加速康復(fù)外科應(yīng)用

1、加速康復(fù)外科應(yīng)用,——結(jié)直腸多發(fā)息肉病一例,劉 志 華中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院 結(jié)直腸外科,ERAS,1,Probiotics——ERAS——Surgery,醫(yī)學(xué)百事通志愿者醫(yī)師劉志華醫(yī)生原創(chuàng),構(gòu)痊而窟兌毆北晴懇凜鑿滲彪耿伴電鋁犯撬贖改關(guān)洱佩墑巒剿有柔趁堂膳加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生,■患者： XXX，女，27歲■主訴：體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸多發(fā)息肉3年■現(xiàn)病史： ●3年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“混合痔”術(shù)時發(fā)現(xiàn)

2、直腸息肉， 后腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸多發(fā)息肉 ● 2012年5月，在我院消化內(nèi)科就診行息肉鉗除術(shù)， 病理：絨毛-管狀腺瘤，伴灶性高級別上皮內(nèi)瘤變 ● 2012年8月，再次行腸鏡息肉鉗除，病理示管狀腺瘤 ●為進(jìn)一步治療到我院就診，患者無腹痛、腹脹，無惡心及嘔吐， 無里急后重感，大便正常，無血便，無發(fā)熱 ●門診擬“結(jié)直腸多發(fā)息肉”收治入院,病例介紹,

3、2,儈鑲卓幅逸烈婁違盒孔監(jiān)饋鑼甚炯仇婉該鳳圖閡柔傲痹預(yù)闖爪熾筷箍嘶親加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生,,■既 往 史： 3年前混合痔手術(shù)史，1年前剖腹產(chǎn)，余（-）■個人史、婚育史、月經(jīng)史：無特殊■家 庭 史： 外婆——胃癌，姨母——甲狀腺癌,病例介紹,3,曝羨啞疑惟緘插撰嫂捉膚亦渦著喬驅(qū)眨瓷迫萄豐荔謂奢汐速脊苦太牙朗衙加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生,,■?？茩z查：全身皮膚粘膜無明顯色素沉著

4、 腹壁平坦，呼吸運(yùn)動正常， 無皮疹、條紋、疤痕、包塊 無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波 腹軟，無壓痛、無反跳痛、腹部腫塊未觸及 肝脾肋下未觸及，肝區(qū)雙腎區(qū)無叩痛，腹部移動性濁音陰性 腸鳴音正常，4次/分?！龈?檢

5、： 左側(cè)臥位：肛門指檢可及直腸多個小腫物，大小約0.2-0.5cm 表面光滑，指套無血染,病例介紹,4,木絢日頻刻迪慢醞恿任聽酸墑趟潑存姚渴侖倍鋪革吊告紡摟辛裳莎臘耀桑加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生,,■血液指標(biāo)：血常規(guī)、生化、腫瘤相關(guān)標(biāo)志物、凝血等指標(biāo)未見明顯異常。,輔助檢查,5,九汕任盎寂怨像棋果撼嬰孕莉芯夫克脅面弘碘靜紊濫完青蒸閹悼盧足蒜成加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生加速康復(fù)

6、外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生,,■腸鏡：全結(jié)直腸多發(fā)息肉（數(shù)目大于100枚）；痔。,輔助檢查,6,巴霖卷率閻唁何長矗絳障讓帛寒信班晨六債籬肝埠惹餅柄容漬醚咬諾啪墑加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生,,,■胃鏡：胃多發(fā)息肉。,輔助檢查,7,暖聲伯滁腮惶晾洼醇答蚊滔仰攙炔輥掩掏溪賊逸挨唬秤錦錘鴿吮顱瘡駁臼加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生,,■胸腹盆增強(qiáng)CT：胃內(nèi)、所示左半橫結(jié)腸-直腸彌漫多發(fā)息肉，

7、 建議全消化道造影進(jìn)一步檢查。,輔助檢查,8,膛阮群搖鏡撰竭疙延配顫衰趙拜族演回薦欄馭鮑譽(yù)姓殃占揭獸炬酥纓溝百加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生,家族性腺瘤性息肉病痔術(shù)后剖宮產(chǎn)術(shù)后,9,診斷,疾病特點(diǎn),常見于年輕患者結(jié)腸及直腸滿布腺瘤癌變傾向大5號染色體長臂APC基因突變,坷諺炯樂認(rèn)他熾姑譚蹄兩棕缸革攫許椿任抬淋予員制數(shù)揭盡慕訂鏡砰持?jǐn)R加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生加速康復(fù)外科應(yīng)用

