中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病多發(fā)性硬化

1、第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 脫髓鞘疾病Demyelinating Diseases of the Central Nervous System,本 章 重 點,2. 多發(fā)性硬化的診斷標準？,1. 什么是脫髓鞘?。?保護軸索,傳導(dǎo)沖動,絕緣作用,,,,髓鞘的生理功能,髓鞘組成&生理功能,◆髓鞘: 包繞在有髓神經(jīng)軸索外面的脂質(zhì)細胞膜 ◆周圍神經(jīng)髓鞘: 來源于雪旺細胞 ◆中樞神經(jīng)髓鞘: 來源于少突膠質(zhì)細胞,病

2、理特點,脫髓鞘疾病概念,脫髓鞘疾病 (demyelinative diseases): 一組腦和脊髓以髓鞘破壞或髓鞘脫失病變?yōu)?主要特征的疾病, 脫髓鞘是特征性病理表現(xiàn),①神經(jīng)纖維髓鞘破壞, 病灶呈多發(fā)性播散性。②分布于CNS白質(zhì), 沿小靜脈周圍炎癥細胞袖套狀浸潤。③神經(jīng)細胞\軸突&支持組織保持相對完整,◆ Schilder病◆ 壞死性出血性白質(zhì)腦炎

3、 軸突&髓鞘損害均嚴重, 仍在本組討論,神經(jīng)脫髓鞘示意圖,,,神經(jīng)脫髓鞘示意圖,正常髓鞘的脫髓鞘病,原發(fā)性,繼發(fā)性,多發(fā)性硬化 視神經(jīng)脊髓炎彌漫性硬化 同心圓硬化 播散性腦脊髓炎,缺血性卒中 CO中毒 腦橋髓鞘中央溶解癥 其他因素(腦外傷\腫瘤等),髓鞘形成障礙性疾病,異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良 腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良,免疫介導(dǎo)的炎細胞浸潤,,,,,,,,中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病分類,第一節(jié) 多發(fā)性硬化

4、 ( Multiple Sclerosis, MS ),發(fā)病率較高 呈慢性病程 傾向于年輕人罹患 估計全球年輕 MS患者約100萬,概 念,MS主要臨床特點,CNS白質(zhì)散在分布的多病灶與病程中呈現(xiàn)緩解復(fù)發(fā)，癥狀\體征空間多發(fā)性 &病程的時間多發(fā)性。,MS是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)白質(zhì)炎癥脫髓鞘病變?yōu)樘攸c, 遺傳易感個體與環(huán)境因素作用發(fā)生的自身免疫病,病因&發(fā)病機制,迄今不明, MS可能是T細胞介導(dǎo)的自身免

5、疫病,流行病學(xué): MS與兒童期病毒感染有關(guān), 如嗜神經(jīng)病毒(麻疹病毒), 但MS腦組織未分離出病毒,1. 病毒感染&自身免疫,◆用髓鞘堿性蛋白(MBP)免疫Lewis 大鼠, 造成MS實驗動物模型-- 實驗性自身免疫性腦脊髓炎 (EAE) ◆將MBP多肽致敏的細胞系轉(zhuǎn)輸給正常大鼠, 也引起EAE,

6、病因&發(fā)病機制,分子模擬學(xué) (molecularmimicry﹚,◆感染病毒可能與CNS髓鞘蛋白&少突膠質(zhì)細胞存在共同 抗原◆病毒氨基酸序列與MBP等髓鞘組分多肽氨基酸序列 相同或極相近◆ T細胞激活&生成抗病毒抗體與髓鞘多肽片段 發(fā)生交叉反應(yīng)→脫髓鞘病變,自身免疫與MS的脫髓鞘過程,病因&發(fā)病機制,2. 遺傳因素,◆ MS有明顯家族傾向 ◆兩同胞可同時罹患 ◆約15%的M

