中樞脫髓鞘病臨床診治進(jìn)展

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病臨床診治進(jìn)展,CNS特發(fā)性炎性脫髓鞘病(I I DD),CNS-IIDD (idiopathic inflammatory demyelinating diseases)病因上與自身免疫相關(guān)，病理上以髓鞘脫失及炎癥為主,皮質(zhì)也可受累,軸索損傷也很常見；不同亞型在臨床癥候、影像學(xué)上有差異；構(gòu)成一個(gè)較為豐富多彩脫髓鞘病的疾病譜。,1.戚曉昆.中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病的新分類(專論).中華神經(jīng)科雜志, 200

2、8,41(2):73-75.,重點(diǎn)介紹下面幾點(diǎn),一、臨床孤立綜合征(CIS)二、MS與NMO三、Balo病(同心圓硬化)四、瘤樣炎性脫髓鞘病 (TIDD)五、CNS-IIDD治療進(jìn)展,一、臨床孤立綜合征clinical isolated syndromes(CIS)定義：CNS首次發(fā)生的，單時(shí)相的，單病灶或多病灶的脫髓鞘病綜合征[1],1.Miller D, et al. Clinically isolated synd

3、romes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol，2005;4:281-288,一、臨床孤立綜合征,2008年MS的專家共識(shí):CIS大致可以分為以下三種情況[2]：⑴ 孤立的臨床事件，時(shí)間和空間均為孤立；⑵ 孤立臨床事件，時(shí)間孤立，而空間上可以多發(fā)；⑶

4、 病變?cè)谕徊课环磸?fù)出現(xiàn)，如復(fù)發(fā)性視神經(jīng)炎(同側(cè))，這樣，雖然空間上是孤立的，但時(shí)間上可為多次。,2. Miller DH, et al. Differential diagnosis of suspected multiple sclerosis: a consensus approach. Mult Scler 2008, 14:1157-1174.,一、臨床孤立綜合征以視神經(jīng)炎首發(fā)CIS的預(yù)后 Optic Neuritis,T

5、hrower BW. Neurology,2007,68(suppl 4):s12-s15,一、臨床孤立綜合征以橫貫性脊髓炎首發(fā)CIS的預(yù)后Transverse myelitis,Thrower BW. Neurology,2007,68(suppl 4):s12-s15,二、MS與NMO的臨床差異Clinical difference between MS and NMO,1.MS定義,Jean Martin Charcot

6、,是一種免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病，可能與遺傳、環(huán)境因素、病毒感染及自身免疫等相關(guān)，最終導(dǎo)致CNS髓鞘脫失、少突膠質(zhì)細(xì)胞損傷，軸突及神經(jīng)細(xì)胞也可部分受損。MS具有時(shí)間多發(fā)和空間多病灶的特點(diǎn)。,二、MS與NMO的臨床差異,2010 MSIF統(tǒng)計(jì)：,全球多發(fā)性硬化患者約250萬,MSIF(Multiple Sclerosis International Federation)多發(fā)性硬化國際聯(lián)盟,11,11,中國MS雖然發(fā)病率低，但

7、是面對(duì)較大的人口基數(shù)，治療MS仍然是一個(gè)緊迫的問題,中國MS患病總?cè)藬?shù),MSIF web site, 2010,,按照中國MS患病率5/10萬計(jì)算，患病人數(shù)不止2，5000,2.MS的臨床分型及臨床特點(diǎn),,,,臨床特點(diǎn),在復(fù)發(fā)緩解階段以后，不能完全緩解并留下部分后遺癥，疾病逐漸緩慢加重。RRMS患者約50%在10年內(nèi)或80%在20年內(nèi)轉(zhuǎn)為此型,繼發(fā)進(jìn)展型,SPMS,PRMS,,,臨床特點(diǎn),進(jìn)展復(fù)發(fā)型,少見病程類型，約5%~10％為本類型

8、，疾病始終呈緩慢進(jìn)行性加重，病程中偶有少數(shù)緩解復(fù)發(fā)過程,3.MS病因,,在患者血清和腦脊液中可檢測(cè)到多種病毒抗體的滴度升高,MS的發(fā)病率與地理緯度和氣候有關(guān)，大致是越遠(yuǎn)離赤道，其發(fā)病率越高。,MS有一定程度的家族聚集傾向，患者的一級(jí)親屬患病機(jī)率比一般人群高12-15倍。,MS的組織損傷及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀被認(rèn)為是直接針對(duì)髓鞘抗原的免疫反應(yīng)所致,,,,,病毒感染,自身免疫反應(yīng),遺傳因素,環(huán)境因素,多發(fā)性硬化：中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病,4.

