乳酸檢測在icu中的應(yīng)用小講課

1、乳酸檢測在ICU中的應(yīng)用,湖北省第三人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,今天的“動脈血氣分析”意味了什么?,pH、pO2,、pCO2、HCO3-、BE電解質(zhì) (Na+ , K+ , iCa++)血糖乳酸紅細胞壓積總血紅蛋白,,,人體三大營養(yǎng)物質(zhì),,,,,,葡萄糖,蛋白質(zhì),脂肪,細胞漿糖元-----葡萄糖---------丙酮酸 2ATP

2、 乳酸,無氧糖酵解,有氧糖酵解,線粒體O2 CO2 H2O 36ATP,三羧酸循環(huán),,,,,,,,葡萄糖的代謝,葡萄糖的代謝,,線粒體結(jié)構(gòu)模式圖,乳酸代謝的器官,肝臟56%,腎臟34%,

3、什么是乳酸？,血乳酸濃度升高的原因,乳酸生成過多  乳酸清除不足,血乳酸升高的原因,1.乳酸生成過多  (1)組織氧供不足：CO中毒 (2)組織灌注不足 ：休克、高血壓伴發(fā)的心臟損傷（包括心肌肥大、心功能障礙） (3)應(yīng)激致高兒茶酚胺血癥 (4)組織中毒性缺氧：某些藥物、毒物,血乳酸升高的原因,2、乳酸清除不足 ： （1）嚴重肝病

4、 （2）糖尿病 （3）高D-乳酸血癥常見于小腸廣泛切除，小腸短路術(shù)后及慢性胰腺功能不全等疾病 （4）ARDS時肺乳酸釋放量可＞60mmol/h,乳酸的正常值,乳酸酸中毒的分型（Cohen 和Wood，1976）,A型乳酸性酸中毒:伴有組織低灌流或缺氧B型乳酸性酸中毒:不伴有組織低灌流或缺氧，分3型B1：伴基礎(chǔ)疾病B2：藥物或中毒所致B3：先天代謝缺陷所致,表1 乳酸性酸中毒的分型,,血乳酸監(jiān)測的意義,提

5、示存在組織缺氧或代謝紊亂判斷病人預(yù)后檢測復(fù)蘇治療效果,血乳酸的檢測指標,乳酸濃度高乳酸時間( lactime)乳酸清除率,Coats等認為，創(chuàng)傷早期（院前急救）檢測的血乳酸水平與創(chuàng)傷的嚴重程度相關(guān)。對不同的休克病人分析表明，如果血乳酸: 13 mmol/L，則病死率為100%。,血乳酸水平VS創(chuàng)傷的嚴重程度、預(yù)后,動脈血乳酸 VS 肺炎預(yù)后,劉靜波等研究96例老年肺炎患者根據(jù)預(yù)后分成存活組和死亡組，比較動脈血乳酸，C-

6、反應(yīng)蛋白（CRP）和APACHE Ⅱ評分的區(qū)別。,張小芳等研究回顧性分析重癥肺炎患者動態(tài)檢測動脈血乳酸等的變化。結(jié)果：顯示存活組血乳酸水平明顯低于死亡組，其血乳酸在入院治療12～24h迅速降低到正常水平，死亡組在觀察期間其血乳酸水平幾乎沒有變化，呈持續(xù)高水平狀態(tài)。,動脈血乳酸 VS 肺炎預(yù)后,動脈血乳酸 VS ARDS預(yù)后,,乳酸定量與APACHEII評分相關(guān)性,所有診斷為ARDS患者乳酸定量均較正常值不同程度增高,

7、且乳酸定量與APACHE II呈顯著正相關(guān)(r=0.79,P<0.05)。,,乳酸定量與氧合指數(shù)的關(guān)系,乳酸定量與氧合指數(shù)呈顯著負相關(guān)，乳酸定量值越高，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）下降幅度越大（r=0.76,P<0.05）,,乳酸定量與病死率的關(guān)系,乳酸定量與病死率呈正相關(guān)（r=0.78,P<0.05）。,,液體復(fù)蘇--案例分享,患者，男，81歲，診斷：呼吸衰竭；因為呼吸不好，需要機械通氣，轉(zhuǎn)入；轉(zhuǎn)入血壓低，病人

8、沒有中心靜脈，血氣中血乳酸：3.6 ；處理：平衡液500ml，以150ml/L，1小時后，改999ml/h；留置中心靜脈，CVP>8mmHg；再予新海能500ml+kcl 15ml 以600ml/h；滴至2/3時；血氣乳酸下降至1.3，但病人出現(xiàn)粉紅色泡沫痰……,低血壓或血乳酸>4mmol/L者，立即給予液體復(fù)蘇，劑量為20ml/kg，如低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持平均動脈壓（MAP）>65mmHg。,持續(xù)

9、低血壓或血乳酸>4mmol/L者，行液體復(fù)蘇，使中心靜脈壓（CVP）>8mmHg,ScvO2>70%,尿量>0.5ml（kg.h）,若液體復(fù)蘇后CVP達8~12mmHg,而ScvO2仍未達到70%，則需要輸注濃縮紅細胞，使血細胞比容達到30%以上，或輸注多巴酚丁胺。,血乳酸 VS 液體復(fù)蘇,乳酸清除率和中心靜脈氧飽和度,,,,,乳酸清除率,Arnold等在最近多中心166例病人的研究中發(fā)現(xiàn)，79%的高乳酸血癥患者