7、S患者有一患病親屬 ◆患者一級親屬患病風險較一般人群大12~15倍,◆ MS遺傳易感性可能由多數(shù)微效基因相互作用, 決定MS發(fā)病風險,中國預(yù)測為2:10萬, 面對較大的人口基數(shù), MS仍是嚴峻問題,病因&發(fā)病機制,3. 環(huán)境因素,MS發(fā)病率隨緯度增高而呈增加趨勢,■MS在高社會經(jīng)濟地位群體較常見 提示與貧窮無關(guān),發(fā)病率: 北歐\北美\澳洲溫約100:10萬(1:1000),

8、 亞洲&非洲約5:10萬,流行病學(xué),■MS流行病學(xué)受人種遺傳影響■愛斯基摩人\西伯利亞雅庫特人\非洲班圖人\吉普賽人 不罹患MS,■ MS與6號染色體組織相容性抗原HLA-DR 位點相關(guān)■表達最強的是HLA-DR2,病 理,◆腦&脊髓冠狀切面: 粉灰色分散的形 態(tài)各異脫髓鞘病灶, 直徑1~20mm, 半卵 圓中心&腦室周圍, 側(cè)腦室角最多見◆早期: 缺乏炎性細胞反

9、應(yīng),病灶色淡\ 邊界不清, 稱影(shadowplaque)◆我國急性病例多見軟化壞死灶, 呈海綿狀空洞, 與歐美典型硬化斑不同,大腦白質(zhì)\脊髓\腦干\小腦\視神經(jīng)&視交叉,髓鞘脫失,膠質(zhì)細胞增生,淋巴細胞套,病 理,局灶性\散在髓鞘脫失, 伴淋巴細胞等炎細胞浸潤,反應(yīng)性少突膠質(zhì)細胞增生, 軸突相對完好,臨床表現(xiàn),臨床特點,◆MS急性\亞急性&慢性起病◆我國急性\亞急性較多 MS臨床表現(xiàn)復(fù)雜,臨

10、床表現(xiàn),1. 首發(fā)癥狀,◆≥1個肢體無力\麻木\刺痛感◆單眼突發(fā)視力喪失\視物模糊&復(fù)視, 平衡障礙◆膀胱功能障礙(尿急或不暢)◆急性&逐漸進展痙攣性輕截癱&感覺缺失◆持續(xù)數(shù)d\數(shù)w消失, 緩解期數(shù)mon\數(shù)y,要點提示,MS臨床特點,◆MS患者的體征多于癥狀, 患者主訴一側(cè)下肢無力\ 走路不穩(wěn)&麻木感, 檢查時卻可能發(fā)現(xiàn)雙側(cè)錐束征或 Babinski征 ◆眼球震

11、顫&核間性眼肌麻痹并存指示為腦干病灶, 是高度提示MS的兩個體征,臨床表現(xiàn),2. 復(fù)發(fā),◆感染可引起復(fù)發(fā)◆女性分娩后3個月易復(fù)發(fā)◆體溫升高能使穩(wěn)定的病情暫時惡化◆復(fù)發(fā)次數(shù)可多達10余次或更多, 多次復(fù)發(fā)后無力\僵硬\感覺障礙\肢體不穩(wěn)\視覺損害&尿失禁可愈來愈重,臨床表現(xiàn),3. 常見的癥狀體征,(1) 常見不對稱痙攣性輕截癱, 下肢無力&沉重感,(2) 視力障礙自一側(cè), 再侵犯另側(cè);

12、或兩眼先后受累 發(fā)病較急, 常緩解-復(fù)發(fā), 數(shù)周后可恢復(fù),(3) 眼震多水平或水平+旋轉(zhuǎn), 復(fù)視約占1/3 ◆病變侵犯內(nèi)側(cè)縱束→核間性眼肌麻痹 ◆腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(PPRF)→ 一個半綜合征 ◆少見:中樞性&周圍性面癱\耳聾\耳鳴\眩暈\構(gòu) 音障礙\吞咽困難,臨床表現(xiàn),(4) 半數(shù)患者感覺障礙, 包括深感覺障礙&Romberg征,(5) 半數(shù)病例共濟失調(diào), Charcot三主