9、MS自然病程及相應(yīng)病理生理變化,5.MS認(rèn)知障礙表現(xiàn)形式,事件記憶工作記憶信息處理速度執(zhí)行功能注意力下降。,言語正?？臻g定向力正常視覺辨別正常,信息處理速度工作記憶學(xué)習(xí)能力,,Gainotti G, et al. Measures of cognitive and enotional changes in multiple sclerosis and underlying models of brain dysfunct

10、ion. J Neurol sci, 2006,245:15-20,二、MS與NMO的臨床差異,二、MS與NMO的臨床差異,Wingerchuk DM,et al. The clinical course of neuromyelitis optica (Devic’s syndrome). Neurology 1999,53:1107-1114Wingerchuk DM,et al. Neuromyelitis optica :cl

11、inical predictors of a relapsing course and survival. Neurology 2003,60:848-853,二、MS與NMO的臨床差異,Bergamaschi R, et al. Mult Scler,2004,10:2-4Lucchinetti CF,et al.Brain,2002,125:1450-1461,McDonald之MS標(biāo)準(zhǔn)中MRI的標(biāo)準(zhǔn)(2005 ),MRI顯示的空

12、間多發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn) 以下4項(xiàng)中具備3項(xiàng)(1)1個(gè)普通Gd增強(qiáng)病灶或9個(gè)T2高信號(hào)病灶；(2)至少1個(gè)天幕下病灶；(3)至少1個(gè)近皮層病灶；(4)至少3個(gè)腦室周圍病灶.,,McDonald之MS標(biāo)準(zhǔn)中MRI的標(biāo)準(zhǔn)(2010),MRI顯示的空間多發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn) 以下4項(xiàng)中具備2項(xiàng)(1)至少1個(gè)脊髓病灶(2)至少1個(gè)天幕下病灶；(3)至少1個(gè)近皮層病灶；(4)至少1個(gè)腦室周圍病灶；,Polman CH, Reingold SC,

13、Banwell B, et al. Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis:2010 Revisions to the McDonald Criteria. Ann Neurol, 2011,69:292–302.,MRI對(duì)于MS病灶時(shí)間多發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)(2005),1.如果本次未見增強(qiáng)病灶,而以后隨訪發(fā)現(xiàn)1個(gè)新T2或增強(qiáng)病灶。2. ≥ 3個(gè)月進(jìn)行第2次MRI,顯示有新增強(qiáng)病灶或T2病灶。,,M

14、RI對(duì)于MS病灶時(shí)間多發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)(2010),1.只要與基線MRI相比，隨訪的MRI有新的T2病灶或釓增強(qiáng)病灶；2.或者只要無癥狀釓增強(qiáng)病灶與非增強(qiáng)病灶同時(shí)存在,Polman CH, Reingold SC, Banwell B, et al. Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis:2010 Revisions to the McDonald Criteria. Ann Neurol, 2

15、011,69:292–302.,ANN NEUROL 2011;69:292–302,McDonald標(biāo)準(zhǔn)(2005),發(fā)作 病灶 其它MS診斷證據(jù) 是否診斷次數(shù)個(gè)數(shù) 空間多發(fā) 時(shí)間多發(fā) MS ≥2 ≥2 不需要 不需要

16、 是* ≥2 1 MRI顯示空間的多發(fā)； 不需要 是 或兩個(gè)及兩個(gè)以上與 MS臨床表現(xiàn)一致的MRI 病變加陽性的CSF表現(xiàn) 或再一次不同部位的發(fā)作       1

17、 ≥2 不需要 MRI顯示時(shí)間的 是多發(fā)；或第二次臨床發(fā)作1 1 MRI顯示空間的多發(fā)，或 MRI顯示時(shí)間的多發(fā) 是 兩個(gè)或兩個(gè)以上與MS或第二次臨床發(fā)作 臨床表現(xiàn)一致的MRI病變 加陽性的CSF表現(xiàn),,,,,Pol

