習(xí)慣性髕骨脫位ppt課件

1、1,習(xí)慣性髕骨脫位,2,概述,習(xí)慣性髕骨脫位臨床上較為常見，可由一次或多次創(chuàng)傷性脫位后關(guān)節(jié)周圍支持組織愈合不良引起，1／3病人無明確外傷史，但更常見于一種或多種潛在解剖結(jié)構(gòu)異常、易使髕骨脫位或半脫位的膝關(guān)節(jié)。新近的一項(xiàng)流行病學(xué)研究顯示，復(fù)發(fā)性髕骨脫位多見于10~17歲女性。,3,影響髕骨脫位的因素,股內(nèi)側(cè)肌長(zhǎng)頭與斜頭力量薄弱。股直肌外側(cè)頭肥大。髂脛束至髕骨外側(cè)的纖維束帶牽拉作用。髕骨的形狀異常。股骨髁的形狀，即外側(cè)髁有無扁平畸形

2、。髕股間距，即有無高位髕骨，有學(xué)者認(rèn)為此為髕骨復(fù)發(fā)脫位的最常見原因。內(nèi)側(cè)髕股韌帶功能不全，此為主要因素。Hautamaa通過尸體模型證明內(nèi)側(cè)髕股韌帶是髕骨最主要的穩(wěn)定因素。使Q角增大的相關(guān)因素，如膝外翻、股骨前傾角加大、股骨內(nèi)旋、脛骨向外扭轉(zhuǎn)、脛骨結(jié)節(jié)外移、外側(cè)支持帶緊張。,4,Q角,Q角：髂前上棘與髕骨中心的連線與脛骨結(jié)節(jié)與髕骨中心的連線所形成的夾角。男性正常范圍：8-10度。女性正常范圍：10-20度。,5,臨床特征,

3、髕骨反復(fù)脫位的病史?；颊叱ＴV膝部有彌漫性疼痛，于上下樓梯時(shí)加重。疼痛位于膝關(guān)節(jié)前部，持續(xù)性鈍痛伴間隙發(fā)生的劇烈刺痛。膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)感，打軟感，出槽感。髕骨研磨試驗(yàn)可陽性，髕骨摩擦音。膝關(guān)節(jié)腫脹。推髕試驗(yàn)陽性?？謶衷囼?yàn)陽性。Q角增大。,6,體格檢查,患者取坐位，如髕骨向上傾斜則表明高位髕骨。當(dāng)膝關(guān)節(jié)接近完全伸直時(shí)，髕骨輕度外側(cè)關(guān)脫位，為J征陽性，表明有一定程度的運(yùn)動(dòng)軌跡異常。在屈膝30度的情況下測(cè)量Q角。向外側(cè)的直接壓力

4、試驗(yàn)檢測(cè)股骨溝與內(nèi)側(cè)髖骨韌帶是否充足。髕骨傾斜試驗(yàn)——伸直膝關(guān)節(jié)，檢查者將拇指放于髕骨外側(cè)，其余4指放于髕骨內(nèi)側(cè) ，如不能使髕骨外側(cè) 關(guān)節(jié)面提升至水平面或稍高于水平面則表明外側(cè)支持帶過度緊張。將髕骨分為4等份，在屈膝0度至20度時(shí)，正常情況下髕骨僅能向內(nèi)外被動(dòng)移動(dòng)1個(gè)等份。當(dāng)髕骨向內(nèi)側(cè)被動(dòng)滑動(dòng)受限和髕骨傾斜試驗(yàn)陰性提示外側(cè)支持帶過度緊張。,7,體格檢查,恐懼試驗(yàn)：患膝放松，20-30屈曲位，將髕骨向外側(cè)推呈關(guān)脫位 ，試驗(yàn)陽性時(shí)患者會(huì)