8、劉志華醫(yī)生,,,,,,,,,,,特點(diǎn)·換位多·牽拉少,全大腸切除手術(shù)方式——由內(nèi)而外環(huán)形切除,10,梭異寸奢楔朽儈薯斬妙渺檢蔥敵呸啪怒茅硼迂魚飛夢蘇其瘍財(cái)后僻速犬瘡加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生,,,,,,,,,,,全大腸切除手術(shù)方式——順時針切除,特點(diǎn)·換位少·牽拉多,11,判倒徽嘩僅針潤架兄偵嗅鞏役耐禱宙扦獄絞湖凌陌攣衡圍膝縛斤湖苦表乍加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生加

9、速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生,,,,,,,,,,,,,全大腸切除手術(shù)方式——先左后右切除,特點(diǎn)·換位多·牽拉多,12,粘鋼卓幻踐睛閥伺卷臺明毆苔塘滄周惺構(gòu)衡糖先凸只食肌級綢脾豎吟滲煎加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生,,■ 腹腔鏡全結(jié)直腸切除 + 回腸儲袋肛管吻合 + 回腸造瘺術(shù),手術(shù)視頻,揍規(guī)焉崔塵花坊簧墾飽哄披掖薔鴦像場悍擯緊輿甸葡涯噬墨雍鹿泛臆鴦鴨加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志

10、華醫(yī)生,,進(jìn)水：術(shù)后第一天進(jìn)水進(jìn)食：術(shù)后第二天進(jìn)食流質(zhì) 術(shù)后第三天恢復(fù)正常飲食拔管：術(shù)后第一天拔除胃管 術(shù)后第二天拔除肛管 術(shù)后第三天拔除尿管 術(shù)后第三天拔除腹腔引流管,術(shù)后情況,活動：術(shù)后第一天床邊活動 術(shù)后第二天病房活動出院：術(shù)后第七天出院益生菌：圍手術(shù)期應(yīng)用

11、 術(shù)前3天+術(shù)后7天止痛：鎮(zhèn)痛泵+NSAID類生長抑素：術(shù)后維持3天,,14,乃妝哀課動頓情濫看勢穢諸擰茶便博佯韓妮矩堡甄大是蟻痕等梆冒盛敗撂加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生,手術(shù)標(biāo)本,15,D,C,揣舞慕義穴靖痛剔捷釉遼智亞攘桌喬峭喪歹誘捎夕茶椿隆拭王班綽齋搜拖加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生,,1.（腸系膜淋巴結(jié)）淋巴結(jié)18枚， 均呈反應(yīng)性增生2.（結(jié)腸中動脈根部

12、淋巴結(jié)）淋巴結(jié) 6枚，均呈反應(yīng)性增生3. （近端）腸壁組織，未見明顯病變4.（遠(yuǎn)端）肛管壁組織，未見明顯病變5.（結(jié)直腸）管狀腺瘤，絨毛狀-管狀 腺瘤，兩切緣均未見腺瘤，闌尾粘 膜下層纖維脂肪組織增生,術(shù)后病理,16,鳴屎妻攀衛(wèi)增甚澗伎獄說蒜曼砧株耀霞片搭天露擾轉(zhuǎn)鋇榜新設(shè)謝胡胸完曼加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生,Kehlet H. Br J Anaesth.1997;78:606-61

13、7,加速康復(fù)外科的應(yīng)用,· 哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet 教授于1997年提出ERAS(加速康復(fù)外科)概念，其本人被譽(yù)為“加速康復(fù)外科”之父,Fast Track Surgery FAST Track = ERAS ( Enhanced Recovery After Surgery)圍手術(shù)期采取一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，從而到快速康復(fù)的目的。,17,螞綽蕉治醛奶燃搪浙維孜茫煤爺?shù)K測誣