18、man, et al標(biāo)準(zhǔn)(2010)[Ann Neurol,2011,69:292-302],發(fā)作 病灶 其它MS診斷證據(jù) 是否診斷次數(shù)個(gè)數(shù) MRI空間多發(fā) MRI時(shí)間多發(fā) MS ≥2 ≥2 不需要 不需要

19、 是* 或1與以前發(fā)作相關(guān) 是 ≥2 1 需要 不需要 是

20、 ≥1個(gè)T2,同時(shí)至少4個(gè) 部位中有2個(gè)有病灶*; 或再一次不同部位的發(fā)作       1 ≥2 不需要 需要

21、 是 同時(shí)存在無癥狀增強(qiáng) 及不增強(qiáng)病灶; 或隨訪中有新T2和/或

22、 增強(qiáng)病灶; 或有第二次臨床發(fā)作1 1 需要 需要

23、 是 ≥1個(gè)T2,同時(shí)至少4個(gè) 同時(shí)存在無癥狀增強(qiáng) 部位中有2個(gè)有病灶*; 及不增強(qiáng)病灶; 或再一次不同部位的發(fā)作 或隨訪中有新T2和/或 

24、 增強(qiáng)病灶; 或第二次臨床發(fā)作 隱襲的PPMS 病程1年,至少下列3條中有2條 1. ≥1個(gè)T2

25、腦病灶(3個(gè)部位) 2. ≥2個(gè)T2脊髓病灶 3. 陽性CSF(OCB[等電聚集], IgG合成率↑),,,,,NMO診斷標(biāo)準(zhǔn)(2006)Wingerchuk DM, et al. Rivised di

26、agnostic criteria for neuromyelitis optica. Neurology, 2006, 66:1466-1467.,必要條件：①視神經(jīng)炎；②急性脊髓炎；主要支持條件：①發(fā)病時(shí)頭顱MRI正?；虿环螹S影像診斷標(biāo)準(zhǔn)②脊髓MRI有≥3個(gè)椎體異常的T2信號(hào)；③血清NMO-IgG抗體陽

27、性 [水通道蛋白4(aquaporin-4, AQP4)],視神經(jīng)脊髓炎不再是多發(fā)性硬化的一個(gè)亞型!,劉建國,戚曉昆等.多發(fā)性硬化與視神經(jīng)脊髓炎臨床對(duì)比研究.中華內(nèi)科雜志, 2010, 49(2):111-114.,我們的資料:NMO與MS臨床,影像對(duì)比研究,NMO頭顱MRI影像學(xué)特點(diǎn),本組頭顱MRI 22例 13例陽性 (59.1%)Bichuetti D 41例 28例陽性 (68.3%

28、)分布于 腦干、胼胝體及側(cè)腦室前后角 皮層受累較少見。腦內(nèi)病灶不符合MS-2005影像標(biāo)準(zhǔn),三、同心圓硬化 Balo disease,三、Balo病(同心圓硬化),臨床及影像特點(diǎn)：1、單時(shí)相病程，亞急性或慢性起??；2、就診前長(zhǎng)時(shí)間首發(fā)淡漠少語、反應(yīng)遲鈍易被忽視；3、臨床表現(xiàn)：精神癥狀,如緘默、發(fā)呆、無故發(fā)笑, 可有局灶受累體征。4、預(yù)后：多為良性或非致命。,三、Balo

29、病(同心圓硬化),臨床及影像特點(diǎn)：5、就診后影像表現(xiàn)為大病灶或多發(fā)病灶，且呈開環(huán)型(open-ring sign)強(qiáng)化，而易被誤診為腦腫瘤；4、FLAIR對(duì)同心層發(fā)現(xiàn)比常規(guī)T1,T2更敏感和清晰；5、增強(qiáng)時(shí)若有同心層狀的條帶強(qiáng)化就可診斷。,1.戚曉昆,等.同心圓硬化的臨床、影像及病理特點(diǎn).中華神經(jīng)科雜志,2004,37(1): 36-412.李長(zhǎng)青,戚曉昆等．同心圓硬化12例臨床及影像學(xué)分析. 中華神經(jīng)科雜志,2011,44(2

