小腸疾病醫(yī)療系

1、第一節(jié)解剖生理概要,一、,小腸分為十二指腸、空腸和回腸三部分。在正常成年人，全長約為3~5.5米，個(gè)體差異很大。十二指腸長約25~30cm；小腸上段2/5為空腸；小腸下段3/5為回腸。,小腸的血液供應(yīng),空腸和回腸血液供應(yīng)來自腸系膜上動(dòng)脈，該動(dòng)脈從腹主動(dòng)脈分出，在胰腺頸部下緣穿出，跨過十二指腸橫部。分出胰十二指腸下動(dòng)脈、中結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈、回結(jié)腸動(dòng)脈和12~16支空腸、回腸動(dòng)脈。各支相互吻合形成動(dòng)脈弓，最后分出直支到達(dá)腸壁。

2、小腸的靜脈分布與動(dòng)脈相似，最后集合成腸系膜上靜脈，而與脾靜脈匯合成為門靜脈干。,二、小腸的生理,小腸是食物消化和吸收的主要部位；小腸粘膜分泌含有多種酶的堿性腸液。男性成人的腸液約8000ml/日左右，僅500ml左右進(jìn)入結(jié)腸。小腸疾病發(fā)生時(shí)（腸梗阻、腸瘺等），可引起嚴(yán)重的營養(yǎng)障礙和水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。,第二節(jié)小腸梗阻,一、概述,腸內(nèi)容物不能順利通過腸道，稱為腸梗阻。腸梗阻是外科常見的急腹癥之一，診斷困難，發(fā)展快、病情重，常需急癥處

3、置。僅次于急性闌尾炎，膽道疾病，占第三位。病情嚴(yán)重的絞窄性腸梗阻的死亡率仍達(dá)10％左右。,分類,按發(fā)病原因分類按局部病變分類按梗阻部位分類按梗阻程度分類按發(fā)病緩急分類,按發(fā)病原因分類,1.機(jī)械性腸梗阻： 最常見，凡由于種種原因引起的腸腔變狹小，因而使腸內(nèi)容通過障礙。腸壁病變，如先天性腸道閉鎖、狹窄、腫瘤、套疊、炎癥等。腸管受壓、如粘連帶、腸管扭轉(zhuǎn)、嵌頓疝、腫瘤壓迫等。腸腔堵塞，如蛔蟲團(tuán)、糞塊、膽石、異物等。,機(jī)械性

4、腸梗阻原因,腹外疝,腸粘連和束帶,腸腔內(nèi)腫瘤,腸外腫瘤壓迫,先天性腸狹窄或閉鎖,腸扭轉(zhuǎn),腸狹窄,腸套疊,按發(fā)病原因分類,2.動(dòng)力性腸梗阻： 由于神經(jīng)抑制或毒素刺激導(dǎo)致腸壁肌肉運(yùn)動(dòng)紊亂，致使腸內(nèi)容物不能運(yùn)行。麻痹性——麻痹性是腸管失去蠕動(dòng)功能，臨床多見 痙攣性——腸壁肌肉過度、持續(xù)收縮所致,按發(fā)病原因分類,3.血運(yùn)性腸梗阻： 腸系膜血管發(fā)生血栓或栓塞，引起腸管血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致腸麻痹，失去蠕動(dòng)功能，腸內(nèi)容物不能運(yùn)行。,

5、按局部病變分類,分為單純性與絞窄性腸梗阻單純性腸梗阻——腸壁血運(yùn)正常，僅內(nèi)容物不能通過絞窄性腸梗阻——伴有腸壁血運(yùn)障礙的腸梗阻，如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等常常合并腸系膜血管受壓。如不及時(shí)解除、將迅速導(dǎo)致腸壁壞死、穿孔、進(jìn)而造成嚴(yán)重的腹腔感染，全身中毒、可發(fā)生中毒性休克，死亡率相當(dāng)高。,按梗阻部位分類,高位腸梗阻低位小腸梗阻結(jié)腸梗阻閉袢型腸梗阻 結(jié)腸梗阻由于回盲瓣的存在也可稱為閉袢型腸梗阻。這類梗阻腸腔內(nèi)容物不能上下運(yùn)行，造成腸

6、腔高度膨脹，腸壁薄、張力大，容易發(fā)生腸壁壞死、穿孔。因此，閉袢型腸梗阻需緊急處理。,按梗阻程度及發(fā)病緩急分類,按梗阻程度分為：部分性腸梗阻完全性腸梗阻按發(fā)病緩急分為：急性腸梗阻慢性腸梗阻,病理生理,腸梗阻主要病理生理變化有腸膨脹和腸壞死，體液喪失和電解質(zhì)紊亂，感染和毒素吸收三大方面。,腸腔膨脹、積氣積液,腸梗阻后梗阻以上的腸腔內(nèi)積聚了大量的氣體和體液，這時(shí)腸內(nèi)壓增高，使腸管擴(kuò)張，腹部膨脹。腸管內(nèi)的氣體70％是咽下的，30％是