13、征(眼震\意向 震顫\吟詩樣語言), 僅見于部分晚期患者,(6) 神經(jīng)電生理證實, MS可合并周圍N損害, 如PN\多發(fā)性單N病(P1與CNS-MBP為同一組分),(7) 可出現(xiàn)欣快\興奮\抑郁\易怒\淡漠\嗜睡\ 強哭強笑\反應(yīng)遲鈍\重復(fù)語言\猜疑\\迫害妄想等,MS極罕見的癥狀, 可作為除外標準,臨床表現(xiàn),◆失語癥◆偏盲◆錐體外系運動障礙◆嚴重肌萎縮&肌束顫動,臨床表現(xiàn),

14、4. MS發(fā)作性癥狀,Lhermitte征： 頸部過度前屈, 異常針刺樣疼痛自頸部 沿脊柱放散→大腿&足(頸髓受累征象),■球后視神經(jīng)炎&橫貫性脊髓炎通?？梢暈镸S發(fā)作表 現(xiàn)常見單肢痛性痙攣發(fā)作\眼前閃光\強直性發(fā)作\陣 發(fā)性瘙癢\廣泛面肌痙攣\構(gòu)音障礙&共濟失調(diào)等, 但極 少以首發(fā)癥狀出現(xiàn),■年輕患者典型三叉神經(jīng)痛, 雙側(cè)應(yīng)高度懷疑.,臨床表

15、現(xiàn),MS特征性癥狀&體征 (8點),⊙不對稱性痙攣性輕截癱⊙視力下降: 視神經(jīng)可與脊髓先后或同時受累⊙眼肌麻痹:特別是核間性眼肌麻痹⊙眼球震顫⊙感覺障礙:不對稱性或雜亂性⊙束帶感,Lhermitte征,痛性肌痙攣⊙共濟失調(diào)⊙Charcot三聯(lián)征,表1： MS與治療決策有關(guān)的臨床病程分型,,臨床表現(xiàn),臨床分型: 根據(jù)病程分為五型, 與治療決策有關(guān),輔助檢查,1. 腦脊液(CSF)檢查,（1）CSF單個核細胞(MNC

16、)輕度增多&正常(一般50×106/L大于此值應(yīng)考慮其他疾病而非MS，約40%MS病例CSF-Pr輕度增高,可為MS臨床診斷提供重要證據(jù)為其他方法無法取代,輔助檢查,(2) IgG鞘內(nèi)合成檢測： MS的CSF-IgG增高主要為CNS內(nèi)合成,①CSF-IgG指數(shù)：(IgG鞘內(nèi)合成定量指標) [CSF-IgG/S(血清)-IgG]/[CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb],■ I

17、gG指數(shù)>0.7提示鞘內(nèi)合成, 約>70%MS患者(+),■CNS 24小時IgG合成率意義與IgG指數(shù)相似,輔助檢查,(2) IgG鞘內(nèi)合成檢測,②CSF-IgG寡克隆帶(OB) (IgG鞘內(nèi)合成定性指標) 瓊脂糖等電聚焦&免疫印跡(immunoblot)技術(shù)OB陽性 率達95%↑,■ CSF-OB并非MS特有■ Lyme 病\神經(jīng)梅毒\SSPE\HIV感染&多種結(jié)締組

18、 織病CSF也可檢出,輔助檢查,(2) IgG鞘內(nèi)合成檢測,同時檢測CSF & SCSFOB(+), S-OB(－)才支MS診斷,輔助檢查,2. 誘發(fā)電位,◆ MS脫髓鞘病變使 神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢 潛伏期延長, 波幅降低,■視覺誘發(fā)電位(VEP) ■腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP) ■體感誘發(fā)電位(SEP) ■50%~90%的MS患者可有一&多項異常,輔助檢查,3. MRI檢查,◆大小不一類圓形 T1W