30、):113-116.,Balo頭顱MRI影像學(xué)特點(diǎn),1.急性期： T1,T2相“煎雞蛋”樣結(jié)構(gòu)； FLAIR有的可見同心層樣結(jié)構(gòu) 增強(qiáng)時(shí),環(huán)形或半環(huán)形強(qiáng)化,或同心強(qiáng)化 DWI為高信號(hào).2.亞急性期(發(fā)病6周后)： 同心圓病灶 Gd-DTPA增強(qiáng)效應(yīng)也較急性期減弱3.慢性期 同心圓病灶最長(zhǎng)可持續(xù)5年.,1.戚曉昆等.同心圓硬化的臨床、影像及病理特點(diǎn).中華神經(jīng)科雜志,2004,37(1):36-41.2.李長(zhǎng)青,戚曉昆等

31、．同心圓硬化12例臨床及影像學(xué)分析.中華神經(jīng)科雜志,2011,44(2):113-116.,四.瘤樣炎性脫髓鞘病與腦腫瘤的診斷與鑒別,概念,瘤樣炎性脫髓鞘病 TIDD tumor-like inflammatory demyelinating diseases腫瘤樣脫髓鞘病 TDL tumefactive demyelinating lesion炎性脫髓鞘假瘤

32、 IDPT inflammatory demyelinating pseudotumor臨床診斷：易誤診，金標(biāo)準(zhǔn)是病理，得到活檢較難,臨床及影像學(xué)有特點(diǎn),應(yīng)掌握。,2008年5月20-23日在東京召開的第一屆亞太神經(jīng)病理會(huì)議(第1個(gè)發(fā)言): 18例TIDD,獲得好評(píng),,,TIDD的臨床特點(diǎn),起病相對(duì)較緩慢：亞急性，急性，慢性多為單時(shí)相病程，極少數(shù)可復(fù)發(fā)臨床表現(xiàn)相對(duì)于影像而言顯得較輕影像上病灶可以孤立或多發(fā)，病灶可有較

33、顯著的腫瘤樣的占位效應(yīng)有時(shí)個(gè)別TIDD局部病理或細(xì)胞形態(tài)特殊也易與腫瘤相混淆，也有的彌漫膠質(zhì)瘤病早期病理改變不典型誤診為脫髓鞘。,1.戚曉昆等.瘤樣炎性脫髓鞘病臨床影像特點(diǎn).中華內(nèi)科雜志,2010,49(9):750-753.,TIDD與原發(fā)腦腫瘤的鑒別要點(diǎn),TIDD與原發(fā)腦腫瘤的鑒別要點(diǎn),TIDD與原發(fā)腦腫瘤的鑒別要點(diǎn),TIDD與原發(fā)腦腫瘤的鑒別要點(diǎn),TIDD與原發(fā)腦腫瘤的鑒別要點(diǎn),TIDD與原發(fā)腦腫瘤的鑒別要點(diǎn),TIDD與原發(fā)腦腫

34、瘤的鑒別要點(diǎn),五. CNS-IIDD治療進(jìn)展,多發(fā)性硬化的中國指南,一、MS的急性期治療,1、糖皮質(zhì)激素(具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療藥物)原則:大劑量,短療程,不主張小劑量長(zhǎng)時(shí)間適用于MS的糖皮質(zhì)激素 甲基強(qiáng)的松龍激素治療的方法: ⑴1g(Vd 3-4h/d)--2至3d后劑量減半;一般3周減完 ⑵輕癥患者:1g(Vd)3-5天后停用,中國多發(fā)性硬化診斷和治療專家共識(shí),中華神經(jīng)科雜志,2010,43(7):516-521,

35、一、MS的急性期治療,糖皮質(zhì)激素治療MS應(yīng)注意大劑量激素引起的心率失常，目前仍然沒有有效的預(yù)防的方法須預(yù)防激素引起的骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致股骨頭壞死，嚴(yán)重骨折等并發(fā)癥。,一、MS的急性期治療,2、血漿置換(臨床常用方法)MS：療效不肯定,一般急性期不首選 PPMS：治療效果甚微或無效 急性重癥MS(既往無殘疾)：急性期有一定療效3、靜脈注射大劑量免疫球蛋白(IVIG) 總體療效仍不明確。 僅作為一個(gè)可選擇的二線或三線治