7、由血液彌散和腸腔內(nèi)容物腐敗、發(fā)酵而產(chǎn)生的氣體。腹脹使腹壓上升，膈肌升高，腹式呼吸減弱，影響下腔靜脈回流，導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能障礙。,體液喪失、水電解質(zhì)紊亂，進(jìn)而酸堿失衡,一般小腸梗阻，喪失的體液多為堿性或中性，鈉、鉀離子的丟失較氯離子為多，以及在低血容量和缺氧情況下酸性代謝物劇增，加之缺水，少尿所造成的腎排H＋和再吸收NaHCO3受阻，可引起嚴(yán)重的代謝性酸中毒。嚴(yán)重的缺鉀可加重腸膨脹，并可引起肌肉無力和心律失常。特別是當(dāng)酸中毒糾正后，鉀

8、向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，加之尿多、排鉀，更易突然出現(xiàn)低鉀血癥。,感染和毒血癥,梗阻以上的腸液因在腸腔停滯過久，發(fā)酵，加上腸腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量顯著增多，腐敗作用加強(qiáng)，生成許多毒性產(chǎn)物。腸管極度膨脹，尤其腸管絞窄時(shí)，腸管失去活力，毒素和細(xì)菌可通過腸壁到腹腔內(nèi)，引起腹膜炎，又可通過腹膜吸收，進(jìn)入血液，產(chǎn)生嚴(yán)重的毒血癥甚至發(fā)生中毒性休克。,病理生理,腸梗阻的病理生理變化程度隨著梗阻的性質(zhì)、部位而有所差異單純性腸梗阻，以體液喪失和腸膨脹為主絞窄性腸梗阻和單純

9、性腸梗阻晚期，以腸壞死、感染和中毒為主，嚴(yán)重的腸梗阻都因嚴(yán)重的缺水、血液濃縮、血容量減少、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、細(xì)菌感染、毒血癥等，可引起嚴(yán)重休克。當(dāng)腸壞死、穿孔，發(fā)生腹膜炎時(shí)，全身中毒尤為嚴(yán)重。最后可因急性腎功能及循環(huán)、呼吸功能衰竭而死亡。,臨床表現(xiàn),腸梗阻的主要臨床表現(xiàn)是腹痛、嘔吐、腹脹、無大便和無肛門排氣。這些癥狀的出現(xiàn)和梗阻發(fā)生的急緩、部位的高低、腸腔堵塞的程度有密切關(guān)系。,腹痛,單純性機(jī)械性腸梗阻一般為陣發(fā)性劇烈絞痛，

10、由于梗阻以上部位的腸管強(qiáng)烈蠕動(dòng)所致。這類疼痛可有以下特點(diǎn)：波浪式的由輕而重，然后又減輕，經(jīng)過一平靜期而再次發(fā)作。腹痛發(fā)作時(shí)可感有氣體下降，到某一部位時(shí)突然停止，此時(shí)腹痛最為劇烈，然后有暫時(shí)緩解。腹痛發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)腸型或腸蠕動(dòng)，病人自覺似有包塊移動(dòng)。腹痛時(shí)可聽到腸鳴音亢進(jìn)，有時(shí)病人自己可以聽到。,腹痛,絞窄性腸梗阻由于有腸管缺血和腸系膜的嵌閉，腹痛往往為持續(xù)性腹痛伴有陣發(fā)性加重，疼痛也較劇烈。有時(shí)腸系膜發(fā)生嚴(yán)重絞窄，可引起持續(xù)性劇烈

11、腹痛，除腹痛外其他體征都不明顯，可以造成診斷上的困難。麻痹性腸梗阻腹痛往往不明顯，陣發(fā)性絞痛尤為少見。結(jié)腸梗阻除非有絞窄，腹痛不如小腸梗阻時(shí)明顯，一般為脹痛。,嘔吐,嘔吐在梗阻后很快即可發(fā)生在早期為反射性的，嘔吐物為食物或胃液。然后即進(jìn)入一段靜止期，再發(fā)嘔吐時(shí)間視梗阻部位而定，如為高位小腸梗阻，靜止期短，嘔吐較頻繁，嘔吐物為胃液、十二指腸液和膽汁。如為低位小腸梗阻，靜止期可維持1～2天始再嘔吐，嘔吐物為帶臭味的糞樣物。如為絞窄性梗阻

12、，嘔吐物可呈棕褐色或血性。結(jié)腸梗阻時(shí)嘔吐少見。,腹脹,腹脹一般在梗阻發(fā)生一段時(shí)間以后開始出現(xiàn)。腹脹程度與梗阻部位有關(guān)，高位小腸梗阻時(shí)腹脹不明顯，低位梗阻則表現(xiàn)為全腹膨脹，常伴有腸型。麻痹性腸梗阻時(shí)全腹膨脹顯著，但不伴有腸型。閉袢型腸梗阻可以出現(xiàn)局部膨脹，叩診鼓音。結(jié)腸梗阻因回盲瓣關(guān)閉可以顯示腹部高度膨脹而且往往不對(duì)稱。,停止排便排氣,在完全性梗阻發(fā)生后排便排氣即停止。在早期由于腸蠕動(dòng)增加，梗阻以下部位殘留的氣體和糞便仍可排出，所以早期少