19、I低信號\T2WI高信號◆多位于側(cè)腦室體部\前角& 后角周圍\半卵圓中心\ 胼胝 體,或為融合斑◆可有強化,MS患者MRI顯示腦室周圍 白質(zhì)多發(fā)斑塊并強化,輔助檢查,3. MRI檢查,MS患者脊髓MRI的T2W像多發(fā)斑塊\ 增強后強化,輔助檢查,3. MRI檢查,MS患者MRI腦干\腦室旁\丘腦\顳葉\半卵圓中心\皮質(zhì)下多發(fā)病灶,診 斷,◆確診MS準則 緩解-復(fù)發(fā)病史 癥狀體征提示CNS一個以

20、上分離病灶,◆目前國內(nèi)尚無MS診斷標準◆ Poser(1983)MS診斷標準可簡化如下表：,1. 診 斷,診 斷,1. 診 斷,Poser(1983)的MS診斷標準,要點提示,MS臨床特點,■ 緩解-復(fù)發(fā)的病史&癥狀體征提示CNS一個以上 的分離病灶 ■是長期以來指導(dǎo)臨床醫(yī)生確診MS的準則,◆ 腦動脈炎 ◆ 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 ◆ Sjögren綜合征 ◆ 神經(jīng)白塞病等 ◆ 可通過病史\MRI&

21、amp;DSA鑒別,鑒別診斷,(1) 復(fù)發(fā)性疾病,鑒別診斷,進展緩慢的腦干膠質(zhì)瘤,(2) 腦干膠質(zhì)瘤,頗似亞急性進展的腦干脫髓鞘病變 MRI可鑒別,T2,,,T2,,,,鑒別診斷,(3) 神經(jīng)萊姆病,→脊髓病&腦病 MRI多發(fā)白質(zhì)病變 流行病史可資鑒別,Lyme病的MRI,鑒別診斷,(4) 頸椎病,◆→脊髓壓迫癥 ◆進行性痙攣性截癱, 伴后索損害 ◆與脊髓型MS鑒別 ◆脊髓MRI可確診,T1,,,T1,鑒別診斷,(5

22、) Arnold-Chiari畸形,◆部分小腦&下位腦干嵌入 頸椎管→錐體束&小腦功能缺損,,鑒別診斷,(6) 熱帶痙攣性截癱(TSP),◆35~45歲多發(fā), 女性稍多 ◆痙攣性截癱頗似MS脊髓型 ◆ CSF-MNC可 , 可出現(xiàn)OB ◆ VEP\BAEP\SEP異常 ◆ S & CSF中HTLV-Ⅰ抗體(放免法& ELISA),鑒別診斷,(7) 大腦淋巴瘤,◆CNS多灶復(fù)發(fā)病損 ◆類固醇

23、治療反應(yīng)好 ◆MRI腦室旁病損 類似MS斑塊 ◆但CSF無OB ◆病情不緩解,2例淋巴瘤的MRI影像,治 療,1. 復(fù)發(fā)-緩解﹙R-R﹚型多發(fā)性硬化治療,目 的,→抑制炎性脫髓鞘病變進展 →防止急性期病變惡化&緩解期復(fù)發(fā) →晚期對癥&支持療法, 減輕神經(jīng)功能障礙帶 來痛苦,抗炎&免疫調(diào)節(jié)作用 MS急性發(fā)作&復(fù)發(fā) 加速急性復(fù)發(fā)恢復(fù) 縮短復(fù)發(fā)期病程