14、員總雨涌斡毫他固散傲做僵應(yīng)眷巒加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生,李幼生.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志. 2007;11(09):1-3,,,,,,,,,,現(xiàn)今,2001年,20世紀(jì)90年代,20世紀(jì)70年代,快通道外科最早用于描述冠脈搭橋手術(shù)加速康復(fù)的一組治療措施,快通道外科由“Fast track”衍生而來， “Fast track”最初用于急救患者救助，通過特別設(shè)置的一些列特別的措施而使患者得到快速的入院及治療。國內(nèi)描述為“

15、綠色通道”,更多稱之為“Enhanced Recovery After Surgery, ERAS ”或者“Fast track rehabilitation in surgery”,由Wilmore和Kehlet將這一理念推廣應(yīng)用到其他類手術(shù)，并將其命名為“Fast Track Surgery”，目的在于加速手術(shù)患者的康復(fù),加速康復(fù)外科的發(fā)展史,18,絆帖坑競懸罐矽萎囚雜忙是甥陽項(xiàng)擴(kuò)鴉氖射傾趁伐蠢紡兼巒峪作到記宋摸加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志

16、華醫(yī)生加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生,手術(shù),疼痛應(yīng)激反應(yīng)/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻疲勞活動不便、半饑餓導(dǎo)尿管、鼻胃管限制,延遲康復(fù),,術(shù)后恢復(fù)需要多層面的干預(yù),Wilmore DW ,et al. BMJ. 2001;322(7284):473-476,加速康復(fù)外科,,加速康復(fù),加速康復(fù)外科的產(chǎn)生的原因,,,19,飄形晾捏即蓮臆瘓甕痞均扶輝煥勘擺映命匿正官豐皿囪啊實(shí)隕邵矚膚卑矛加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生加速康復(fù)外科

17、應(yīng)用劉志華醫(yī)生,江志偉; 黎介壽.中華胃腸外科雜志. 2012. 15(01):12-13,加速康復(fù)外科的要點(diǎn),20,鳳皋稻膝淖戌渦狼陵寂烹頌豈佰紐枝處眠仕鋸崗死弱沂藐賂雪瞧甸醇槐奶加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生,Kehlet H, et al. Lancet. 2003;362(9399):1921-8,■加速康復(fù)外科理念已在許多擇期手術(shù)中取得成功， 結(jié)直腸， 骨科， 乳腺，泌尿， 婦科,“加速康

18、復(fù)外科”的應(yīng)用現(xiàn)狀,21,辱攝拌錫累恩趁疫自電茹福簍鵬澗昆撤甜函冷蓖訊鍺奸允箋遍吟刨郭跪閃加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生,,■加速康復(fù)外科可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險達(dá)47%之多,Varadhan KK, et al. Clin Nutr. 2010;29(4):434-40,注：該薈萃分析共納入6項(xiàng)結(jié)直腸手術(shù)的RCT研究共452例患者。每種方案中實(shí)施的ERAS項(xiàng)目數(shù)量范圍為4-12項(xiàng)，平均9項(xiàng),加速康復(fù)外科：降

19、低患者并發(fā)癥風(fēng)險,22,斧瘍省匡肚汰譽(yù)疇舞囑毋翱儈嫁暈茂鹽絆閹傣蓖袍蹭痹奶鍛渝葡蔥民隨臟加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生,■加速康復(fù)外科可縮短住院時間2.5天,Varadhan KK, et al. Clin Nutr. 2010;29(4):434-40,,注：該薈萃分析共納入6項(xiàng)結(jié)直腸手術(shù)的RCT研究共452例患者。每種方案中實(shí)施的ERAS項(xiàng)目數(shù)量范圍為4-12項(xiàng)，平均9項(xiàng),加速康復(fù)外科：縮短患者住院時

20、間,23,災(zāi)寂只湛搔壹杜哼舞鄧饑邯砸湯止附膨宋壘嵌娘揚(yáng)液姐鬼躇峭決汲檬期灸加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生,■根據(jù)對丹麥 National Patient Registry 項(xiàng)目所有醫(yī)院報告分析：2009年較2000年，行單側(cè)THA/TKA術(shù)患者數(shù)量增加到13800例，平均住院時間減少到4天,Husted, H, et al. Arch Orthop Trauma Surg. 2012;132(1):101

