下肢動(dòng)脈粥樣硬化疾病診治指南及更新

1、下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥治療指南,下肢動(dòng)脈疾?。↙ower extremity arterial disease，LEAD）:下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥，是動(dòng)脈粥樣硬化累及下肢動(dòng)脈導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄或閉塞而引起肢體缺血癥狀的慢性疾病，是全身動(dòng)脈硬化性疾病在下肢的表現(xiàn)，病變特點(diǎn)是以累及大中動(dòng)脈為主，呈多節(jié)段分布，有癥狀的下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥發(fā)病率可達(dá)0.6%-9.2%，以成為血管外科的常見病。,下肢動(dòng)脈疾病患者同時(shí)也可能存在心臟和腦血管的動(dòng)脈粥樣硬化。

2、有明確的證據(jù)證實(shí)，下肢動(dòng)脈疾病患者心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加，如心肌梗死（MI）和缺血性卒中。多項(xiàng)指南將包含下肢動(dòng)脈疾病在內(nèi)的周圍動(dòng)脈疾病定義為冠心病的等危癥，血脂異常和血壓控制的治療目標(biāo)等同于冠心病患者。,LEAD的主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化，致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素如吸煙、糖尿病、血脂異常、高血壓、高齡。吸煙和糖尿病對(duì)下肢動(dòng)脈疾病的影響最明顯。下肢動(dòng)脈疾病的其他病因包括動(dòng)脈瘤、血栓栓塞、炎癥或創(chuàng)傷、囊腫、筋膜室綜合癥或先天異常。,患LEAD的

3、高危人群,1.年齡≥70歲；2.年齡在50～69歲之間，有吸煙或糖尿病史；3.年齡＜50歲，有糖尿病和一項(xiàng)其他動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素或糖尿病病史≥10年；4.勞累相關(guān)的腿部不適或缺血性靜息痛；5.下肢脈搏檢查異常；6確診的粥樣硬性冠狀動(dòng)脈、腦血管或腎動(dòng)脈疾病。,下肢動(dòng)脈粥樣硬化疾?。↙EAD）臨床特點(diǎn),（一）典型癥狀：下肢動(dòng)脈粥樣硬化疾病依據(jù)臨床 特點(diǎn)分為下列四類。,無(wú)癥狀型LEAD (asymptomatic LEAD)

4、： 部分下肢周圍動(dòng)脈閉塞癥患者無(wú)下肢局部缺血或跛行癥狀，稱非典型癥狀或無(wú)癥狀，但是存在下肢運(yùn)動(dòng)功能受損的表現(xiàn)如： ①站立平衡能力減弱； ②由坐姿起立的時(shí)間延長(zhǎng)； ③步行速度減緩，步行距離縮短。,間歇跛行 (intermittent claudication)：定義：勞力時(shí)由于活動(dòng)誘發(fā)的缺血所致的局限與特定肢體肌群的疲乏、不適、或單純疼痛。（1）下肢疼痛的發(fā)生特點(diǎn)： ① 步行一段距離時(shí)發(fā)

5、生一側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛，疼痛總是累及一 個(gè)功能肌肉單位（如小腿、臀部、大腿等），其中以腓腸肌、小腿肌群疼痛最常見。 ② 疼痛持續(xù)存在，直到患者站立休息一段時(shí)間，表現(xiàn)為典型的“行走——疼痛——休息——緩解”的重復(fù)規(guī)律，每次疼痛出現(xiàn)前行走的距離亦大致相當(dāng)。 ③ 病變?cè)街?，每次疼痛出現(xiàn)前行走的距離越短。,（2）癥狀與病變部位：①髂動(dòng)脈的閉塞性病變可致髖部、臀部、大腿部及小腿部疼痛②股動(dòng)脈與腘動(dòng)脈的閉塞性

6、病變通常導(dǎo)致小腿部疼痛。③脛動(dòng)脈的閉塞性病變可致小腿部疼痛，足部疼痛及麻木較為少見。,髖部、臀部、大腿部及小腿部,小腿部疼痛,小腿部疼痛,小腿部疼痛，足部疼痛及麻木較為少見,嚴(yán)重肢體缺血（critical limb ischemia, CLI）嚴(yán)重的肢體灌注不足引起長(zhǎng)期的缺血性靜息痛、潰瘍和壞疽如不進(jìn)行有效治療，6個(gè)月內(nèi)常需進(jìn)行截肢手術(shù)。靜息疼痛：①患者不適通常在臥位時(shí)加劇，在肢體下垂時(shí)減輕。②嚴(yán)重CLI患者的生活質(zhì)量可比末期癌癥