24、 不能預(yù)防復(fù)發(fā) 可出現(xiàn)嚴重副作用,(1) 皮質(zhì)類固醇,①甲基潑尼松龍(methylprednisolone)大劑量短程療法成 人中~重癥復(fù)發(fā)病例, 1g/d + 5%葡萄糖500ml, i.v 滴 注,3-5d一療程, 潑尼1mg/(kg.d)\p.o, 4-6周逐漸減量,②潑尼松 80mg/d\p.o, 1w; 60mg/d, 40mg/d, 各5d, 每5d減10mg, 1療程4-6w(發(fā)作

25、較輕病人),免疫調(diào)節(jié)作用抑制細胞免疫,(2) B-干擾素療法,◆IFN- b1a & IFN- b1b重組制劑已作為RR-MS推薦 用藥批準在美國&歐洲上市,◆ IFN- b1a與人類生理性IFN-b結(jié)構(gòu)基本無差異◆ IFN-b1b缺少一個糖基, 17位由絲氨酸取代半胱氨酸,¤ IFN-b1b & IFN-b1a對急性惡化效果明顯¤ IFN-b1a對維持病情穩(wěn)定有效,耐受性較好

26、發(fā)生殘疾較輕,(2) B-干擾素療法,◆IFN-b1a (Rebif) 治療首次發(fā)作MS: 22mg-44mg, 皮下注射, 1-2次/w,◆ IFN-b1a (Rebif) 確診的RRMS: 22mg/次, 2-3次/w,IFN-b1a & IFN-b1b 通常需持續(xù)用藥2年以上 用藥3年療效下降,(2) B-干擾素療法,◆常見副作用:

27、 流感樣癥狀持續(xù)24-48h, 2-3mon后 通常不再發(fā)生,◆ IFN-b1a可引起注射部位紅腫\疼痛\肝功能損害, 嚴重過敏反應(yīng)如呼吸困難,◆ IFN-b1b可引起注射部位紅腫\觸痛, 偶引起局部壞 死\ 血清轉(zhuǎn)氨酶輕度↑\白細胞減少&貧血, 妊娠 應(yīng)立即停藥,國際MS協(xié)會推薦,Glatiramer acetate & IFN-b作為MS復(fù)發(fā)期首

28、選治療,(3) 醋酸格拉太咪爾(Glatiramer acetate),20mg/次/d, 皮下注射,◆是人工合成的親&力>天然MBP的無毒類似物 ◆可作為IFN-b治療RR-MS的替代療法,◆注射部位可產(chǎn)生紅斑, 約15%病人注射后出現(xiàn) 暫時性面紅\呼吸困難\胸悶\心悸&焦慮等,(4) 硫唑嘌呤(azathioprine),◆2-3mg/(kg·d)\p.o ◆可降低MS復(fù)發(fā)率 ◆不影響殘

29、疾的進展,(5) 大劑量免疫球蛋白靜脈輸注(IVIg),◆0.4g/(kg·d)\3-5d ◆降低RRMS復(fù)發(fā)率療效肯定 ◆宜復(fù)發(fā)早期應(yīng)用 ◆根據(jù)病情加強治療1次/mon, 0.4g/(kg·d), ◆連續(xù)3-6mon,治療方法尚不成熟, 僅用于皮質(zhì)類固醇無效,(1) 氨甲蝶呤(methotrexate, MTX),◆可抑制細胞&體液免疫, 具有抗炎作用◆慢性進展型+中-重度殘疾MS患者,◆ MT

30、X 7.5mg/w, po, 治療2年,◆可顯著減輕病情惡化, 繼發(fā)進展型療效尤佳◆臨床中等療效時毒性很小,免疫抑制劑,2、繼發(fā)進展（sp）型MS治療：,有助于終止SP型MS進展,(2) 抗腫瘤藥 硫唑嘌呤 (azathioprine) 環(huán)磷酰胺 (cyclophosphamide) 可拉屈濱 (cladribine) 米托蒽醌 (mitoxantrone),環(huán)磷酰胺