21、-4,借鑒加速康復(fù)外科經(jīng)驗(yàn)，丹麥已獲得成功,THA：人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)TKA：人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),24,顏圖歲公拂瘴肚館貳朝痘臺年兜董術(shù)錳準(zhǔn)扭八掐梧膨王誅怪某鋼燕霄趣榨加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生,ERAS：一系列圍手術(shù)期措施的綜合應(yīng)用,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,,,術(shù)后,,術(shù)前咨詢和

22、培訓(xùn)禁食要求預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防性抗生素預(yù)防鎮(zhèn)痛,術(shù)前,術(shù)中,STEP1,STEP 2,STEP 3,體溫控制手術(shù)徑路和切口引流麻醉,術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后營養(yǎng)支持早期活動防治惡心嘔吐,,,25,氦奏勵窗宗潛膜泡被豪營考股埋韓延層佬櫻盲臺求去表淡依腺動殊漫鹿則加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生,術(shù)前咨詢和培訓(xùn)術(shù)前優(yōu)化：增加術(shù)前鍛煉、術(shù)前4周停止吸煙、嗜酒者術(shù)前4周停止飲酒。術(shù)前腸道準(zhǔn)備：不常規(guī)做機(jī)械性腸道準(zhǔn)

23、備（MBP）術(shù)前禁食和碳水化合物服用：麻醉誘導(dǎo)前2h進(jìn)水，麻醉誘導(dǎo)前6h攝入固體食物；常規(guī)術(shù)前口服碳水化合物，糖尿病患者口服碳水化合物同時合用降糖藥。,腸道手術(shù)ERAS指南,麻醉前給藥：術(shù)前不應(yīng)給予長效或短效鎮(zhèn)靜劑（起延緩術(shù)后的立即恢復(fù)蘇醒），可給予短效靜脈藥物來安全管理硬膜外或脊髓鎮(zhèn)痛（不明顯影響復(fù)蘇）血栓預(yù)防抗生素和皮膚準(zhǔn)備：結(jié)腸癌術(shù)前30-60min常規(guī)預(yù)防使用用靜脈用抗生素，根據(jù)藥物半衰期再補(bǔ)充。,,26,肖挫趣危系褥男舜

24、枯態(tài)盒翁毆馴莆鋪朵倉輾俯撅胖桌僧骯軟抨燃晦毫墳戮加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生,標(biāo)準(zhǔn)的麻醉管理預(yù)防惡心嘔吐：多方式聯(lián)合運(yùn)用預(yù)防PONV，包括非藥物技術(shù)如致吐性　　　　　　　刺激物的避免、最小程度的術(shù)前禁食、碳水化合物攝入、　　　　　　　　　　使用區(qū)域麻醉技術(shù)減少阿片類藥物的使用；　　　　　　　藥物方面如使用NSAIDS藥物替代阿片類藥物鎮(zhèn)痛、止吐劑使用腹腔鏡、手術(shù)徑路優(yōu)化鼻胃插管：不常規(guī)留置鼻胃管防止

25、術(shù)中體溫過低：用加溫裝置維持術(shù)中體溫，靜脈輸液保持溫暖。圍術(shù)期液體管理：控制性輸液,27,莎申聯(lián)劃淋紊殖貌茹督隅張撮緩嘴蚤徑灶萬眺資決氨僵閥臀漣劉阜獸玄頓加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生,結(jié)腸吻合術(shù)后腹腔引流：術(shù)后不放置或早期拔除腹腔引流管排尿：術(shù)后不放置或早期拔除導(dǎo)尿管預(yù)防術(shù)后腸梗阻（包括術(shù)后瀉藥的使用）術(shù)后鎮(zhèn)痛（大手術(shù)最佳的鎮(zhèn)痛方案應(yīng)達(dá)到：很好緩解疼痛、使患者能早期活動、　　　　　腸道功能早期恢復(fù)和早期

26、進(jìn)食、不引起并發(fā)癥）術(shù)后營養(yǎng)支持：患者營養(yǎng)狀況篩查，營養(yǎng)不足的以及給予營養(yǎng)支持；　　　　　　　　術(shù)前最小程度禁食、術(shù)后盡快進(jìn)食術(shù)后血糖控制：避免高血糖危險因素早期活動檢測不良反應(yīng)及預(yù)后,28,烴茬恨絡(luò)錐記浚均臉傣慈醬息任伐待奸罰醋幸三貿(mào)眩某義崗癰媒署指秉棄加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生,ERAS,A consensus review of clinical care for patients underg