13、量的排氣排便不能排除腸梗阻的診斷。在某些絞窄性腸梗阻如腸套疊、腸系膜血管栓塞或血栓形成，可自肛門排出血性液體或果醬樣便。,體征,早期單純性腸梗阻病員，全身情況無明顯變化，后因嘔吐，水、電解質(zhì)紊亂，可出現(xiàn)脈搏細(xì)速、血壓下降、面色蒼白、眼球凹陷、皮膚彈性減退，四肢發(fā)涼等中毒和休克征象，尤其絞窄性腸梗阻更為嚴(yán)重。,腹部體征,機(jī)械性腸梗阻?？梢娔c型和蠕動(dòng)波。腸扭轉(zhuǎn)時(shí)腹脹多不對(duì)稱。麻痹性腸梗阻腹脹均勻；單純性腸梗阻腸管膨脹，有輕度壓痛。絞

14、窄性腸梗阻，可有固定壓痛和肌緊張，少數(shù)病員可觸及包塊。蛔蟲性腸梗阻常在腹部中部觸及條索狀團(tuán)塊；當(dāng)腹腔有滲液時(shí)，可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音；絞痛發(fā)作時(shí)，腸鳴音亢進(jìn)。有氣過水聲、金屬音。,腹部體征,腸梗阻并發(fā)腸壞死、穿孔時(shí)出現(xiàn)腹膜刺激征。麻痹性腸梗阻時(shí)，則腸鳴音減弱或消失。低位梗阻時(shí)直腸指檢如觸及腫塊，可能為直腸腫瘤，極度發(fā)展的腸套疊的套頭或腸腔外的腫瘤。,X線檢查,腹部X線平片檢查對(duì)診斷有幫助，攝片時(shí)最好取直立位，如體弱不能直立可取左側(cè)臥位。在

15、梗阻發(fā)生4～6小時(shí)后即可出現(xiàn)變化，可見到有充氣的小腸腸袢，而結(jié)腸內(nèi)氣體減少或消失?？漳c粘膜的環(huán)狀皺壁在空腸充氣時(shí)呈“魚骨刺”樣。較晚期時(shí)小腸腸袢內(nèi)有多個(gè)液面出現(xiàn)，典型的呈階梯狀。,X線檢查,,化驗(yàn)檢查,腸梗阻由于失水、血液濃縮，白細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積均有增高，尿比重也增多，晚期由于出現(xiàn)代謝性酸中毒，血pH值及二氧化碳結(jié)合力下降，嚴(yán)重的嘔吐出現(xiàn)低K＋。,診斷,腹部陣發(fā)性絞痛、嘔吐、腹脹、停止排便、排氣、腸型、腸鳴音亢進(jìn)、氣過水聲

16、是診斷腸梗阻的依據(jù)。最后，X線檢查可以證實(shí)臨床診斷。因此，詳細(xì)地詢問病史發(fā)展過程，系統(tǒng)地體格檢查極為重要。但必須指出，在某些病例中這些典型癥狀不可能完全表現(xiàn)出來。甚至，有可能與其他一些疾病混淆，如急性壞死性胰腺炎、輸尿管結(jié)石、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。因此，準(zhǔn)確地診斷對(duì)腸梗阻十分重要。,診斷中必須明確的問題,（一）是否有腸梗阻存在?　 根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排便和排氣，以及腸鳴音變化與X線檢查，腸梗阻的診斷一般不難。但在臨床上仍

17、有將內(nèi)科疾?。毙晕改c炎、暴發(fā)性食物中毒、心絞痛、過敏性紫瘢等）當(dāng)成機(jī)械性腸梗阻而施行手術(shù)導(dǎo)致病人死亡者，須加注意。,診斷中必須明確的問題,（二）是機(jī)械性梗阻還是麻痹性梗阻?　 前者多須手術(shù)， 后者常不必手術(shù)，故鑒別十分重要。診斷機(jī)械性腸梗阻的主要依據(jù)是，陣發(fā)性腹痛，伴有腸鳴音亢進(jìn)，腹部透視見擴(kuò)大的腸腔內(nèi)有液平面；診斷麻痹性腸梗阻的主要依據(jù)是：持續(xù)性腹脹痛、腸鳴音消失、多有原發(fā)病因存在，X 線檢查見全部小腸和結(jié)腸都均勻脹氣。