31、 宜用于MTX治療無效的快速進展型MS,環(huán)孢霉素A (cyclosporine A),強力免疫抑制藥, 可延遲完全致殘時間,◆劑量2.5mg/(kg·d)之內(nèi), >5mg/(kg·d)易發(fā)生腎中毒, ◆需監(jiān)測血清肌酐水平(<1.3mg/dl), 分2~3次, p.o ◆ 84%的患者出現(xiàn)腎臟毒性, 高血壓常見,(3) IFN-b1b(及可能IFN-b1a),最近臨床及MRI研究提示可

32、降低SP型MS病情進展,◆確診SPMS 可用IFN-b1a(Rebif)44mg, 2-3次/w, 皮下注射,采用特異性免疫調(diào)節(jié)治療無效，主要是對癥治療,◆血漿置換對暴發(fā)病例有用. ◆隨機對照試驗顯示, 慢性病例療效不佳.,3、原發(fā)進展型多發(fā)性硬化,(1) 運動&物理治療,◆保證足夠的臥床休息 ◆避免過勞, 尤其急性復(fù)發(fā)期,◆疲勞是常見主訴, 金剛烷胺(100mg, 晨&午po)◆選擇性5-羥色胺再攝取抑制

33、劑(氟西汀\西酞普蘭),4、對癥治療,(2) 嚴重膀胱\直腸功能障礙,■氯化氨基甲酰甲基膽堿(bethanechol chloride) 對尿潴留可能有用,監(jiān)測殘余尿量是預(yù)防感染的重要措施,(3) 嚴重痙攣性截癱&大腿痛性屈肌痙攣 可用氯苯氨丁酸(baclofen), po 安置微型泵&內(nèi)置導(dǎo)管鞘內(nèi)注射,姿勢性震顫: 異煙肼300mg/d, po, 每周增300mg, 直至1200mg/d

34、 合用吡哆醇100mg/d 少數(shù)病例卡馬西平&氯硝西泮可能有效,預(yù) 后,◆急性發(fā)作后可部分恢復(fù), 但無法預(yù)測復(fù)發(fā)的時間 ◆女性\40歲前發(fā)病, 視覺\體感障礙等, 預(yù)后良好 ◆錐體系&小腦功能障礙提示預(yù)后較差,◆大多數(shù)MS患者預(yù)后較樂觀 ◆約半數(shù)患者發(fā)病10年只遺留輕&中度功能障礙, 存活期長達20~30年 ◆少數(shù)可于數(shù)年內(nèi)死亡,1、機遇對于有準備的頭腦有特別的親和力。2、不求與人相比

35、，但求超越自己，要哭就哭出激動的淚水，要笑就笑出成長的性格！3、在你內(nèi)心深處，還有無窮的潛力，有一天當你回首看時，你就會知道這絕對是真的。4、無論你覺得自己多么的了不起，也永遠有人比你更強；無論你覺得自己多么的不幸，永遠有人比你更加不幸。5、不要浪費你的生命，在你一定會后悔的地方上。6、放棄該放棄的是無奈，放棄不該放棄的是無能；不放棄該放棄的是無知，不放棄不該放棄的是執(zhí)著。7、不要輕易用過去來衡量生活的幸與不幸！每個人的生命都

36、是可以綻放美麗的，只要你珍惜。8、千萬別迷戀網(wǎng)絡(luò)游戲，要玩就玩好人生這場大游戲。9、過錯是暫時的遺憾，而錯過則是永遠的遺憾！10、人生是個圓，有的人走了一輩子也沒有走出命運畫出的圓圈，其實，圓上的每一個點都有一條騰飛的切線。11、沒有壓力的生活就會空虛；沒有壓力的青春就會枯萎；沒有壓力的生命就會黯淡。12、我以為挫折、磨難是鍛煉意志、增強能力的好機會?！u韜奮13、你不能左右天氣，但可以改變心情。你不能改變?nèi)菝玻梢哉莆?/p>