7、患者還差。④一些同時(shí)有糖尿病和CLI的患者表現(xiàn)出嚴(yán)重的CLI與組織壞死，但由于伴有神經(jīng)病變而沒有疼痛表現(xiàn)。,急性肢體缺血 (acute limb ischemia, ALI) 無(wú)脈、蒼白、麻木、運(yùn)動(dòng)障礙和厥冷是急性肢體缺血的典型特征性表現(xiàn)。⑴缺血早期皮膚蒼白，之后皮膚常為紫紺。 ⑵厥冷是一個(gè)典型癥狀，尤其是在對(duì)側(cè)肢端溫暖時(shí)。⑶急性肢體缺血早期感覺受損可能較輕；輕觸覺、兩點(diǎn)間識(shí)別力、振動(dòng)覺和本體感覺的喪失通常早于深痛覺

8、壓力覺。⑷運(yùn)動(dòng)能力的喪失表明嚴(yán)重威脅肢體的缺血。持續(xù)疼痛、感覺喪失和足趾肌力減弱是識(shí)別集體處于缺失危險(xiǎn)的最重要的特征。⑸肌強(qiáng)直、觸痛和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)痛是嚴(yán)重缺血的晚期表現(xiàn)，預(yù)示著組織缺失。,診斷下肢動(dòng)脈粥樣硬化疾?。↙EAD）的輔助檢查,踝肱指數(shù)（ankle brachial index, ABI）：ABI的測(cè)量方法是，患者仰臥休息10分鐘后，測(cè)量的足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈的收縮壓與較高一側(cè)的肱動(dòng)脈的收縮壓之比。2011 版指南建議，所有

9、疑為下肢動(dòng)脈疾病者均應(yīng)接受靜息踝臂指數(shù)（ABI） 檢查，包括勞力性腿部不適、傷口不愈合、年齡≥ 65 歲、年齡≥ 50 歲但伴吸煙或糖尿病的個(gè)體。,2.趾肱指數(shù)（TBI）,許多長(zhǎng)期患糖尿病、年老以及終末期腎病正在透析的患者因?yàn)檠苤袑拥拟}化，下肢動(dòng)脈僵硬，ABI值異常升高，或測(cè)得的下肢收縮壓異常升高。此時(shí)，可以通過(guò)測(cè)定趾收縮壓和趾臂指數(shù)（TBI）進(jìn)行下肢動(dòng)脈疾病的診斷。測(cè)量時(shí)需要在大腳趾或第二腳趾的近端放置一個(gè)小咬合袖帶，用一種體積

10、描記檢測(cè)裝置測(cè)定趾搏動(dòng)的變化（代表收縮灌注壓）。TBI＜0.7即可診斷下肢動(dòng)脈疾病,ABI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：ABI正常值為1.00~1.40 ① 靜息ABI≤0.9：通?？纱_診LEAD。② ABI 0.41～0.9：提示輕一中度周圍動(dòng)脈疾??；③ ABI≤0.4：提示重度周圍動(dòng)脈疾??；④ ABI＞1.4：需進(jìn)一步檢查是否存在周圍動(dòng)脈疾病，如用二維超聲或血管功能儀檢查；⑤ABI0.91～0.99：屬臨界值，需行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。,

11、ABI運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：① 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：用于靜息ABI正常的LEAD患者的診斷，幫助鑒別真假間歇性跛行。方法：讓患者在設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)速度和級(jí)數(shù)的步行機(jī)上行走，直到患者出現(xiàn)下肢疼痛或達(dá)到限定時(shí)間。 結(jié)果判斷：靜息ABI為0.9以上，運(yùn)動(dòng)后1min ABI下降20％可診斷LEAD。 ② 六分鐘步行試驗(yàn)：可以合理的對(duì)跛行的功能缺陷、老年患者的治療反應(yīng)及不適宜做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的人群提供客觀的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。,3. 超聲多普勒檢查與其他影像學(xué)檢查（1）超聲多

12、普勒檢查（2）CT血管成像（CTA）（3）磁共振血管成像（MRA）（4）動(dòng)脈血管數(shù)字減影造影（DSA）,診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床分期,（一）、下肢動(dòng)脈粥樣硬化疾?。↙EAD）的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),1、 診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有下肢癥狀（間歇性跛行、下肢靜息痛、足溫低、毛發(fā)少或足部皮膚紫紺）、股動(dòng)脈聞及雜音、足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；（2）靜息ABI<0.90，TBI<0.70，運(yùn)動(dòng)后下降20％；（3）超聲多普勒檢查與其他影像