18、,要注意以下兩種情況：,一種是機(jī)械性梗阻沒有經(jīng)過合理處理，梗阻上段的腸管肌肉過度擴(kuò)張，終至麻痹，因而臨床表現(xiàn)為腹痛漸漸減輕腹脹則有增加，腸鳴音減弱或消失；另一種是梗阻上段腸管壞死穿孔，陣發(fā)性的腹痛可能因此減輕，其形成的腹膜炎也會(huì)引起繼發(fā)性的腸麻痹，掩蓋了原先的機(jī)械腸梗阻。,繼發(fā)于機(jī)械性腸梗阻的腸麻痹,繼發(fā)于機(jī)械性腸梗阻的腸麻痹和原發(fā)的麻痹性腸梗阻的鑒別，主要靠詳細(xì)詢問病史。如果病人發(fā)病之初有陣發(fā)性腹部絞痛，并自覺腹內(nèi)有很響的腸鳴音，以

19、后腹痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性脹痛、腹內(nèi)響聲隨之消失，就可診斷為繼發(fā)于機(jī)械性腸梗阻的腸麻痹。,診斷中必須明確的問題,（三）是單純性梗阻還是絞窄性梗阻？　 兩者鑒別的重要性在于，絞窄性腸梗阻預(yù)后嚴(yán)重，必須手術(shù)治療，而單純性腸梗阻則可先用非手術(shù)治療。 單純性腸梗阻經(jīng)短時(shí)間非手術(shù)治療，腹痛仍不減輕者，應(yīng)考慮施行剖腹探查術(shù)。,絞窄性腸梗阻 的特點(diǎn),①腹痛劇烈，發(fā)作急驟，在陣發(fā)性疼痛間歇期，仍有持續(xù)性腹痛；②病程早期即出現(xiàn)休克，并逐漸加重，或

20、經(jīng)抗休克治療后，改善不顯著；③腹膜刺激征明顯，體溫、脈搏和白細(xì)胞計(jì)數(shù)在觀察下有升高趨勢；④嘔吐出或自肛門排出血性液體，或腹腔穿刺吸出血性液體；⑤腹脹不對(duì)稱，腹部可觸及壓痛的腸袢。,診斷中必須明確的問題,（四）是小腸梗阻還是結(jié)腸梗阻？　 因?yàn)榻Y(jié)腸梗阻可能為閉袢性，治療上胃腸減壓效果多不滿意，需盡早手術(shù)，故鑒別甚為重要。高位小腸梗阻，嘔吐出現(xiàn)較早而頻繁，水、電解質(zhì)與酸鹼平衡失調(diào)嚴(yán)重，腹脹不明顯。低位小腸梗阻，嘔吐出現(xiàn)晚，一

21、次嘔吐量大，常有糞臭味，腹脹明顯。結(jié)腸梗阻的特點(diǎn)是，腹痛常不顯著，腹脹較早出現(xiàn)并位于腹周圍，嘔吐發(fā)生很遲，X線檢查結(jié)腸內(nèi)脹氣明顯，且在梗阻處突然中止，鋇灌腸可見梗阻部位。,診斷中必須明確的問題,（五）是部分性還是完全性腸梗阻？　 部分性梗阻者，病情發(fā)展較慢，有排便、排氣；完全性梗阻，病情發(fā)展快而重，多無排便、排氣。,診斷中必須明確的問題,（六）梗阻的原因是什么 　 有時(shí)難以確定，應(yīng)根據(jù)年齡、病史、癥狀、體征、

22、輔助檢查等綜合分析。新生兒腸梗阻，多為先天性腸道畸形所致。 2 歲以下幼兒，腸套迭常是梗阻原因。青年人在劇烈運(yùn)動(dòng)后誘發(fā)的絞窄性腸梗阻，可能是小腸扭轉(zhuǎn)。老年人的單純性梗阻，以結(jié)腸癌或糞塊堵塞多見。此外，應(yīng)詳細(xì)檢查疝的好發(fā)部位，看有無嵌頓性疝。曾有手術(shù)、外傷或腹腔感染史者，多為粘連性腸梗阻所引起。有心臟病，應(yīng)考慮腸系膜血管栓塞。,預(yù)防,對(duì)患有腹壁疝的病人，應(yīng)予以及時(shí)治療，避免因嵌頓、絞窄造成腸梗阻。加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳、教育，養(yǎng)成良好的

23、衛(wèi)生習(xí)慣。預(yù)防和治療腸蛔蟲病。腹部大手術(shù)后及腹膜炎病員應(yīng)很好地胃腸減壓，手術(shù)操作要以柔，盡力減輕或避免腹腔感染。早期發(fā)現(xiàn)和治療腸道腫瘤。腹部手術(shù)后早期活動(dòng)。,治療,腸梗阻的治療原則糾正因腸梗阻所引起的全身生理紊亂、解除梗阻。其中：胃腸減壓、補(bǔ)充水、電解質(zhì)、糾正酸中毒、輸血、抗感染、抗休克是治療腸梗阻的基本方法，也是提高療效和保證手術(shù)安全的重要措施。,基礎(chǔ)治療,糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。胃腸減壓：是治療腸梗阻的重要方法之一?！?/p>