37、自己。你不能預(yù)見明天，但可以珍惜今天。14、我們總是對陌生人太客氣，而對親密的人太苛刻。15、人之所以痛苦，在于追求錯誤的東西。16、知道自己要干什么，夜深人靜，問問自己，將來的打算，并朝著那個方向去實現(xiàn)。而不是無所事事和做一些無謂的事。17、逆境是成長必經(jīng)的過程，能勇于接受逆境的人，生命就會日漸的茁壯。18、哪里有天才，我是把別人喝咖啡的功夫，都用在工作上的?！斞?9、所謂天才，那就是假話，勤奮的工作才是實在的?！獝?/p>

38、迪生20、做一個決定，并不難，難的是付諸行動，并且堅持到底。21、不要因為自己還年輕，用健康去換去金錢，等到老了，才明白金錢卻換不來健康。22、如果你不給自己煩惱，別人也永遠不可能給你煩惱，煩惱都是自己內(nèi)心制造的。23、命運負責洗牌，但是玩牌的是我們自己！24、再長的路，一步步也能走完，再短的路，不邁開雙腳也無法到達。25、成功，往往住在失敗的隔壁！26、大多數(shù)人想要改造這個世界，但卻罕有人想改造自己。27、人生是一場旅

39、行，在乎的不是目的地，是沿途的風景以及看風景的心情。28、偉大的事業(yè)不是靠力氣、速度和身體的敏捷完成的，而是靠性格、意志和知識的力量完成的。29、人生最大的喜悅是每個人都說你做不到，你卻完成它了！30、在實現(xiàn)理想的路途中，必須排除一切干擾，特別是要看清那些美麗的誘惑。31、激情，這是鼓滿船帆的風。風有時會把船帆吹斷；但沒有風，帆船就不能航行。32、滴水穿石不是靠力，而是因為不舍晝夜。33、忍別人所不能忍的痛，吃別人所別人所不

40、能吃的苦，是為了收獲得不到的收獲。34、時間是個常數(shù)，但也是個變數(shù)。勤奮的人無窮多，懶惰的人無窮少?！謬?5、不同的信念，決定不同的命運！36、只有你學(xué)會把自己已有的成績都歸零，才能騰出空間去接納更多的新東西，如此才能使自己不斷的超越自己。37、突破心理障礙，才能超越自己。38、人不怕走在黑夜里，就怕心中沒有陽光。9、過錯是暫時的遺憾，而錯過則是永遠的遺憾！10、人生是個圓，有的人走了一輩子也沒有走出命運畫出的圓圈，其實

41、，圓上的每一個點都有一條騰飛的切線。11、沒有壓力的生活就會空虛；沒有壓力的青春就會枯萎；沒有壓力的生命就會黯淡。12、我以為挫折、磨難是鍛煉意志、增強能力的好機會?！u韜奮13、你不能左右天氣，但可以改變心情。你不能改變?nèi)菝玻梢哉莆兆约?。你不能預(yù)見明天，但可以珍惜今天。14、我們總是對陌生人太客氣，而對親密的人太苛刻。39、生命里最重要的事情是要有個遠大的目標，并借助才能與堅毅來完成它。——歌德40、工作中，你要把每

42、一件小事都和遠大的固定的目標結(jié)合起來。41、大部分人往往對已經(jīng)失去的機遇捶胸頓足，卻對眼前的機遇熟視無睹　20、對所學(xué)知識內(nèi)容的興趣可能成為學(xué)習(xí)動機。——贊科夫　　21、游手好閑地學(xué)習(xí)，并不比學(xué)習(xí)游手好閑好?！s翰·貝勒斯　　22、讀史使人明智，讀詩使人靈秀，數(shù)學(xué)使人周密，自然哲學(xué)使人精邃，倫理學(xué)使人莊重，邏輯學(xué)使人善辯?！喔　?3、我們在我們的勞動過程中學(xué)習(xí)思考，勞動的結(jié)果，我們認識了世界的奧妙，于是我們就真