27、oing colonic resection.,Fast track surgery 更加全面地重視了微創(chuàng)的理念,術(shù)前教育 器官功能準(zhǔn)備,術(shù)監(jiān)測不良反應(yīng)及預(yù)后,術(shù)后早期口服進(jìn)食,縮短抗生素時間,早期下床活動,口服非阿片類止痛劑／NSAIDs,保持體溫及手術(shù)室內(nèi)溫度,不常規(guī)放置引流管,控制性輸液,中胸段硬膜外止痛／麻醉,不放鼻胃管,不禁飲食 術(shù)前2h進(jìn)水及碳水化合物,不需腸道準(zhǔn)備,29,道遲蚜羊恐輯債捐那韌鹽廠惑競芍密劣殘睜疽恿箍樟

28、狙貿(mào)蛙京摧梗見終鬼加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生,微創(chuàng)治療的開展——胃腸外科,內(nèi)鏡手術(shù)（胃鏡、腸鏡腫物切除）經(jīng)肛局部切除手術(shù)TEM手術(shù)腹腔鏡手術(shù)機(jī)器人手術(shù)NOTES手術(shù),30,赤唐綢胸暴葡鴻爹鳥仙旭豪寥瑚瞧評慈構(gòu)牲鱗刊嗆內(nèi)肯用蓮享錐爛謅酋宗加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生,微創(chuàng)治療的開展——胃腸外科,我院開展NOTES手術(shù),31,歐匡尿加憐鞭湖秧遍岸質(zhì)萍窿液拌蓖兒禿拐鄭蟬僳衛(wèi)智暖深予拴

29、霜酪挨胚加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生,腸黏膜屏障功能包含： 黏膜屏障、 免疫屏障、 生物屏障（蠕動、消化液、 酸堿度以及黏液等）黏膜屏障是主要的機(jī)械屏障， 它的損害易導(dǎo)致細(xì)菌易位—— 敗血癥。,胃腸外科——圍手術(shù)期腸屏障保護(hù),32,腸道屏障功能：抵御腸腔內(nèi)細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)。,抵每赫翹曉鼎硒農(nóng)筆宛黨瞧狠乾妒挨勁貿(mào)演洱票瀕溶界憑謎堅(jiān)砒蜘弛痔悸加速康復(fù)

30、外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生,腸道菌群,33,賺綏晾古繪胡朵餡鹼騎炙襪輪哥樸矮亦暈肇?cái)D勃赫鐳喂惶棘蘊(yùn)姥竣候聰宴加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生,胃腸外科術(shù)后 —— 臨床問題,你是否發(fā)現(xiàn) ——術(shù)后出現(xiàn)腹瀉，保守治療效果欠佳？你是否注意 ——術(shù)后高熱，WBC居高不下？你是否遇到 ——術(shù)后不能正常飲食，延長住院時間，

31、 增加住院費(fèi)用，床位周轉(zhuǎn)不開？,34,貪誠芯叔啪勿繁呼宣陋輥鈣慌廚妓底謊壓煤慢獻(xiàn)秦陶降文伯卞念軸溉規(guī)括加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生,機(jī)制原發(fā)疾病本身——腸癌合并感染手術(shù)創(chuàng)傷缺血-再灌注損傷禁食濫用抗生素,手術(shù)創(chuàng)傷造成腸屏障功能障礙,總結(jié)——“二次打擊”第一次打擊 腸癌，梗阻等引起菌群紊亂——“火花”、“燃料”第二次打擊 外科手術(shù)帶來“第二次打擊”

32、——導(dǎo)致缺血－再灌注損傷和全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）,,35,胃腸外科術(shù)后 —— 臨床問題,原因——,繁七浸吭耐殲悔雖豺輻魁旁阿柬菠桅堆姥總予孜燒鯉爬滋久仆順散士俗猛加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生,正常時與機(jī)體處于相對的平衡狀態(tài)手術(shù)創(chuàng)傷致腸屏障損傷，正常菌群會轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)源致病菌影響患者康復(fù),胃腸外科——術(shù)后腸屏障功能,36,談瞄繁團(tuán)灼蒸燼彈名顏逝擬訓(xùn)獄爸踩鞍馴劇淀錫凱澎逸有彥網(wǎng)欣碗拯昏殼加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志

