下消化道出血的鑒別診斷

1、下消化道出血的鑒別診斷,同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院普 外 科劉文方,概念:屈氏韌帶以下的出血(血便Hematochezia)出血量的估計(jì): 黑便: 上消化道出血﹥50ml/日 隱血便: 消化道出血﹥5ml/日 沒有周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，出血量500毫升 出現(xiàn)休克的表現(xiàn) ,短時(shí)內(nèi)出血>1000毫升 出血量越大,速度越快,便色越紅.,病因,小腸疾病:結(jié)核,傷寒,Crohn病,急性出血

2、壞死性小腸炎,血管畸形,空腸憩室炎或潰瘍,腸套疊,小腸腫瘤,淋巴瘤.結(jié)腸疾病:菌痢,阿米巴痢疾,UC,結(jié)腸憩室炎,息肉,結(jié)腸癌直腸肛門疾病:痔,肛裂,息肉,癌,損傷,炎癥,肛瘺感染出血:傷寒,鉤端螺旋體病,流行性出血熱,重癥肝炎,敗血癥,血吸蟲病,鉤蟲病.全身性疾病:白血病,血小板減少性紫癜,血友病等,下消化道出血的病因,腸道惡性腫瘤:約占下消化道出血病例的30～50％ 息肉病變 炎癥性腸病 血管性疾病 憩室病變 全身

3、性疾病 醫(yī)源性出血:約占1～5％ 其他 原因不明 :5％左右 結(jié)腸、直腸癌是最常見的病因，其次是腸道息肉、炎癥性病變和憩室.,腸道惡性腫瘤,直腸癌 結(jié)腸癌腸道惡性淋巴瘤、肉瘤小腸腺癌腸道轉(zhuǎn)移性癌,息肉病變,結(jié)腸、直腸息肉小腸息肉家族性結(jié)腸息肉病Peutz-Jegher綜合征,炎癥性腸病,慢性潰瘍性結(jié)腸炎:腹瀉 粘液血便或膿性便史 好發(fā)于20～50歲 多有排便后腹痛緩解 克隆病:低熱 腹瀉 腹部疼

4、痛和壓痛 放射性腸炎腸結(jié)核:腹瀉與便秘交替,結(jié)核中毒癥狀急性壞死性小腸炎:腹痛 腹瀉 便血和毒血癥 非特異性結(jié)腸炎結(jié)腸阿米巴痢疾:果醬樣便藥物性腸炎,血管性疾病,腸系膜動(dòng)脈栓塞腸系膜血管血栓形成腸血管畸形先天性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥結(jié)腸靜脈曲張小腸海綿狀血管瘤、毛細(xì)血管瘤,憩室病變,美克爾憩室腸道憩室病腸、結(jié)腸憩室,全身性疾病,感染性疾病 敗血癥 流行性出血熱 傷寒 鉤端螺旋體病

5、血液系統(tǒng)疾病 過敏性紫癜 血小板減少性紫癜 再生障礙性貧血 白血病 血友病 惡性網(wǎng)狀細(xì)胞增多癥寄生蟲病 鉤蟲病 血吸蟲病維生素C、K缺乏 食物中毒 有毒植物中毒 藥物中毒,其 他,腹內(nèi)疝大腸缺血性疾病腹外傷腸氣囊腫子宮內(nèi)膜異位癥空腸異位胰腺腸套疊腸扭轉(zhuǎn),大 、小腸出血的前五位原因,臨床表現(xiàn),便血:顏色,量血液不與糞便混合或便前后

6、滴血,噴射---肛門肛管疾病暗紅色果醬樣膿血便---阿米巴痢疾粘液膿血便---急性菌痢,UA洗肉水血樣便---急性出血壞死性小腸炎貧血發(fā)熱氮質(zhì)血癥體征:腹部體征直腸肛門檢查全身體征,下消化道出血的癥狀體征,出血部位:越高，則便血的顏色越暗；出血部位越低，則便血的顏色越鮮紅，或表現(xiàn)為鮮血。出血的速度和數(shù)量，如出血速度快和出血數(shù)量大，血液在消化道內(nèi)停留的時(shí)間短，即使出血部位較高，便血也可能呈鮮紅色。鮮血在排便后滴下，