13、學(xué)檢查(CTA、MRA、血管造影)顯示下肢動(dòng)脈硬化狹窄或閉塞性病變。,2、急性肢體缺血（ALI）的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 包括提示肢體危險(xiǎn)的5“Ps”——疼痛、麻痹、感覺異常、無(wú)脈和蒼白 (pain, paralysis, paresthesias, pulselessness, and pallor)。 臨床診斷動(dòng)脈栓子的根據(jù)： （a）突然發(fā)病或癥狀突然加重， （b）明確的栓子來(lái)源（包括心房纖維顫動(dòng)、嚴(yán)重的擴(kuò)張性心肌病、室壁

14、瘤、大動(dòng)脈或鄰近動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、大動(dòng)脈或動(dòng)脈瘤血管壁血栓）， （c）先前無(wú)跛行或其他動(dòng)脈閉塞癥狀，或 （d）正常動(dòng)脈搏動(dòng)和雙側(cè)肢體多譜勒收縮壓存在。,（二）、下肢動(dòng)脈粥樣硬化疾?。↙EAD）嚴(yán)重程度臨床分期,國(guó)內(nèi)外臨床常用的分期方法有兩種，即Fontaine法和Rutherford法（表2），我們推薦使用Fontaine法，具體分期如下。,LEAD嚴(yán)重程度臨床分期Fontaine法和Rutherford法,下肢動(dòng)脈粥樣硬化

15、疾?。↙EAD）治療原則,去除危險(xiǎn)因素,患者教育改善生活方式（戒煙，酒，運(yùn)動(dòng)，減重，食療）步行鍛煉足部保健,LEAD的藥物治療,控制危險(xiǎn)因素（高血壓，高血脂，高血糖）藥物抗血小板藥（阿司匹林，氯吡格雷)改善跛行藥（西洛他唑,己酮可可堿)治療嚴(yán)重肢體缺血藥（前列腺素E1）溶栓藥物 （尿激酶，鏈激酶，阿替普酶等）,戒煙：除非有禁忌癥，否則應(yīng)提供≥1種如下藥理學(xué)戒煙治療：伐尼克蘭，安非他酮及尼古丁替代治療（證據(jù)等級(jí)：A）。

16、調(diào)脂：口服他汀類藥物使LDL－C降低到≤2.0mmoL/L。降壓：非糖尿病的下肢動(dòng)脈疾病的患者血壓應(yīng)降至＜140/90mmHg，合并糖尿病和慢性腎功能衰竭的患者血壓應(yīng)降至＜130/80mmHg。高選擇β阻滯劑不是外周動(dòng)脈疾病患者的禁忌降糖：糖化血紅蛋白保持在7.5％以下，血糖6.1mmoL/L以下，65歲以上患者可酌情放寬?？寡“澹嚎寡“逯委熯m用于降低有癥狀的動(dòng)脈粥樣硬化性下肢PAD患者（證據(jù)等級(jí)：A）或ABI≤0.90的無(wú)癥

17、狀患者（證據(jù)等級(jí)：C）發(fā)生心肌梗死、卒中和血管性死亡的風(fēng)險(xiǎn)。合適的抗血小板治療包括阿司匹林（75~325 mg/d）和（或）氯吡格雷（75 mg/d），但不包括華法林，后者可增加出血風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí)：B）。行走鍛煉：每次至少30～45分鐘，至接近最疼痛的程度，每周至少3次，至少12周。,LEAD患者每天口服阿司匹林75~325mg可減少發(fā)生心肌梗死、卒中或血管性死亡的風(fēng)險(xiǎn)，其效果確切、安全（IA）。對(duì)于接受髂骨下動(dòng)脈重建術(shù)的P

18、AD患者，建議應(yīng)用阿司匹林（75~100mg/d，術(shù)前開始）（1A）,阿司匹林,對(duì)于無(wú)冠狀動(dòng)脈或腦血管疾病臨床表現(xiàn)的LEAD患者，建議應(yīng)用阿司匹林（75~100mg/d）優(yōu)于氯吡格雷（2B）。對(duì)阿司匹林不耐受患者，應(yīng)用氯吡格雷（1B）,氯吡格雷,對(duì)中重度間歇性跛行患者，如果保守治療無(wú)效（改變危險(xiǎn)因素或運(yùn)動(dòng)療法）而且沒有外科手術(shù)或?qū)Ч芙槿胫委煹闹刚?，建議應(yīng)用西洛他唑（1A）。對(duì)輕度間歇性跛行患者，不建議應(yīng)用西洛他唑（2A）。200

