以個(gè)人為中心的照顧2014

1、以人為中心的照顧,以人為中心的衛(wèi)生服務(wù)授課內(nèi)容,醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變以個(gè)人為中心照顧的基本原則以個(gè)人為中心的應(yīng)診過程及及其主要任務(wù)以患者為中心的服務(wù)提供,第一節(jié) 醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,,從一個(gè)病例看關(guān)注病人更重要,,案例：患者，男性，45歲，糖尿病5年一位45歲的男性，患糖尿病5年，一直在一家大醫(yī)院的內(nèi)分泌科門診進(jìn)行治療。由于數(shù)種口服降糖藥物同時(shí)合用，且已用至最大劑量，血糖控制仍不理想，專科醫(yī)生建議患者改用胰島素治療?；颊卟粌H不愿接受，

2、而且極為不高興，并出現(xiàn)焦慮和抑郁情緒，血糖控制更加不理想。本例患者為什么對(duì)用胰島素治療不能接受？,,經(jīng)人介紹他結(jié)識(shí)了一位全科醫(yī)生，該醫(yī)生在了解了他的糖尿病治療情況和血糖水平后，也同意?？漆t(yī)生的意見，認(rèn)為患者應(yīng)當(dāng)使用胰島素治療。 全科醫(yī)生是如何開展工作的?但同時(shí)全科醫(yī)生鼓勵(lì)患者講述糖尿病對(duì)他的生活、工作和心理方面的影響，以及他對(duì)胰島素治療的看法。,,,全科醫(yī)生向患者耐心分析了他的病情以及使用胰島素的利弊及其對(duì)患

3、者生活和工作可能產(chǎn)生的影響，經(jīng)過數(shù)次交流，患者消除了對(duì)自己病情和胰島素治療的消極觀念，并與醫(yī)生商討了胰島素治療方案，最后選擇了白天服藥，睡前皮下注射中效胰島素的方法，使血糖得到較好的控制，也恢復(fù)了患者的自信。,,兩種不同的服務(wù)方式:同一個(gè)的病人，同樣的診斷，同樣的處理共識(shí)； 但不一樣的處理方式，給病人的是不同的感受和不同的效果。,醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變 醫(yī)學(xué)模式是指醫(yī)學(xué)整體思維方式，即解釋和處理醫(yī)學(xué)問題的方式

4、 醫(yī)生關(guān)注點(diǎn) 神靈主義醫(yī)學(xué)模式 自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式 機(jī)械論醫(yī)學(xué)模式 生物醫(yī)學(xué)模式 生物 -心理 -社會(huì)醫(yī)學(xué)模式,病人 疾病,— 醫(yī)生面對(duì)的兩個(gè)重要范疇,古人了解“人”比了解“病”容易,古代：,側(cè)重于“病人”,,生物醫(yī)學(xué)模式——以疾病為中心生物醫(yī)學(xué)模式：從生物學(xué)角度出發(fā)來處理醫(yī)學(xué)問題。其

5、哲學(xué)基礎(chǔ)：還原論、解剖分析方法； 目前大部分?？漆t(yī)師采用的生物醫(yī)學(xué)模式，把人作為生物體進(jìn)行解剖分析，力圖尋求每一種疾病特定的生理、病理變化，研究相應(yīng)的生物學(xué)治療方法。,疾病是這一模式的中心,,,近代：側(cè)重于“疾病”,研究疾病 興趣??,研究病人 興趣??,生物醫(yī)學(xué)輝煌進(jìn)展,,心臟——水泵，啟動(dòng)血液循環(huán)四肢活動(dòng)是杠桿運(yùn)動(dòng)

6、 機(jī)械論飲食是補(bǔ)充燃料大腦如操縱盤 人是化學(xué)反應(yīng)的容器醫(yī)化學(xué)派： 藥物 化學(xué)反應(yīng),,,,以疾病為中心的思維特點(diǎn),優(yōu) 勢(shì) 1. 以生物醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，具有客觀性和科學(xué)性 2. 理論和方法簡(jiǎn)單、直觀，易于掌握 3. 資料可以得到科學(xué)方法確認(rèn) 4. 可使醫(yī)師治愈許多原來是致命的疾病，并控制許多尚不能治