10、ScvO2高于70%(提示灌流達到正常)，乳酸清除率仍小于10%，故高乳酸清除率比ScvO2更能反映組織灌注不足和生存率。,,低血容量休克復(fù)蘇指南(2007),動脈血乳酸監(jiān)測 動脈血乳酸濃度是反映組織缺氧的高度敏感的指標之一，動脈血乳酸增高常較其他休克征象先出現(xiàn)。持續(xù)動態(tài)的動脈血乳酸以及乳酸清除率監(jiān)測對休克的早期診斷、判定組織缺氧情況、指導(dǎo)液體復(fù)蘇及預(yù)后評估具有重要意義。但是血乳酸濃度在一些特別情況下如合并肝功能不全難以充分反映組織的氧

11、合狀態(tài)。研究顯示，在創(chuàng)傷后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持續(xù)時間與器官功能障礙的程度及死亡率相關(guān)。低血容量休克的監(jiān)測應(yīng)重視血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時間。,低血容量休克復(fù)蘇指南(2007),血乳酸 血乳酸的水平、持續(xù)時間與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，持續(xù)高水平的血乳酸(>4mmol／L)預(yù)示病人的預(yù)后不佳。血乳酸清除率比單純的血乳酸值能更好地反映病人的預(yù)后。以乳酸清除率正?；鳛閺?fù)蘇終點優(yōu)于MAP和尿量，也優(yōu)于以D0

12、2、V02和CI。以達到血乳酸濃度正常(≤2mmol／L)為標準，復(fù)蘇的第一個24h血乳酸濃度恢復(fù)正常(≤2mmol／L)極為關(guān)鍵，在此時間內(nèi)血乳酸降至正常的病人，在病因消除的情況下，病人的存活率明顯增加。 推薦意見21：動脈血乳酸恢復(fù)正常的時間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評估應(yīng)參考這兩項指標(C級)。,成人嚴重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南,僅以血乳酸濃度尚不能充分反映組織的氧合狀態(tài),如合并肝

13、功能不全的病人,血乳酸濃度明顯升高。進一步研究顯示:感染性休克病人復(fù)蘇6h內(nèi)乳酸清除率≥10%者,血管活性藥用量明顯低于清除率低的病人，且病死率也明顯降低(47.12% vs 72.17% ，P 2mmol/L所持續(xù)時間。更多的學(xué)者認為連續(xù)監(jiān)測血乳酸水平，尤其是乳酸清除率對于疾病預(yù)后的評價更有價值。因此,動態(tài)監(jiān)測乳酸濃度變化或計算乳酸清除率可能是更好的監(jiān)測指標嚴重感染與感染性休克時應(yīng)該監(jiān)測動脈血及乳酸清除率的變化,成人嚴重感染與感染

14、性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南,血乳酸在嚴重感染與感染性休克時組織缺氧使乳酸生成增加。在常規(guī)血流動力學(xué)監(jiān)測指標改變之前，組織低灌注與缺氧已經(jīng)存在，乳酸水平已經(jīng)升高。研究表明：血乳酸持續(xù)升高與APACHE Ⅱ評分密切相關(guān)，感染性休克病人如血乳酸> 4mmol/L，病死率80%，因此乳酸可作為評疾病嚴重程度及預(yù)后的指標之一。,乳酸動態(tài)變化對病人預(yù)后的影響,目前更多研究不僅關(guān)注于乳酸對于預(yù)后的判斷，而且更將乳酸的動態(tài)變化用于指導(dǎo)治療和評

15、估治療的有效性。血乳酸水平的動態(tài)變化是一個進行性過程，有研究發(fā)現(xiàn)： Weil和Afifi證明休克患者血乳酸濃度從2mmol/L上升至8.0mmol/L時其存活率從90%降至10%。 創(chuàng)傷性休克患者在有效復(fù)蘇24-48h血乳酸水平開始下降； 低血容量性休克在治療后，恢復(fù)良好的病人的乳酸水平1-6h下降50%。,Jan B,Philippe G, Michel C,et al. Serial blood la

16、ctate levels can predict the development of multiple organ failure following septic shock [J].Am J Surg,1996,171(2):221-226,Henning R J，Wei M N Weiner F. Blood lactate as a prognostic indicator of survival in patients

17、with acute myocardial infarction. Circ Shock,1982,9(3):307,乳酸動態(tài)變化監(jiān)測治療的效果,連續(xù)監(jiān)測了44例休克患者血乳酸濃度，這些患者均經(jīng)過積極補液使血液動力學(xué)處于良好狀態(tài)，在進行有效補液后24小時內(nèi)每6小時測定一次乳酸濃度；存活患者血乳酸每小時以2.5%的速度進行性下降；死亡病人盡管也給予補液，但血乳酸濃度未下降。,,,,體外膜氧合(ECMO),由于ECMO（體外循環(huán)交換膜式

18、氧合作用）的強迫性與高費用，只有在病人的病情嚴重情況下才進行。血乳酸的測定可以作為是否需要進行ECMO的依據(jù)，也用來評價ECMO為組織供氧的效果。,,,,小結(jié),動態(tài)監(jiān)測血乳酸水平量是判斷危重病人預(yù)后的一個良好指標，血乳酸越高，且長時間不能恢復(fù)正常者，預(yù)后差；血乳酸水平與死亡率成正比；LAC定量值與病情嚴重程度呈正相關(guān)；動態(tài)監(jiān)測血乳酸水平在評估療效、判斷預(yù)后中具有重要意義。,「如果我比別人看得遠些，那是因為我站在巨人的肩上而已?！?