24、　防治感染和毒血癥：應(yīng)用抗生素對(duì)于防治細(xì)菌感染，從而減少毒素的產(chǎn)生都有一定作用。此外，還可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、解痙劑等一般對(duì)癥治療。,解除梗阻—手術(shù)治療,各種類型的絞窄性腸梗阻、腫瘤及先天性腸道畸形引起的腸梗阻，以及非手術(shù)治療無效的病人,適應(yīng)手術(shù)治療。由于急性腸梗阻病人的全身情況常較嚴(yán)重，所以手術(shù)的原則和目的是：在最短手術(shù)時(shí)間內(nèi)，以最簡單的方法解除梗阻和恢復(fù)腸腔的通暢。具體手術(shù)方法要根據(jù)梗阻的病因、性質(zhì)、部位及全身情況而定。,小腸梗阻的手

25、術(shù)治療,對(duì)單純性小腸梗阻，應(yīng)直接解除梗阻的原因，如松解粘連、切除狹窄腸段等，如不可能，則可將梗阻近、遠(yuǎn)側(cè)腸袢做側(cè)側(cè)吻合手術(shù)，以恢復(fù)腸腔的通暢。對(duì)病人一般情況極差或局部病變不能切除的低位梗阻，可行腸造瘺術(shù)，暫時(shí)解除梗阻。高位梗阻如作腸造瘺可造成大量液體及電解質(zhì)丟失，所以不應(yīng)采用。,小腸梗阻的手術(shù)治療,對(duì)絞窄性小腸梗阻，應(yīng)爭取在腸壞死以前解除梗阻，恢復(fù)腸管血液循環(huán)。正確判斷腸管的生機(jī)十分重要，如在解除梗阻原因后有下列表現(xiàn)。則說明腸管已無生機(jī)

26、：　?、倌c壁已呈暗黑色或紫黑色；　?、谀c壁已失去張力和蠕動(dòng)能力，腸管呈麻痹，擴(kuò)大、對(duì)刺激無收縮反應(yīng)；　?、巯鄳?yīng)的腸系膜終末小動(dòng)脈無搏動(dòng)。,結(jié)腸梗阻的手術(shù)治療,由于回盲瓣的作用，結(jié)腸完全性梗阻時(shí)多形成閉袢性梗阻，腸腔內(nèi)壓遠(yuǎn)較小腸梗阻時(shí)為高，結(jié)腸的血液供應(yīng)也不如小腸豐富，容易引起腸壁血運(yùn)障礙，且結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌多，所以一期腸切除吻合，常不易順利愈合。因此，對(duì)單純性結(jié)腸梗阻，一般采用梗阻近側(cè)（盲腸或橫結(jié)腸）造瘺，以解除梗阻。如已有腸壞死，則宜

27、切除壞死腸段并將斷端外置作造瘺術(shù)，等以后二期手術(shù)再解決結(jié)腸病變。,解除梗阻—保守治療,是每一個(gè)腸梗阻病人必須首先采用的方法部分單純性腸梗阻病人，常可采用此法使癥狀完全解除而免于手術(shù)。對(duì)需要手術(shù)的病員，此法也是手術(shù)前必不可少的治療措施，除禁飲食、胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)外，還可采用如下方法：,中醫(yī)中藥治療,①針灸療法：麻痹性腸梗阻常用：　　主穴：合谷、天樞、足三里。②生油療法：常用于治療蛔蟲性、粘連性和糞塊阻塞性

28、腸梗阻病人，用菜油或花生油60～100毫升，每日一次，口服或經(jīng)胃管注入。③中藥治療：腸梗阻的治療應(yīng)以通里攻下為主，輔以理氣開郁及活血化瘀等法。常用方劑有復(fù)方大承氣湯、甘遂通結(jié)湯、腸粘連松解湯和溫脾湯等。,嚴(yán)密觀察病情變化,如病人病情不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化，應(yīng)及時(shí)修改治療方案，以免喪失手術(shù)時(shí)機(jī)而影響預(yù)后，如病人癥狀有所改善出現(xiàn)排便排氣也要分析是真象還是假象，防止在病情判斷上發(fā)生錯(cuò)誤。,判斷梗阻解除的參考條件,自覺腹痛明顯減輕或基本消失；出現(xiàn)

29、通暢的排便排氣，大便變稀，排便時(shí)有多量氣體同時(shí)排出；排便排氣后，腹脹明顯減輕或基本消失；高調(diào)腸鳴音消失；腹部X線平片顯示液平面消失，小腸內(nèi)氣體減少，大量氣體進(jìn)入結(jié)腸。,臨床常見的腸梗阻類型,腸扭轉(zhuǎn)腸套疊粘連性腸梗阻,（一）腸扭轉(zhuǎn),腸扭轉(zhuǎn)是一段腸袢沿腸系膜長軸旋轉(zhuǎn)或兩段腸袢扭纏成結(jié)而造成閉袢性腸梗阻，前者常見。常常是因?yàn)槟c袢及其系膜過長，腸扭轉(zhuǎn)后腸腔受壓而變窄，引起梗阻、扭轉(zhuǎn)與壓迫影響腸管的血液供應(yīng)，因此，腸扭轉(zhuǎn)所引起的腸梗阻多為絞窄

