常用抗瘧藥和抗瘧藥使用原則

1、抗瘧藥使用原則和用藥方案,寄防消毒監(jiān)測(cè)科,一、抗瘧藥使用原則,1、抗瘧藥選擇原則在使用國(guó)注冊(cè)有使用國(guó)藥監(jiān)部門的生產(chǎn)或銷售許可證,瘧疾病例的抗瘧治療和其它服藥，必須掌握以下原則：1. 及早治療和規(guī)范治療 及早治療和規(guī)范治療不僅能迅速控制臨床癥狀，控制復(fù)燃率、復(fù)發(fā)率和病死率，而且能減少瘧疾傳播，降低瘧原蟲對(duì)抗瘧藥產(chǎn)生抗性危險(xiǎn)。因此，對(duì)瘧疾病例的及早治療和規(guī)范治療，是控制瘧疾的重要措施。,2.抗瘧藥使用原則,2.抗瘧藥使用原則,2.

2、 治療藥物的選擇與應(yīng)用 為避免瘧原蟲對(duì)抗瘧藥產(chǎn)生抗性，要按照國(guó)家制訂的用藥原則和使用方案，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，正確選擇和使用抗瘧藥物。3. 安全用藥 要嚴(yán)格掌握治療劑量和療程，觀察可能發(fā)生的毒副反應(yīng)，對(duì)G6PD缺乏地區(qū)的人群，應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)下服用伯氨喹；有溶血史者或家屬中有溶血者應(yīng)禁用伯氨喹。,2.抗瘧藥使用原則,4．給藥途徑 一般瘧疾患者宜采用口服給藥。重癥瘧疾可用非口服途徑給藥，病情緩解或清醒后，若仍需要繼續(xù)抗瘧治療時(shí)

3、, 可改用口服給藥。,5、間日瘧治療藥物一線藥物：磷酸氯喹、磷酸哌喹、磷酸伯氨喹；二線藥物：蒿甲醚、青蒿琥酯、雙氫青蒿素、磷酸咯萘啶(僅用于一線藥物治療失敗的病例),,6、惡性瘧及重癥瘧疾治療藥物 一線藥物:蒿甲醚、青蒿琥酯、雙氫青蒿素、咯萘啶 二線藥物:以青蒿素類為基礎(chǔ)的復(fù)方或聯(lián)合用藥（雙氫青蒿素哌喹片、青蒿琥酯片加阿莫地喹片、復(fù)方磷酸萘酚喹片、復(fù)方青蒿素片）,2.抗瘧藥使用原則,二、瘧疾診斷和治療常用術(shù)語,1、復(fù)

4、發(fā)（Relaps） 指由休眠子所引起的瘧疾臨床癥狀消失后間隔6個(gè)月以上的癥狀再現(xiàn)。2、復(fù)燃（Recule scence） 指由殘存紅內(nèi)期瘧原蟲引起的瘧疾臨床癥狀消失后2個(gè)月內(nèi)的癥狀再現(xiàn)。3、臨床治愈（Clinical cure） 指瘧疾急性發(fā)作癥狀消除但無性期瘧原蟲可持繼存在于體內(nèi)。,4、根治（radical treatment） 指臨床癥狀消失而且包括紅內(nèi)期和肝內(nèi)期所有瘧原蟲被消除使復(fù)燃和復(fù)發(fā)不能

5、發(fā)生。5 、假定性治療(Presumptire treatment) 指對(duì)疑似病人采用抗瘧藥物進(jìn)行試治的方法。6 、抗復(fù)發(fā)治療(Antirelapse treatment)： 指采用抗瘧藥物清除肝內(nèi)期休眠體以防止復(fù)發(fā)的方法。,三、瘧疾診斷和治療常用術(shù)語,三、常用抗瘧藥的種類和藥理,（一）殺滅紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲的藥物這類藥物可有效地殺滅紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲的滋養(yǎng)體和裂殖體，達(dá)到控制發(fā)作和消除臨床癥狀的目的。目前各種抗瘧藥除伯

6、氨喹外均屬此類。,1、  氯喹 (chloroquine)：4-氨基喹啉類藥物，對(duì)各種瘧原蟲的紅內(nèi)期無性期均有較強(qiáng)殺滅作用。（1）殺蟲機(jī)理: 抑制瘧原蟲DNA復(fù)制和破壞血紅蛋白酶。（2）主要的副反應(yīng)：有頭痛、食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、精神異常，可抑制心肌興奮性和房室傳導(dǎo)，故心臟病患者慎用。,（一）殺滅紅內(nèi)期無性體的藥物,（一）殺滅紅內(nèi)期無性體的藥物,（3）藥理: 氯喹在胃腸道吸收迅速而完全，頓服0．6g后2—

