒng)：廣泛抑制骨骼肌肉系統(tǒng)：骨質(zhì)疏松、骨壞死、肌肉萎縮中樞神經(jīng)系統(tǒng)：行為、認(rèn)知、情緒改變腎臟：排鉀、保鈉眼：青光眼、白內(nèi)障皮膚：痤瘡、毛細(xì)血管擴(kuò)張、多毛內(nèi)分泌系統(tǒng)：腎上腺萎縮不良反應(yīng)預(yù)防及對策水鈉潴留、高血

8、壓：控制鹽的攝入（每日小于6克），適當(dāng)使用利尿劑，注意監(jiān)測電解質(zhì)，必要時(shí)給予補(bǔ)鉀。必要時(shí)可加用ACEI或ARB類降壓藥。消化道出血：為防止胃部并發(fā)癥，對大劑量、長療程使用GCs者，特別是有潰瘍病史者應(yīng)同時(shí)給予胃粘膜保護(hù)劑和（或）制酸藥物。出血急性期應(yīng)靜脈給藥，如奧美拉唑40mgq12h或雷尼替丁50mgq6h。不良反應(yīng)預(yù)防及對策糖尿?。禾瞧べ|(zhì)激素誘導(dǎo)糖尿病發(fā)生的平均時(shí)間為6周，但可發(fā)生在治療的任何階段。使用GCs期間應(yīng)注意監(jiān)測血糖。既往

9、無糖尿病史，應(yīng)用GCs期間血糖升高，同時(shí)達(dá)到糖尿病標(biāo)準(zhǔn)者，即可診斷為類固醇性糖尿病，治療同2型糖尿病，類固醇性糖尿病的病情發(fā)展較快，酮癥酸中毒罕見，停用GCs后，糖尿病具有一定的可逆性。不良反應(yīng)預(yù)防及對策骨質(zhì)疏松、骨折與股骨頭壞死：GCs通過抑制成骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨形成以及增加破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收來引起骨質(zhì)疏松癥。建議患者聯(lián)合應(yīng)用鈣劑與維生素D制劑，作為有效的骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)治療。庫欣綜合征及腎上腺皮質(zhì)功能不全：建議長期使用GCs治療的患者，在

10、撤、停藥的過程中應(yīng)逐漸減少GCs，原則上應(yīng)“先快后慢”。結(jié)核性腦膜炎糖皮質(zhì)激素不作為常規(guī)治療，只在全身化療、積極抽積液后，高熱等結(jié)核中毒癥狀無緩解，危及患者重要臟器功能時(shí)，可加用糖皮質(zhì)激素。一般潑尼松20～30mgd，體溫正常后可采用小劑量遞減法，每周減1～2次，總療程不超過6周。《糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2011版）》多發(fā)性硬化1.甲潑尼龍：顯效比較快，作用較持久，對于促進(jìn)急性期發(fā)作的恢復(fù)優(yōu)于促腎上腺皮質(zhì)激素和其他糖皮質(zhì)激素，可作

11、為首選藥物。用法：500～1000mgd，靜脈注射3～5天，以后每3～5天減半量，直至60mg時(shí)改用潑尼松口服，并根據(jù)病情逐漸減量，直至停用。也可以用甲潑尼龍沖擊療法：500～1000mgd，靜脈注射3～5天，以后每日口服潑尼松60mg，在2～4周內(nèi)減量直至停用?！短瞧べ|(zhì)激素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2011版）》多發(fā)性硬化2.地塞米松：以前常用，但因水鈉潴留等副作用大，現(xiàn)已少用。用法：20～40mgd，靜脈注射3～5天，以后每3～5天減半量，

12、或改潑尼松口服直至停用?！短瞧べ|(zhì)激素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2011版）》重癥肌無力1.大劑量沖擊逐漸減量維持療法：即甲潑尼龍1000mg，靜脈滴注每日1次，連用3～5天，隨后地塞米松10～20mg靜脈滴注，每日1次，連用7～10天。若癥狀穩(wěn)定，停用地塞米松，改為潑尼松80～100mg每晨頓服。以后每周減2次，每次減10mg。減至每天60mg后每周減1次，每次減5mg。減至每天40mg，開始減隔日量，每周減5mg，直至完全停藥。大劑量沖擊雖能