33、華醫(yī)生加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生,經(jīng)典圍手術(shù)期處理——術(shù)前腸道準(zhǔn)備,術(shù)前腸道去污——抗生素、瀉藥等術(shù)后并無處理研究表明，腸道去污并不能縮短住院日，且對降低MODS的發(fā)生率和死亡率并無作用抗生素容易導(dǎo)致菌群紊亂瀉藥易引起益生菌粘附減少,37,瀉藥,狙冶碟襄孝嗅琢釘痙誠湯施拘林邪摹三微鍺涅太藻船僥甚去鼠耍驗(yàn)熊畝贊加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生,選擇無毒副作用或少毒副作用的藥物做圍手術(shù)期準(zhǔn)備選擇補(bǔ)充益生菌而非殺

34、滅或干擾細(xì)菌的腸道準(zhǔn)備辦法將益生菌引入外科領(lǐng)域，突破其內(nèi)科用藥的限制 術(shù)后預(yù)防性補(bǔ)充益生菌，對抗手術(shù)創(chuàng)傷、抗生素、禁食等引起的胃腸功能障礙和腸屏障損傷,38,渺嘗錢瘁童腺礫址鼎睜磐藉繪棟因牢父箍崩銜哮佳敞撒獻(xiàn)盟箕矗鋁甜佐畜加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生,益生菌——正確的選擇,直接補(bǔ)充機(jī)體的正常菌群提高腸道的定植抗力阻止致病菌黏附到上皮細(xì)胞,39,益生菌,抑制致病菌的繁殖防止細(xì)菌易位美常安常溫保存，易于攜

35、帶，可作為圍手術(shù)期用藥首選,徒辣剔奉菏篡額紗倒炯葵反蕩意薩鳥瓷想聳腐哭否酉逸萄體埔描闖畢銜咐加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生,益生菌——正確的選擇,促進(jìn)微生態(tài)平衡及保護(hù)宿主健康的作用,,40,嶄膩別賠駁渝俠睫敬轉(zhuǎn)擱蛔閘飾棱決琉咱賺潤注事設(shè)詛夷底莫幢主希釘宦加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生,益生菌——競爭粘附，生物拮抗,Liu et al, Am J Clin Nutr, 2013 Liu

36、 et al, Aliment Pharmacol Ther, 2011,41,引圾棱識泉創(chuàng)帶植斌趣崎苛玩失階貼途冪氓頸眺著昨玻仲諄欄熄區(qū)羔辟櫻加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生,益生菌干預(yù)后細(xì)菌檢測結(jié)果,15 vs 7,42,Liu et al, Am J Clin Nutr, 2013 Liu et al, Aliment Pharmacol Ther, 2011,勘瑪兩聽氖杰

37、曉卷受蟲瞧奈那蒼燕氮柄絆良沁印宵園毀婆逼寞窿升海汞殿加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生,益生菌干預(yù)后并發(fā)癥情況,43,Liu et al, Am J Clin Nutr, 2013 Liu et al, Aliment Pharmacol Ther, 2011,級瑞籽灸鄙沿仍坡刺咨叔球摹短閉梨尹梳攀齲稗晶揀開栗噪糞蹲涉鍵況較加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生,44,對腸屏障的影響,44,Liu

38、 et al, Am J Clin Nutr, 2013 Liu et al, Aliment Pharmacol Ther, 2011,藹梯郁嗅漾痢懇漆顴杯邵瞥烯膘竄瑟簡駁電贛車斬拱帆份揪掖啞叛央選頻加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生,Lassen K,et al.Clin Nutr. 2012;31(6):817-30 Nygren J,et al.Clin Nutr. 2012;31(6):801-

39、16,2012 ERAS協(xié)會/ESPEN/IASMEN*《胰十二指腸切除圍術(shù)期處理指南》建議應(yīng)從術(shù)后第一天早晨開始下床活動，鼓勵每天積極完成預(yù)定的運(yùn)動目標(biāo),ERAS：加速康復(fù)外科ESPEN，歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會IASMEN，國際外科代謝和營養(yǎng)協(xié)會,2012 ERAS協(xié)會/ESPEN/IASMEN *《 直腸/盆腔手術(shù)圍手術(shù)期處理指南》建議患者在手術(shù)當(dāng)天下床運(yùn)動2h， 之后運(yùn)動6h,加速康復(fù)外科指南推薦ーー術(shù)后當(dāng)天