30、性。,腸扭轉(zhuǎn)圖示,,全小腸扭轉(zhuǎn) 結(jié)腸扭轉(zhuǎn),急性小腸扭轉(zhuǎn),多見于青壯年。常有飽食后劇烈活動(dòng)等誘發(fā)因素，發(fā)生于兒童者則常與先天性腸旋轉(zhuǎn)不良等有關(guān)。表現(xiàn)為突然發(fā)作劇烈腹部絞痛，多在膠周圍，常為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重；腹痛常牽涉腰背部，病人往往不敢平仰臥，喜取胸膝位或蜷曲側(cè)臥位；嘔吐頻繁，腹脹不顯著或者某一部位特別明顯，,急性小腸扭轉(zhuǎn),體檢：可以沒有高亢的腸鳴音。腹部有時(shí)可捫及壓痛

31、的擴(kuò)張腸袢。病程稍晚，即易發(fā)生休克。腹部X線檢查符合絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)，另外，還可見空腸和回腸換位，或排列成多種形態(tài)的小跨度蜷曲腸袢有等特有的征象。,乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),多見于男性老年，常有便秘習(xí)慣，或以往有多次腹痛發(fā)作經(jīng)排氣、排便后緩解的病史。臨床表現(xiàn)除腹部絞痛外，有明顯腹脹，而嘔吐一般不明顯。如作低壓灌腸，往往不足500ml便不能再灌入。鋇劑灌腸X線檢查見扭轉(zhuǎn)部位鋇劑受阻，鋇影尖端呈“鳥嘴”形。,腸扭轉(zhuǎn)的治療,腸扭轉(zhuǎn)是一種較嚴(yán)重的機(jī)械性

32、腸梗阻，?？稍诙虝r(shí)期內(nèi)發(fā)生腸絞窄、壞死，死亡率為15～40％，死亡的主要原因常為就診過晚或治療延誤，一般應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。　?。ㄒ唬┡まD(zhuǎn)復(fù)位術(shù)　 適用于尚未發(fā)生腸壞死的病例。 　　（二）腸切除術(shù)　 適用于已有腸壞死的病例。,（二）腸套疊,一段腸管套入其遠(yuǎn)端或近端的腸腔內(nèi)，使該段腸壁重疊并擁塞于腸腔，稱為腸套疊，其發(fā)生常與腸管解剖特點(diǎn)（如盲腸活動(dòng)度過大）病理因素（如息肉、腫瘤）以及腸功能失調(diào)、蠕動(dòng)異常有關(guān)。,腸套疊圖示,腸套疊的臨床表現(xiàn)

33、（一）,1．陣發(fā)性腹痛：腹痛突然發(fā)生，疼痛時(shí)病孩面色蒼白，出汗，下肢屈曲，有些病兒并不啼哭，表現(xiàn)煩躁不安，持續(xù)數(shù)分鐘而突然安靜，玩喜如常，但不久后上述情況又重復(fù)出現(xiàn)?！?2．嘔吐：腹痛發(fā)作以后即出現(xiàn)，初起較頻繁，隨后可減輕，吐出物多為胃內(nèi)容物?；純撼＞芙^哺乳或拒食。到后期如發(fā)展為完全性腸梗阻時(shí)，常見嘔吐物為糞便樣帶有臭味。,腸套疊的臨床表現(xiàn)（二）,3．便血：為腸套迭最重要癥狀之一。發(fā)病后4～12小時(shí),就可出現(xiàn)紫紅色或“豬肝色”大便

34、，并有粘液。直腸指診指套上可染血跡，有時(shí)可觸到套迭之頭部。　　4．腹部包塊：在病兒安靜或熟睡時(shí)，腹壁松弛情況下，在腹部可摸到“臘腸樣”的腫塊，如為回盲型，則腫塊多在右上腹部或腹中部，表面光滑，稍可移動(dòng)，腹痛發(fā)作時(shí)，腫塊明顯，腸鳴音亢進(jìn)，右下腹有“空虛感”。但在就診較晚的病兒，由于明顯腹脹或腹膜炎存在而使腫塊不易捫清。,慢性腸套疊,除上述急性腸套迭外，臨床尚有慢性復(fù)發(fā)性腸套迭，多見于成年人，其發(fā)生原因多與腸管本身病變有關(guān)，如小腸或回盲部

