復發(fā)髕骨脫位

1、復發(fā)性髕骨脫位,,概述,復發(fā)性脫位則往往是在膝關節(jié)發(fā)育不良的基礎上發(fā)生或是外傷性脫位未及時處理的后果。在青少年中, 由于髕股關節(jié)不穩(wěn)易導致復發(fā)性髕骨脫位, 占20% -50%,中年以上發(fā)病較少。發(fā)生復發(fā)性髕骨脫位的病理解剖因素有: 膝關節(jié)外側軟組織攣縮, 內(nèi)側松弛; 股外側肌起點低,或另有肌腹或索條直接連于髕骨; 伸膝力線不正; 髕骨發(fā)育小而平; 股骨髁間凹發(fā)育不良; 股骨下端內(nèi)旋, 脛骨上端外旋; 膝外翻畸形;膝關節(jié)半脫位;高位髕

2、骨。,診斷,臨床特征： 有急性髕骨半脫位病史，急性期關節(jié)腔有積血，髕內(nèi)側疼痛； 急性期過后患者常訴膝部有彌漫性疼痛, 于上下樓梯或上下山時加重。 疼痛通常位于膝關節(jié)前部,膝關節(jié)不穩(wěn)感, 有時感到( 打軟)或( 出槽); 髕骨摩擦音及膝關節(jié)腫脹也很常見； 患者受到相同機制創(chuàng)傷時髕骨反復半脫位或脫位。,診斷,查體股四頭肌萎縮，以內(nèi)側頭明顯；測量Q角：大于20為異常，提示下肢伸膝裝置力線異常；

3、恐懼試驗： 患者放松, 檢查者將其固定于20-30屈曲位, 將髕骨向外推呈半脫位。試驗陽性時患者會突然感到疼痛并對抗髕骨的進一步外移。髕骨傾斜試驗：伸直膝關節(jié), 檢查者將拇指放于髕骨外側, 其余四指放于髕骨內(nèi)側, 如不能使髕骨外側關節(jié)面升至水平面或稍高于水平面則表明外側支持帶過度緊張。髕骨活動軌跡檢查: 患者取坐位, 檢查者站于前方, 緩慢伸膝。當膝關節(jié)接近完全伸直時, 髕骨輕度外側半脫位, 為J征陽性, 表明有一定程度的運動軌跡異

4、常。髕股關節(jié)檢查: 壓迫髕骨的同時推動其在滑車溝內(nèi)向內(nèi)、外、上、下移動。當髕骨關節(jié)病變時, 可再現(xiàn)膝關節(jié)前部疼痛，提示髕骨關節(jié)軟骨損傷。,診斷,X 線特征正位：髕骨形態(tài)，外傷后復發(fā)性髕骨脫位可有髕骨內(nèi)側緣撕脫骨折；側位：測量髕骨高度：Insall-Salvati指數(shù)（髕腱于髕骨長度比，正常為1，大于1.2提示高位髕骨，小于0.8低位髕骨）；Blumensaat線（屈膝30度時從髁間窩股骨前緣向前的線，正常髕骨下極應在此線）；B

5、lackburne-Peel指數(shù)（脛骨平臺到髕骨下極距離與髕股關節(jié)面長度的比值，正常0.8，超過1提示高位髕骨）。,診斷,X 線特征軸位Sulcus角:股骨髁間窩頂點和內(nèi)外髁最高點連線的夾角，角度超過126-150提示髕骨脫位或半脫位；Congruence角:股骨髁間窩定點至髕骨最低點的連線與Sulcus角平分線之間的夾角，大于15度為異常；Laurin角:股骨內(nèi)外髁頂點連線與髕骨外側關節(jié)面之間的夾角。當兩線平行或開角向內(nèi)時提示

6、習慣性髕骨半脫位；下肢全長相：側下肢力線；,診斷,CT 掃描以及磁共振成像(MRI) CT 掃描可顯示髕骨位置異常，觀察外側滑車高度，測量脛骨結節(jié)滑車溝指數(shù)（TTTG）,大于20mm為異常。MRI 成像技術沒有離子化射線,也無需使用造影劑。既能觀察髕骨的滑行軌跡, 又能觀察軟骨本身的病變, 還有助于了解支持帶或髕股韌帶損傷的部位,是診察髕股關節(jié)的重要有效手段。其在評估髕股關節(jié)穩(wěn)定方面優(yōu)于CT , 但有關該技術的髕股角度關系尚無標準

7、資料。,保守治療,􀀁 對于病情較輕、拒絕手術或有禁忌證者, 可試行加強股四頭肌肌力訓練, 繃帶包扎或桶形石膏托固定或護膝保護等, 其臨床效果難以令人滿意。采用了嚴格保守治療4-6月后髕骨仍反復脫位, 應采用手術治療。否則患者變的緊張和害怕使用患膝, 且持續(xù)反復脫位可使關節(jié)嚴重受損。,手術治療,外側支持帶松解術 伸膝裝置的近端重排 伸膝裝置的遠端重排 伸膝裝置的遠近端聯(lián)合重排 髕