36、療手段; 用量為0.4g/kg/d,連續(xù)用5d為1個(gè)療程。 如無療效則不建議使用； 如有療效且明顯，可連續(xù)每周用1d,連用3-4周。,中國多發(fā)性硬化診斷和治療專家共識(shí),中華神經(jīng)科雜志,2010,43(7):516-521,二、MS的緩解期治療,1、干擾素-β治療(具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物)①減慢腦萎縮進(jìn)程。②療效與劑量成正相關(guān)，IFNβ1a (44mcg 皮下注射,每周3次)療效顯著優(yōu)于小劑量干擾素β1a(30 mcg 皮

37、下注射,每周1次)。 利比®(Rebif®)是唯一經(jīng)SFDA批準(zhǔn)用于治療MS的大劑量干擾素β1a。,中國多發(fā)性硬化診斷和治療專家共識(shí),中華神經(jīng)科雜志,2010,43(7):516-521,二、MS的緩解期治療,2、Glatiramer Acetate(Copaxone)(具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療藥物)①人工合成的4種氨基酸隨機(jī)組合的多肽②能減少RRMS的發(fā)作次數(shù)(A級(jí)推薦)③能減輕疾病的嚴(yán)重性,也可延緩致殘

38、的進(jìn)展速度(C類推薦)④PPMS作用不明顯(U級(jí)推薦),中國多發(fā)性硬化診斷和治療專家共識(shí),中華神經(jīng)科雜志,2010,43(7):516-521,二、MS的緩解期治療,3、Natalizumab (具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療藥物) ①針對(duì)白細(xì)胞黏附分子α4整合素(α4－integrin)的單克隆抗體②RRMS的二線治療藥物(A級(jí)推薦)③對(duì)RRMS減少復(fù)發(fā)67%;Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗(yàn)都證實(shí)了其良好的療效④曾發(fā)生10例嚴(yán)重的致命多病灶腦

39、白質(zhì)病(PML)⑤療效和安全性仍需要更多的臨床研究證實(shí),中國多發(fā)性硬化診斷和治療專家共識(shí),中華神經(jīng)科雜志,2010,43(7):516-521,4、米托蒽醌(mitoxantrone,Novantrone)適應(yīng)于重癥RRMS或SPMS、PRMS應(yīng)用總劑量不超過100mg/m2 ,為治療MS的二線治療藥物(C級(jí)推薦),每3月1次靜注,每次用量12mg/m2可減少RRMS的復(fù)發(fā)率(B級(jí)推薦),中國多發(fā)性硬化診斷和治療專家共識(shí),中華神

40、經(jīng)科雜志,2010,43(7):516-521,二、MS的緩解期治療,5、其他治療藥物①IVIG：間斷使用可能減低RRMS復(fù)發(fā)(C級(jí)推薦) ②環(huán)磷酰胺(Cyclophosphamide，CTX) 沖擊治療并不能改變進(jìn)展型MS的進(jìn)展(U級(jí)推薦),對(duì)年輕的MS進(jìn)展沖擊加強(qiáng)化治療可能有效(B級(jí)推薦). ③硫唑嘌呤(Azathioprine) 可能減少M(fèi)S的復(fù)發(fā)(C級(jí)推薦),對(duì)殘疾進(jìn)展無效(U級(jí)推薦),中國多發(fā)性硬化診斷和

41、治療專家共識(shí),中華神經(jīng)科雜志,2010,43(7):516-521,外 院 治 療,1 甲潑尼龍1000mgx5d→VD.改為地塞米松20mg/dx14d →地塞米松15mg/dx10d.2 神經(jīng)節(jié)苷脂[100mg]、甲鈷胺.3 丙種球蛋白25g/dx5d→VD. 開始治療10天后左下肢力弱略好轉(zhuǎn),攙扶能行走,全身無疼痛感.20天后癥狀再次加重,解大便時(shí)面部痛苦,小便失禁,嗜睡.轉(zhuǎn)至我院.,再次治療,1 甲潑尼龍500mgx3

42、d→ 240mgx3d→ 160mgx3d→ 80mgx3d VD →改60mgx3d口服逐漸減量.2 神經(jīng)節(jié)苷脂[申捷],20mg/dx30d →VD3 口服胞林膽堿鈉膠囊2粒/每次,每日三次.4.其他維生素等.,治 療,1 活血改善微循環(huán)2 神經(jīng)節(jié)苷脂100mg/dx28d→VD.3口服胞林膽堿鈉膠囊 1粒/次,日3次4.其他維生素等.隨訪:患者仍然存活.,小結(jié),一、臨床孤立綜合征(CIS)二、MS與NMO三、B