35、腫瘤。慢性復(fù)發(fā)性腸套迭多系部分性腸梗阻，臨床癥狀不典型，主要為陣發(fā)性腹痛及腹部包塊，嘔吐及便血很少見，常常進(jìn)行X線鋇劑檢查方可確定診斷。,腸套疊的治療（一）,1．非手術(shù)治療：臨床最常使用的為灌腸復(fù)位法。嬰兒急性腸套迭，早期可應(yīng)用空氣或氧氣及鋇劑灌腸法促使已套迭的腸管復(fù)位。開始用低壓灌腸法，灌腸筒內(nèi)鋇劑液平面一般放在高出于體位水平線80～90厘米，緩緩注入，注入壓力最高不應(yīng)超過130厘米水柱。　　但發(fā)病已超過48小時(shí)，疑有腸壞死者或一般

36、情況較差的病兒，不宜采用此法。,腸套疊的治療（二）,2．手術(shù)治療：腸套迭晚期或經(jīng)鋇灌腸復(fù)位無效者，均應(yīng)采取手術(shù)療法進(jìn)行復(fù)位，避免延誤時(shí)機(jī)，造成腸壞死或穿孔。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸套迭部位后，可輕輕地、反復(fù)地由腸套迭遠(yuǎn)端向近端擠壓推出。切忌牽拉套迭腸管以免撕裂。　　晚期腸套迭，常因腸管水腫不易復(fù)位，甚至有部分發(fā)生壞死，可將壞死部分切除，然后作腸吻合術(shù)?！　〕扇说哪c套迭，由于腸道常同時(shí)存在腫瘤，息肉、憩室等病變，一般宜采用手術(shù)治療，切除病變后作腸吻

37、合術(shù)。,（三）粘連性腸梗阻,粘連性腸梗阻是腸粘連或腹腔內(nèi)粘連帶壓迫所致的腸梗阻，較常見。占各類梗阻的19～20％。 ①廣泛性粘連、包括片狀粘連； ②索帶狀粘連。粘連最常見的部位是小腸、容易發(fā)生在闌尾切除手術(shù)后（尤其是闌尾穿孔腹腔引流術(shù)后）或盆腔手術(shù)后。,粘連性腸梗阻圖示,粘連帶壓迫腸管 粘連帶牽扯腸管成角,,預(yù)防,粘連性腸梗阻是外科處理中的難題，目前尚無理

38、想的治療方法，因此，預(yù)防粘連的形成就顯得十分重要。,預(yù)防,及時(shí)、正確治療腹腔炎癥；避免腹腔手術(shù)止血不徹底而形成的血腫；避免腸管暴露在腹腔外過久或紗布敷料長時(shí)間覆蓋接觸損傷漿膜，手套上未洗凈的滑石粉等異物帶入腹腔；腹膜撕裂、缺損，大塊組織結(jié)扎，腹腔引流物的放置等，都是促成粘連的醫(yī)源性因素，應(yīng)予防止。其它預(yù)防腸粘連措施：透明質(zhì)酸鈉、防粘連膜等。,腸粘連的手術(shù)治療,①粘連帶和小片粘連可施行簡單的切斷和分離。②廣泛粘連不易分離，對(duì)那些

39、并未引起梗阻的部分，不應(yīng)分離；如因廣泛粘連而屢次引起腸梗阻，可采用Noble法，行小腸折疊排列術(shù)。③如一組腸袢緊密粘連成團(tuán)引起梗阻，又不能分離，可將此段腸切除做一期腸吻合。④小腸移植。,第三節(jié)小腸其它疾病,一、腸炎性疾病,腸結(jié)核腸傷寒穿孔克隆氏病,,,（一）腸結(jié)核,腸結(jié)核是結(jié)核桿菌侵犯腸道所引起的慢性腸道結(jié)核病，多發(fā)生于青少年及壯年，女性略多于男性。腸結(jié)核主要原因?yàn)榻Y(jié)核桿菌直接進(jìn)入腸道所致。少數(shù)可由體內(nèi)結(jié)核病灶經(jīng)血行和直接蔓

40、延至腸道。腸結(jié)核起病緩慢、病程長,（一）腸結(jié)核,其表現(xiàn)有：（1）腹痛 常為隱痛或鈍痛，多于進(jìn)食后發(fā)生，排便后緩解。（2）大便習(xí)慣改變 常有腹瀉，有的患者腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。（3）結(jié)核毒性癥狀 主要有午后低熱、盜汗、乏力、食欲不振、清瘦、貧血和虛弱等。（4）X線鋇劑灌腸和纖維結(jié)腸鏡檢查有助于本病診斷。,（一）腸結(jié)核,手術(shù)適應(yīng)證并發(fā)腸梗阻；急性腸穿孔；慢性腸穿孔形成局限性濃重或腸外瘺；不能控制的大出血。手術(shù)治療原則抗結(jié)

41、核治療的基礎(chǔ)上外科治療,（二）腸傷寒穿孔,腸傷寒穿孔是傷寒病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。穿孔后即使得到及時(shí)治療，死亡率仍很高。解放后發(fā)病率明顯降低，但近年來有增高趨勢，臨床表現(xiàn)又多不典型，診斷及治療難以及時(shí)準(zhǔn)確，因而穿孔后并發(fā)癥及死亡率較高。,（二）腸傷寒穿孔,腸傷寒出血，穿孔多發(fā)生在傷寒病程的第2～3周，且為傷寒病主要并發(fā)癥。傷寒傳染為病人和帶菌者，隨著傷寒發(fā)病率的顯著下降，慢性帶菌者已成為引起本病不斷傳播或流行的重要傳染源，傳播的途徑是經(jīng)糞