7、且與糞便不相混雜者多見于內(nèi)痔、肛裂或直腸息肉；血與糞便相混雜，伴有粘液:應(yīng)考慮結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎；中等量以上便血:腸系膜及門靜脈血栓形成、急性出血性壞死性腸炎、回腸結(jié)腸憩室和缺血性結(jié)腸炎，甚至上消化道病變出血也可表現(xiàn)為大量便血，膿血樣便或血便伴有粘液和膿液:菌痢、結(jié)腸血吸蟲病、慢性結(jié)腸炎、結(jié)腸結(jié)核等；便血伴有劇烈腹痛，甚至出現(xiàn)休克現(xiàn)象:腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腸套疊等；便血伴有腹部腫塊

8、者:結(jié)腸癌、腸套疊、Crohn’s病等。便血伴有皮膚或其他器官出血征象:要注意血液系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病、重癥肝病、尿毒癥、維生素C缺乏癥等情況,伴隨癥狀,腹痛 腹痛黃疸---膽道出血 腹痛發(fā)熱---急性出血壞死性小腸炎,腫瘤 慢 性上腹痛---消化性潰瘍 腹痛便后減輕---結(jié)腸性 腹痛便后不減輕---小腸性里急后重:肛門直腸疾病發(fā)熱:傳染性疾病,腫瘤全身出血傾向:傳染性疾病,血液病皮膚改變:肝

9、硬化,遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥腹部腫塊:腫瘤,TB,Crohn’s病,腸套疊,小腸與大腸出血的不同表現(xiàn),診斷 與 鑒別診斷,病史: 現(xiàn)病史 即往史 家族史體檢: 注意全身情況 全面的體檢 肛指檢查輔助檢查:,輔助檢查,糞便檢查 :鏡檢見紅細(xì)胞,白細(xì)胞或膿細(xì)胞,蟲卵或滋養(yǎng)

10、體血紅蛋白和血細(xì)胞比容：有助于估計(jì)失血程度。 肛指檢查：可發(fā)現(xiàn)肛門、直腸疾病 小腸或結(jié)腸氣鋇雙重造影：對(duì)腫瘤、憩室和炎癥等腸道疾病診斷價(jià)值較大 小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查 選擇性腹腔動(dòng)脈和腸系膜上下動(dòng)脈造影：對(duì)血管畸形和腫瘤等診斷的價(jià)值很大 核素掃描：以99mTc標(biāo)記紅細(xì)胞，靜脈注射后，腹部掃描可判斷出血部位。,乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),腸系膜上動(dòng)脈栓塞,小腸腫瘤,診斷程序,是上消化道還是下消化道出血?是否活動(dòng)性出血?

11、定位診斷(小腸還是結(jié)腸、肛門?)定性診斷(出血的原因?) 先結(jié)腸鏡檢→影像學(xué)檢查→小腸氣鋇雙重造影 或膠囊內(nèi)鏡 →剖腹(或腹腔鏡)探查,診斷,一、除外上消化道出血二、下消化道出血的定位及病因診斷(一) 病史1. 年齡2. 出血前病史3. 糞便顏色和性狀4. 伴隨癥狀,出血是否停止的判斷,生命體征（心率，血壓）大便情況腸鳴音全血分析,上消化道出血

12、 結(jié)核中毒癥狀 腸結(jié)核黑便 發(fā)熱腹痛腹瀉 脾大皮疹WBC↓傷寒菌培養(yǎng)(+) 腸傷寒 不潔飲食,毒血癥,腥臭味 出血壞死性小腸炎 劇烈腹痛,便血 老年,休克,腹

13、脹,血管造影(+) 腸系膜血管阻塞 腹部腫塊,粘液血便 腸套疊 右下腹痛伴肌衛(wèi) WBC↑血沉快 Crohn’s

14、 便阿米巴(+) 阿米巴痢疾粘液血便 便膿球(+),痢疾桿菌(+) 菌痢 發(fā)熱腹瀉腹痛 里急后重 粘液血便便培養(yǎng)(-) 潰瘍性結(jié)腸炎

15、 直腸指檢觸及腫物 直腸癌鮮血便 直腸指檢 直腸鏡 痔 息肉