5、突然感覺養(yǎng)疼痛并對(duì)抗髕骨的進(jìn)一步外移。,8,X線檢查,髕骨最重要的常規(guī)影像是髕骨軸位像，常拍攝雙側(cè)以對(duì)比，屈膝20-45度。,9,X線檢查,Blumensaat證實(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲30度時(shí)，髁間切跡的延長(zhǎng)線恰好通過髕骨下極，有多位學(xué)者認(rèn)為此不可靠。,10,X線檢查,Labelle和Laurin法：屈膝90度的側(cè)位片，沿股骨骨皮質(zhì)前緣向遠(yuǎn)端引線，髕骨上極通過此線，高于 或低于此線為高位或低位髕骨。,11,X線檢查,Insall等發(fā)現(xiàn)髕骨長(zhǎng)度（L

6、P）與髕腱長(zhǎng)度(LT)正常比值為1.0，變異高于20%提示髕骨上移。,12,X線檢查,,正常情況 下，髕骨對(duì)稱的位于股骨的滑車溝內(nèi)，雙側(cè)髕骨關(guān)節(jié)面與相鄰的股骨面等距?；嚋辖沁m合角髕股角,13,髕骨指數(shù),,14,X線檢查,髕骨深度指數(shù)正常值為3.6~4.2?；嚿疃戎笖?shù)正常值為5.3+-1.2。.,15,保守治療,習(xí)慣性髕骨脫位非手術(shù)治療難以令人滿意，對(duì)病情較輕、 拒絕手術(shù)或有禁忌證者，可試行股四頭肌練習(xí)、繃帶包扎或

7、 護(hù)膝保護(hù)等。如有關(guān)節(jié)積血，應(yīng)在肢體制動(dòng)前進(jìn)行無菌條件下的穿刺抽吸。加強(qiáng)股四頭肌肌力的訓(xùn)練最為重要。,16,手術(shù)治療,采用適當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療后髕骨仍反復(fù)脫位，應(yīng)積極手術(shù)治療。持久的反復(fù)脫位和患者的等待只會(huì)使膝關(guān)節(jié)受損更加嚴(yán)重。習(xí)慣性髕骨脫位的最好治療方法是手術(shù)。有100多種用于治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的手術(shù)，這些手術(shù)大體上分為5類：1、松解緊張的外側(cè)支持帶；2、伸膝裝置的近端重排；3、伸膝裝置的遠(yuǎn)端重排；4、伸膝裝置的遠(yuǎn)近端聯(lián)合

8、重排；5、髕骨切除并伸膝裝置的重排。其中遠(yuǎn)端重排手術(shù)效果最佳 。,17,手術(shù)方案的選擇,18,髕韌帶止點(diǎn)移位術(shù)（Hauser術(shù)）,手術(shù)方法——將髕韌帶在 脛骨結(jié)節(jié)上的止點(diǎn)連同骨皮質(zhì)向遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)移位固定，這是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的控制髕骨脫位的方法。手術(shù)要點(diǎn)——恢復(fù)Q角于10-15度之間。適應(yīng)證——適用于髕骨脫位復(fù)位后伸屈不受影響，且脛骨結(jié)節(jié)已發(fā)育的青年。療效——對(duì)于外側(cè)髕骨不穩(wěn)、伸膝裝置力線明顯異常、Q角過大及外側(cè)支持帶松解與內(nèi)

9、側(cè)緊縮術(shù)失敗者效果肯定，對(duì)高位髕骨造成的髕骨脫位效果也良好。缺點(diǎn)——術(shù)后10-25年產(chǎn)生疼痛、磨擦音，髕股關(guān)節(jié)變性，活動(dòng)范圍減小。改良——為減輕髕股關(guān)節(jié)壓力，采用Elmslie-Trillat手術(shù)，內(nèi)移墊高脛骨結(jié)節(jié)。,19,外側(cè)筋膜支持帶松解術(shù),松解內(nèi)容——髕骨外側(cè)支持帶及股外側(cè)肌下端附著點(diǎn)，攣縮嚴(yán)重者應(yīng)將關(guān)節(jié)滑膜層一并切開。適應(yīng)證——外側(cè)結(jié)構(gòu)緊張，而Q角相對(duì)正常，無髕骨高位。療效——該術(shù)式隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，療效逐漸降低，且不適用