8、骨切除和伸膝裝置的重排 髕股關節(jié)置換 其他,手術治療,外側支持帶松解術􀀁 據(jù)國外文獻報道, 對于復發(fā)性髕骨脫位或半脫位, 單純的外側支持帶松解成功率只有68%。因此該術式被認為是所有聯(lián)合手術的基本方式。開放手術或在關節(jié)鏡下均可進行外側松解, 隨著關節(jié)鏡技術的發(fā)展, 目前大多數(shù)外側松解均在關節(jié)鏡下進行, 該術式方法簡單, 復發(fā)率低, 切口小不影響美觀, 同時還可行內(nèi)側關節(jié)囊緊縮術。適用于外側結構緊

9、張和復發(fā)性半脫位Q 角( 髂前上嵴到髕骨中心連線與脛骨結節(jié)到髕骨中心連線之間的夾角, 在男性Q 角相對正常的患者。,手術治療,伸膝裝置的近端重排􀀁 是指將股四頭肌肉對髕骨的力線重新對線, 而不涉及髕腱及脛骨結節(jié)。 內(nèi)側髕股韌帶重建術: 目前內(nèi)側髕股韌帶( MPFL) 的重建已經(jīng)得到了公認,因為MPFL 提供了膝內(nèi)側40%-80% 的張力, 以此為基礎的手術方式是治療習慣性髕骨脫位的趨勢。分別于股薄肌脛

10、骨止點、髕骨內(nèi)緣及內(nèi)側髁取3 cm 切口, 常規(guī)獲取股薄肌肌腱; 用組織剪從髕骨內(nèi)緣切口處向內(nèi)側髁切口在支持結構第二三層之間進行分離; 于內(nèi)髁前緣植入錨釘將肌腱對折后固定于鉚釘上, 肌腱的兩個游離端分別從髕骨內(nèi)緣打好的骨道穿出反折固定。該手術適用于TTTG< 20 mm、外側支持帶正常的患者。,手術治療,伸膝裝置的近端重排􀀁股內(nèi)側肌成形術: 取髕骨內(nèi)緣切口, 分離股內(nèi)側肌肌腱, 將股內(nèi)側肌向外、向遠端移位, 覆

11、蓋在髕骨上用粗線暫時固定, 屈膝60度觀察髕骨活動情況, 若髕骨的外緣與股骨外髁的外緣在一條線上, 則可將股內(nèi)側肌止點縫合在髕骨及股四頭肌腱; 如果髕骨繼續(xù)向外側騎跨, 則需在外側支持帶處切開, 松解滑膜。此手術適用于半脫位或脫位Q角<20度。,手術治療,伸膝裝置的遠端重排髕韌帶轉位手術: 對于骨骼發(fā)育不完全, 同時伴有關節(jié)損傷及韌帶松弛的髕骨脫位,應用膝外側松解, 同時髕韌帶遠端劈裂內(nèi)側1/ 3 翻轉加強股內(nèi)側肌后, 縫合至脛

12、側副韌帶上( Three- in- one 術式) 。該術式對因髕骨周緣軟組織不平衡引起的復發(fā)性髕骨脫位療效好, 但髕骨有明顯移位且股骨髁間凹有病變者療效差。若TTTG> 20mm, patellar height < 1. 4 可采用脛骨結節(jié)移位術, 對于髕骨易復位, 復位后膝伸屈不受影響的脛骨結節(jié)發(fā)育完成的青年亦可采用。膝前外側切口, 先行外側支持帶松解,于髕韌帶止點切取1. 5 cm ? 1. 5 cm 的骨塊, 膝

13、關節(jié)伸直位,將髕韌帶骨塊置向內(nèi)側和遠端的需要位置, 用螺釘固定。脛骨結節(jié)內(nèi)移是為了降低Q 角和脛骨結節(jié)過度外偏, 但是應當注意到該術式增加了內(nèi)側膝關節(jié)軟骨的壓力, 特別是Q 角正常的患者。另外, 伴有O 型腿、內(nèi)側半月板切除、退變性關節(jié)炎患者均應列為此手術禁忌。,手術治療,伸膝裝置的遠近端聯(lián)合重排􀀁 復合近段和遠端重建術相對單純近端重建術, 技術要求更高和更加巧妙。該術式主要包括外側結構松解、股內(nèi)側肌成形及脛骨

14、結節(jié)移位術, 適學者認為, 復合近段和遠端重建術把手術復雜化了 , 可能由于對關節(jié)軟骨的干擾而導致關節(jié)退變加速。,手術治療,髕骨切除和伸膝裝置的重排􀀁 該手術采用髕骨下方( U)型切口, 分離顯露髕骨, 在髕骨下1/ 3 平面同樣( U) 型切開四頭肌擴張部, 摘除髕骨。該術式適用于復發(fā)性髕骨脫位同時伴有膝關節(jié)退變性骨關節(jié)炎、嚴重膝關節(jié)障礙者。必須強調, 髕骨切除只是髕骨復發(fā)性脫位或半脫位的一種終極治療方法。