42、一口傳播，因此衛(wèi)生條件較差的地區(qū)易發(fā)生。診斷：血培養(yǎng),（二）腸傷寒穿孔,典型病例的臨床表現(xiàn)是：持續(xù)發(fā)熱，相對(duì)緩脈，全身中毒癥狀，玫瑰疹，脾腫大與白細(xì)胞減少等。大多數(shù)病人術(shù)前未能確定病因，還有原因是近年來抗菌藥物的廣泛應(yīng)用以及早期治療等造成不典型輕癥病例增多。腸傷寒穿孔患者一般體弱，手術(shù)原則以簡單，快速穿孔修補(bǔ)為主。,（三）克隆氏病,也稱克羅恩病、局限性腸炎、肉芽腫性回腸結(jié)腸炎，是小腸壁的一種慢性炎癥。至今發(fā)病原因未肯定。典型的克羅恩

43、病病變累及腸壁的全層，最常見的病變部位是下段小腸（回腸）和大腸，但它也可發(fā)生在從口腔至肛門整個(gè)消化道的任何部位，甚至發(fā)生在肛門周圍的皮膚。,（三）克隆氏病,在過去幾十年中，不管是西方國家還是發(fā)展中國家，克羅恩病的發(fā)生率都有上升。女性多于男性。多見于美國、西歐和東北歐，我國少見。從人種上看，猶太人最多見。有克羅恩病或潰瘍性結(jié)腸炎家族史的人發(fā)病率更高。多數(shù)病人在30歲以前發(fā)病，高峰發(fā)病年齡是14～24歲。,（三）克隆氏病,在每類病人中，病變

44、總是累及腸道的特定區(qū)域，有時(shí)病變部位間隔在正常部位之間（跳躍性病變）。大約35％的克羅恩病患者只累及回腸；20％累及大腸；45％同時(shí)累及回腸和大腸。,（三）克隆氏病,手術(shù)適應(yīng)證有明顯腹膜炎表現(xiàn)，或腹腔穿刺有膿性或血性滲液，懷疑有腸壞死或穿孔；不能控制的腸道大出血；有腸梗阻表現(xiàn)經(jīng)非手術(shù)治療不能緩解，反而加重；經(jīng)積極非手術(shù)治療，全身中毒癥狀無好轉(zhuǎn)，局部體征持續(xù)加重,二、腸系膜血管性疾病,腸系膜上動(dòng)脈栓塞;（mesenteric a

45、rterial embolism)腸系膜上動(dòng)脈血栓形成; (mesenteric arterial thrombosis)腸系膜上靜脈血栓形成。 (mesenteric venous thrombosis),腸系膜血管性疾病,本病的診斷主要依靠病史和臨床表現(xiàn)，腹部 X線平片顯示受累小腸、結(jié)腸輕度或中度擴(kuò)張脹氣，晚期由于腸腔和腹腔內(nèi)大量積液，平片顯示腹部普遍密度增高。選擇性動(dòng)脈造影對(duì)診斷有重要意義。早期可有助于鑒別血管栓塞、血

46、栓形成或痙攣。,腸系膜血管性疾病,應(yīng)及早診斷，及早治療，包括支持療法和手術(shù)治療。腸系膜上動(dòng)脈栓塞可行取栓術(shù)。血栓形成可行血栓內(nèi)膜切除或腸系膜上動(dòng)脈—腹主動(dòng)脈“搭橋術(shù)”。如果已有腸壞死，應(yīng)作腸切除術(shù)。腸系膜上靜脈血栓形成需行腸切除術(shù)，切除范圍應(yīng)包括全部有靜脈血栓形成的腸系膜，否則術(shù)后靜脈血栓有繼續(xù)發(fā)展的可能。術(shù)后應(yīng)繼續(xù)抗凝治療。,三、短腸綜合征,短腸綜合征（short bowel syndrome）是因小腸被廣泛切除后，小腸吸收面積不足導(dǎo)

47、致的消化、吸收功能不良的臨床綜合病征。最常見的病因是腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜血管栓塞或血栓形成及克隆氏病行腸切除術(shù)所致。其主要臨床表現(xiàn)為早期的腹瀉和后期的嚴(yán)重營養(yǎng)障礙。,短腸綜合征,治療 由于對(duì)短腸綜合征代謝變化的充分認(rèn)識(shí)，以及日趨成熟的營養(yǎng)支持治療和促代償措施，本病的治療效果較以往已大為改善。 小腸移植是徹底治療此病的最好方法。,四、小腸腫瘤,良性腫瘤 空腸和回腸的腫瘤占胃腸道腫瘤