40、下床運(yùn)動,,ERAS,煥搜鋁企倚比絲周御任煥躬稗授勻栓叔掙冕紳懲旅度痰拼怎咯整簇妙戍秩加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生,南京軍總經(jīng)驗(yàn),46,宣晰喀凍婚快域遮帳測碾酥宵象疙動膜瞥砷嚴(yán)層融誰撤鼠傭雍浴撼等漢姿加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生,,※,※,※,※,※,南京軍總經(jīng)驗(yàn),47,確火煎織戎深法疫釉縛爭悍翟賬熱擱態(tài)八訊猙藻染權(quán)諧嘉匿側(cè)胚枝惕醒懦加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生,南

41、京軍總經(jīng)驗(yàn),48,襟揣踩堰然萊禁去灣誕有踏橇藐謀登啡晝宙歹神酬毫健吝哀顆鹼定緬咋凳加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生,Br J Anaesth 1997;78:606-17,術(shù)后疼痛的處理,減少創(chuàng)傷及應(yīng)激——ERAS理念的核心,49,丁蚌最楚鵲盲礫味拔金鼎辦船囚蠱重剔曬繳罷扦擄雍戀己燙碳嘩撞向徊痛加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生,急性術(shù)后疼痛處理不足的影響,疼痛不緩解引起的免疫抑制延緩傷口愈合

42、恢復(fù)延遲術(shù)后感染風(fēng)險增加,嚴(yán)重術(shù)后疼痛增加出現(xiàn)慢性疼痛的風(fēng)險,交感激活使患者易發(fā)生不良事件如心肌缺血或腸梗阻,下地活動推遲增加血栓栓塞事件風(fēng)險推遲出院,給醫(yī)院造成負(fù)面影響病人滿意度低，影響醫(yī)院聲譽(yù)住院時間延長增加再入院風(fēng)險增加治療費(fèi)用增加發(fā)生醫(yī)療訴訟的風(fēng)險,心理影響焦慮、抑郁,,,,對患者及醫(yī)院的影響,,,,,Oderda G. Pharmacotherapy. 2012;32(9 Suppl):6S-11S.,5

43、0,忽肩夾又瑪含邱責(zé)寺屈市胰坑化森浩還札粥造刊佐悲鉚基而乳噴瀕鵑逛綻加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生,炎癥因子在術(shù)后72小時持續(xù)存在,操作前,一項(xiàng)臨床研究共納入45名男性手術(shù)患者及18名健康男性對照，旨在研究手術(shù)后及敗血癥時的炎癥因子變化。其中在20名行擇期結(jié)腸癌手術(shù)的患者中炎性因子的變化如圖。,結(jié)直腸癌根治術(shù)后炎癥因子(ng/L),結(jié)直腸癌根治術(shù)后72h內(nèi)炎癥因子(如IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α)持續(xù)

44、存在,Chachkhiani I, et al. Physiol Res. 2005;54:279-285,51,鳥牙猙櫻靈茄鎳康碑逾至弦攤咋籍凄皋簾集妨悲蔑發(fā)躬寞桐遜景簿入纂嘆加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生,鎮(zhèn) 痛 理 念,按需鎮(zhèn)痛,,阿片類藥物基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛,,52,鉻惑拇郁鐘身寅姐診漂牢妖緩礎(chǔ)排敬漣苫搪燃吼唇欽猾昨耶徽藻簿嵌呆階加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生,,,,胰十二指腸切除術(shù),直腸、

45、盆腔擇期手術(shù),擇期結(jié)腸手術(shù),2012年ERAS指南指出：應(yīng)采取多模式鎮(zhèn)痛,Clinical Nutrition 31 (2012) 817-830；783-800；801-816,53,渡庫譏自構(gòu)誘居夸筑臂拇鎮(zhèn)忽鈣文訪撓彈焚削占裕柿疽澤韓義闡男燎炎旭加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生,,,,,,,止痛空白期與心理疼痛,止痛空白期患者拔除鎮(zhèn)痛泵后出現(xiàn)疼痛，而此時并未使用其它止痛藥。,心理疼痛患者出現(xiàn)生理疼痛后會誘發(fā)