7、3h在血漿內(nèi)可達(dá)到或超過有效濃度，其在紅細(xì)胞內(nèi)濃度比血漿內(nèi)高10—20倍。有瘧原蟲寄生的紅細(xì)胞比無瘧原蟲寄生的紅細(xì)胞又高20～25倍，血漿濃度≥15ug/L時(shí)對(duì)間日瘧原蟲有殺滅作用，≥20ug/L對(duì)惡性瘧原蟲有殺滅作用。 氯喹代謝緩慢，主要經(jīng)肝臟代謝后從膽汁排泄，血漿半衰期較長(zhǎng)（約10－28天）。,2、喹哌（piperaquine）,4—氨基喹啉類藥物，對(duì)各種瘧原蟲的紅內(nèi)期無性期均有較強(qiáng)殺滅作用。（1）殺蟲機(jī)理:與氯喹相似

8、，但無交叉耐藥性。（2）藥理: 口服后吸收良好，先儲(chǔ)積于肝臟，然后逐漸釋放入血，主要經(jīng)肝臟代謝后從膽汁排泄。儲(chǔ)積于肝臟，代謝緩慢，血漿半衰期較長(zhǎng)，約為21－28天。（3）主要的副反應(yīng)：為頭昏、頭痛、乏力、惡心、嘔吐等，可使血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高，肝病患者及孕婦慎用。,3、咯萘啶（pyronaridin）,苯駢萘啶類藥，是一種新型的抗瘧藥。常用于治療抗氯喹或喹哌的惡性瘧。（1）殺蟲機(jī)理:主要通過破壞瘧原蟲復(fù)合膜的結(jié)構(gòu)和功能，以

9、及食物泡的代謝活力而發(fā)揮殺蟲作用。（2）藥理: 肌注后0.75小時(shí)血漿濃度達(dá)高峰, 吸收后肝內(nèi)含量最高，血漿半衰期約為2－3天。與氯喹無交叉耐藥性，（3）主要的副反應(yīng)：食欲下降、腹痛、惡心、嘔吐等，對(duì)心臟無毒副作用。,4 、青蒿素類衍生物,,倍幫萜內(nèi)酯類新型抗瘧藥，較易通過血腦屏障，常用于治療抗性惡性瘧。其口服后吸收良好，1-1.5小時(shí)即達(dá)血高峰濃度，作用迅速，但代謝也快，血漿半衰期僅為2小時(shí)，具有吸收快，分布廣，代謝和排泄迅速的特

10、點(diǎn)。但治療后復(fù)燃率較高。 主要產(chǎn)品有蒿甲醚，青蒿琥酯和雙氫青蒿素等。,4 、青蒿素類衍生物,（1）蒿甲醚（artemether）口服型注射型:脂溶性，用于肌肉注射。（2）青蒿琥酯（artesunate） 口服型注射型:水溶性，用于靜脈注射。（3）雙氫青蒿素（cotecxin） 口服型，,,,,（二）殺滅肝內(nèi)期和配子體的藥物,1、伯氨喹(primaquine)：8-氨基喹啉類藥物，對(duì)肝內(nèi)期瘧原蟲有明顯殺滅作用，是目前唯

11、一的間日瘧根治藥物。（1）殺蟲機(jī)理：抑制線粒體氧化和消耗還原性輔酶Ⅱ而破壞紅外期的糖代謝和氧化作用。對(duì)瘧原蟲配子體也有殺滅作用，可阻止瘧疾傳播，對(duì)紅內(nèi)無性期作用很弱，需與其它抗瘧藥聯(lián)合使用。,（二）殺滅肝內(nèi)期和配子體的藥物,（2）藥理:口服后腸道吸收迅速而完全，1h血漿濃度可達(dá)高峰，肝臟濃度高于血液濃度，但排泄也快，血漿半衰期僅6—8h，故需多次服藥才能有效。伯喹根治間日瘧的效果主要與劑量、療程、和人體免疫水平有關(guān)。（3）

12、主要副反應(yīng)：頭昏、惡心和腹痛等。對(duì)紅細(xì)胞中6-磷酸葡萄糖脫氫酶（G-6-PD）缺陷者，可致嚴(yán)重急性血管內(nèi)溶血。,四、用藥方案,（一）間日瘧的治療(任選一種療法) 1．氯喹加伯氨喹八日療法 氯喹：口服總劑量1.2g。第1天0.6g，頓服或分2次服(每次0.3g)；第2、3天各服1次, 每次0.3g。 伯氨喹：口服總劑量180 mg。從服用氯喹的第1天起，同時(shí)服用伯氨喹，每天1次, 每次22.5 mg, 連服8天。,四、用藥方案,氯喹

13、/伯氨喹14d療法（WHO方案）氯喹：成人口服總劑量1.5g，第1天0.6g，頓服或分2次服，每次0.3g；第2、3天各0.45g。伯氨喹：成人口服總劑量210 mg，在服用氯喹的第1天起，每天頓服15 mg， 連服14d。,2．磷酸哌喹加伯氨喹八日療法磷酸哌喹：口服總劑量1.2g。第1天0.6g，頓服或分2次服(每次0.3g)；第2、3天各服1次, 每次0.3g。伯氨喹：口服總劑量180 mg。從服用哌喹的第1天起，同時(shí)服用伯