19、 mg, 一日兩次,西洛他唑,已酮可可堿,己酮可可堿(pentoxifylline，P1Ⅸ)是甲基黃嘌呤的衍生物，最初用于末梢循環(huán)障礙的治療，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)它具有多種藥理活性，有類似可可堿、咖啡因和茶堿的特性，是一種磷酸二酯酶抑制劑已酮可可堿治療跛行患者的臨床效果并不明確。但可以作為替代西洛他唑的藥物治療間歇性跛行患者。400 mg, 一日三次,前列腺素E1,是一種具有多種生物活動(dòng)性的強(qiáng)大血管擴(kuò)張劑，它通過(guò)調(diào)節(jié)腺苷酸環(huán)化酶和磷酸二酯酶

20、活性，促使細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷濃度增加，激活依賴環(huán)磷酸腺苷的一系列蛋白激酶，合血管擴(kuò)張、抑制血小板聚集、改善紅細(xì)胞為形性、抑制白細(xì)胞激活和溶解血栓來(lái)提高血液流動(dòng)性，改善微循環(huán)。前列地爾,1．無(wú)癥狀性LEAD患者的處理原則 無(wú)癥狀LEAD患者的治療目標(biāo)是：控制危險(xiǎn)因素，密切追隨觀察，綜合抗動(dòng)脈硬化治療。,2. 間歇跛行患者的處理原則：糾正動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)鍛煉及充分給予治療跛行的藥物,間歇性跛行患者在下列情況考慮下外科

21、手術(shù)：1.經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)明顯功能改善；2.肢體動(dòng)脈解剖情況良好，可以維持術(shù)后的臨床效果；3.外科血管成形術(shù)手術(shù)的血管危險(xiǎn)性低。4.50歲前出現(xiàn)跛行癥狀的患者，動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展較快。5. 開始時(shí)采用介入治療，不適合介入治療的患者進(jìn)行外科手術(shù)。,3.嚴(yán)重肢體缺血（CLI）患者的處理原則： (1) 立即評(píng)估增加截肢風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素并進(jìn)行治療。 (2)對(duì)于有可能面臨截肢的選擇性重度LEAD患者，應(yīng)考慮下肢動(dòng)脈球囊血管成形術(shù)作為一線治

22、療（證據(jù)等級(jí)：B）。 (3) 有皮膚潰瘍和下肢感染癥狀患者應(yīng)立即應(yīng)用抗生素系統(tǒng)治療并應(yīng)同時(shí)請(qǐng)皮膚科會(huì)診。,4. 急性肢體缺血（ALI）患者的處理原則：病因有動(dòng)脈栓塞和血栓形成。通常動(dòng)脈閉塞缺血6～8（關(guān)鍵時(shí)間段）小時(shí)組織產(chǎn)生不可逆損傷。治療原則是阻止血栓形成和組織缺血的惡化，盡早恢復(fù)缺血下肢血供。對(duì)疑有急性下肢缺血的患者應(yīng)立即予以肝素100 U/kg靜脈注射，預(yù)防閉塞部位遠(yuǎn)、近側(cè)繼發(fā)性血栓進(jìn)一步形成，限制缺血范圍。經(jīng)導(dǎo)管的動(dòng)脈

23、內(nèi)局部使用容栓藥物。 14天之內(nèi)禁止患者試圖改善冷感而對(duì)缺血部位加溫，以避免因升溫后局部組織需氧量增加而加速組織壞死。,動(dòng)脈栓塞：首先考慮進(jìn)行外科手術(shù)，手術(shù)方式有取栓術(shù)、血栓切除術(shù)或血管旁路術(shù)；血栓形成：引起的下肢急性缺血患者，可以選擇導(dǎo)管藥物溶栓或外科手術(shù)。 。,手術(shù)治療股腘動(dòng)脈病變（大西洋協(xié)作組）TASC分級(jí)原則,TASC分級(jí)與外科干預(yù)策略,進(jìn)展,紫杉醇涂層球囊，紫杉醇涂鎳鈦合金支架。輔助機(jī)械應(yīng)用：激光血管成形術(shù)、機(jī)械性粥樣