10、于伸肌發(fā)育不良者。,20,內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù),手術(shù)方法——將內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊充分切開，向下 至髕韌帶，上至股內(nèi)側(cè) 肌止點(diǎn) 與股中間肌交界處 ，將切開的關(guān)節(jié)囊及支持帶兩邊緊縮縫合 。適應(yīng)證——年齡小、脫位輕、骨發(fā)育異常較經(jīng)、Q角無明顯增大。很少單純做內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)。,21,外側(cè)松解+內(nèi)側(cè)緊縮手術(shù),這兩種術(shù)式的結(jié)合是任何髕骨習(xí)慣性脫位手術(shù)治療中的重要一步。若無廣泛韌帶松弛和膝關(guān)節(jié)發(fā)育異常者，應(yīng)首選關(guān)節(jié)鏡下行外側(cè)松解加內(nèi)側(cè)緊縮術(shù)。,22,Rou

11、x-Goldthwait手術(shù),手術(shù)方法——縱行切開髕韌帶，將外 側(cè)部 二分之一從脛骨結(jié)節(jié)上剝離，拉向內(nèi)側(cè)，縫合于內(nèi)側(cè)縫匠肌的止點(diǎn)鵝足部。有報(bào)道其優(yōu)良率為77.8%，復(fù)發(fā)率為36.1%。單純應(yīng)用效果不好，聯(lián)合其它術(shù)式效果好。局限性——最好不應(yīng)用于肌肉發(fā)達(dá) 、運(yùn)動(dòng)較多的年經(jīng)患者，以免發(fā)生髕腱斷裂。較適用于兒童患者。,23,肌腱轉(zhuǎn)位術(shù),手術(shù)方法——將股薄肌、半腱肌、縫匠肌單獨(dú)或聯(lián)合肌腱轉(zhuǎn)移至髕骨內(nèi)側(cè)以增強(qiáng)髕骨內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定性。適應(yīng)證——主

12、要應(yīng)用于兒童患者。療效——療效滿意。缺點(diǎn)——髕股關(guān)節(jié)的活動(dòng)性沒有明顯改善。,24,內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù),目前內(nèi)側(cè)髕股韌帶(MPFL)的重建已經(jīng)得到了公認(rèn)， 因?yàn)镸PFL提供了膝內(nèi)側(cè)40％一80％的張力 。以此為基礎(chǔ)的手術(shù)方式是治療習(xí)慣性髕骨脫位的趨勢(shì)。Sally 等 報(bào)道急性髕骨脫位病人中94% 存在MPFL撕裂。手術(shù)方法：取自體或異體肌腱重建MPFL，界面釘?shù)男Ч^好。技術(shù)要點(diǎn)：等長(zhǎng)點(diǎn)的尋找、韌帶固定的張力、重建韌帶的位置和

13、方向 。Smirk等研究表明，等長(zhǎng)性最好的兩點(diǎn)是髕骨附著點(diǎn)的上緣和內(nèi)收肌結(jié)節(jié)的下緣。MPFL在膝關(guān)節(jié)伸直到屈曲20度緊張，這時(shí)張力最大，因此大多數(shù)學(xué)者重建時(shí)在屈曲20-30度時(shí)拉緊重建的韌帶。,25,MPFL解剖,MPFL起于股骨內(nèi)上髁與內(nèi)收肌結(jié)節(jié) 之間的骨面，向外止于髕骨內(nèi)緣的上半部分，緊鄰股內(nèi)側(cè)肌斜束下緣 。 MPFL長(zhǎng)(58.8±4.7)mm，中點(diǎn)寬(12.0±3.1)mm，厚 (0.44+_0.19)mm。

14、髕骨附著點(diǎn)的中心與髕骨上極的垂直距離占整個(gè)髕骨高度的(27+_10)％。MPFL髕骨附著點(diǎn)的寬度為2O～30 mm(平均25.25 mm)，附著點(diǎn)上緣相當(dāng)于在髕骨內(nèi)上角的位置，到髕骨上極的 平均距離是6.1 mm；附著點(diǎn)下緣相當(dāng)于在髕骨內(nèi)緣的中點(diǎn)，到髕骨上極的平均距離是23.1 mm。股骨附著點(diǎn)位于股骨內(nèi)上髁的后上和內(nèi)收肌結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端的交界處。股骨附著點(diǎn)前緣中心位于內(nèi)上髁中心近端 (9.5±1.8)mm和后方(5.0