14、氨喹，每天1次, 每次22.5 mg, 連服8天。(以上2種療法可用于卵形瘧和三日瘧治療)。,四、用藥方案,（二）惡性瘧的治療(選用以下一種療法)1．蒿甲醚:口服總劑量640mg。分7天服, 每天1次, 每次80mg，首劑加倍。2．青蒿琥酯:口服總劑量800mg。分7天服, 每天1次, 每次100mg，首劑加倍。 3．雙氫青蒿素:口服總劑量480mg。分7天服，每天1次，每次60mg, 首劑加倍。,四、用藥方案,四、用

15、藥方案,4．咯萘啶:口服總劑量1.6g。分3天服，第1天服2次, 每次0.4g, 間隔8小時(shí)；第2、3天各服1次, 每次0.4g。以上4種藥物需加服伯氨喹，口服總劑量45mg，分2天服，每次22.5mg。,5. 青蒿琥酯片加阿莫地喹片：口服總劑量青蒿琥酯和阿莫地喹各12片（青蒿琥酯每片50mg，阿莫地喹每片150mg），每天服青蒿琥酯片和阿莫地喹片各4片，連服3天。6. 雙氫青蒿素哌喹片劑：口服總劑量8片（每片含雙氫青蒿素40

16、mg，磷酸哌喹320mg），首劑2片，首劑后6—8小時(shí) 、24小時(shí) 、32小時(shí)各 2片。,四、用藥方案,二、用藥方案,7. 復(fù)方磷酸萘酚喹片： 口服總劑量8片（每片含萘酚喹50mg，青蒿素125mg），一次服用。8．復(fù)方青蒿素片： 口服總劑量4片（每片含青蒿素62.5mg，哌喹375mg），首劑2片，24小時(shí)后2片。,（三）重癥瘧疾的治療(任選一種療法)1．蒿甲醚： 每天肌注1次, 每次80mg，連續(xù)3—5天，首劑加倍。若原

17、蟲密度高，首劑給藥后4—6小時(shí)，再給予80mg肌注。2．青蒿琥酯： 每天靜脈注射1次，每次60mg，連續(xù)3—5天，首劑加倍。若原蟲密度高，首劑給藥后4—6小時(shí)，再給予60mg靜脈注射。,四、用藥方案,青蒿琥酯注射時(shí),需先將5%碳酸氫鈉注射液1ml注入含青蒿琥酯60mg粉針劑中，反復(fù)振搖2—3分鐘，待溶解澄清后，再注入5ml等滲葡萄糖或生理鹽水，混勻后緩慢靜脈注射。配制后的溶液如發(fā)生混濁, 則不能使用。上述兩種療法，待患者病情緩解

18、后,應(yīng)改用口服劑型完成所需的療程。,四、用藥方案,四、用藥方案,3． 咯萘啶： 肌內(nèi)注射或靜脈滴注。總劑量均480mg。每天1次,每次160mg，連續(xù)3天。 靜脈滴注時(shí)，將160mg藥液注入500ml的5%葡萄糖或0.9%生理鹽水溶液中搖勻，靜滴速度不超過60滴/分。需加大劑量時(shí)，總劑量不得超過640mg。,（四）間日瘧休止期根治 伯氨喹：口服總劑量180mg，每天1次，每次22.5mg，連服8天。（五）預(yù)防服藥（選用以下一種

19、服法）1．磷酸哌喹：每次服600mg, 每月1次, 睡前服。2．氯喹：每次服300mg, 每10天服1次。,四、用藥方案,（六）疑似瘧疾病例的假定性治療在單一間日瘧流行區(qū)，氯喹總量600mg頓服或兩次分服，每次300mg ，間隔6—8小時(shí)；在有惡性瘧流行地區(qū)，可用磷酸哌喹600mg 頓服。注1：氯喹、磷酸哌喹、伯氨喹和咯萘啶的劑量都以基質(zhì)計(jì)。注2 ： 所用劑量均為成人劑量,兒童劑量按體重或年齡遞減。,四、用藥方案,注3. 阿莫

20、地喹可引起粒細(xì)胞缺乏，萘酚喹可引起血尿，服用時(shí)如發(fā)現(xiàn)上述副反應(yīng)，應(yīng)立即停藥。注4．葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏地區(qū)的人群，應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)護(hù)下服用伯氨喹。孕婦、1歲以下嬰兒、有溶血史者或其家屬中有溶血史者應(yīng)禁用伯氨喹。,四、用藥方案,五、對(duì)癥治療及護(hù)理,這是減輕病人痛苦和縮短病程的重要措施。高熱時(shí)應(yīng)用退熱劑或物理降溫，并給予充足的飲水，必要時(shí)可予靜脈補(bǔ)液；便秘時(shí)可用輕瀉劑；有嘔吐、不安或痙攣癥狀時(shí)可用鎮(zhèn)靜劑。重癥瘧疾病例嚴(yán)重