7、愈的疾患,生物醫(yī)學(xué)模式的優(yōu)缺點(diǎn),生物醫(yī)學(xué)模式的弊端,過分強(qiáng)調(diào)尋找疾病忽視患者需要3. 醫(yī)患關(guān)系疏遠(yuǎn)，患者遵醫(yī)性下降 4. 醫(yī)師思維局限、封閉,生物醫(yī)學(xué)模式,只注重人體的生物屬性 忽視了人的社會(huì)屬性只注重人的生理功能 忽視了人的心理因素只注重人的生物和理化因素 忽視了人的行為因素只注重了局部病變 忽視了整體變化,大醫(yī)院——主要以生物醫(yī)學(xué)模式社 區(qū)——必須建立符合自身醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的模式,生物-心理

8、-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式--以人為中心,生物醫(yī)學(xué)模式確實(shí)有著不可磨滅的豐功偉績(jī)，但卻不是十分完善的醫(yī)學(xué)模式，它無法解釋沒有生理疾病的身心不適，無法解釋生物學(xué)和行為學(xué)的相關(guān)性，也無法解決慢性病人身心疾患和生活質(zhì)量降低等問題。生物醫(yī)學(xué)模式已不再適應(yīng)公眾對(duì)健康的需求。生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式是從生物學(xué)、心理學(xué)和社會(huì)學(xué)的角度來分析和處理病人的健康問題。其哲學(xué)基礎(chǔ)是系統(tǒng)論、整體綜合方法。,生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)： 第一，這種模式是生

9、物醫(yī)學(xué)模式的延續(xù)，而不僅僅是它的替代，這種新的模式是建立在生物醫(yī)學(xué)成功的基礎(chǔ)上。 第二，這種模式還強(qiáng)調(diào)了健康與疾病的關(guān)系，重視研究疾病對(duì)病人生活的影響，心理社會(huì)問題對(duì)病人的健康以及對(duì)健康的影響。 第三，這種模式對(duì)于健康和疾病的理解不再絕對(duì)，不再認(rèn)為疾病純基于生物醫(yī)學(xué)功能的混亂。,,第二節(jié) 以個(gè)人為中心照顧的基本原則,以個(gè)人為中心的照顧：從人文關(guān)懷的要求出發(fā)，應(yīng)了解、理解病人，尊重病人和病人的權(quán)利，教育并充分調(diào)動(dòng)病人及

10、其家庭主動(dòng)參與疾病防治與臨床決策，以滿足病人的健康需求為導(dǎo)向，重在維護(hù)健康、預(yù)防疾病、防治結(jié)合、提高生命質(zhì)量，圍繞全人照顧的要求協(xié)調(diào)各個(gè)服務(wù)環(huán)節(jié)和各種學(xué)科力量，提供個(gè)體化的連續(xù)的整體性服務(wù)。,一、既關(guān)注疾病也關(guān)注患者,（一）、患者的宏觀世界和微觀世界,,關(guān)注病人勝于關(guān)注疾病,了解你的病人是什么樣的人，比了解他們患了什么病，要重要得多。 -- Hippocrates,治病、救人、濟(jì)世,,生態(tài)環(huán)境,國家、

11、社會(huì),社區(qū)、文化,家庭,個(gè)人,系統(tǒng),器官,組織,細(xì)胞,分子,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病人情境 (context ),,(模糊、個(gè)體化、情緒化） (綜合性系統(tǒng)性思維),,疾病定位,（精確、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化),(分析性還原性思維),,向下,向上,,人類學(xué)心理學(xué)社會(huì)學(xué),……,生物醫(yī)學(xué),病人的宏觀和微觀世界,（二）全科醫(yī)生的“患者”范疇 Disease“疾病”——可以判明的人體生物學(xué)上的異常情況，可以從體格檢查、化驗(yàn)或其他

12、特殊檢查加以確定，是醫(yī)學(xué)術(shù)語。 Illness“病患”(有病的感覺)，指一個(gè)人的自我感覺和判斷，認(rèn)為自己有病，可能確實(shí)有病，也可僅僅是一種心理或社會(huì)方面的失調(diào)。 Sickness“患病”，指一種社會(huì)地位，即他人(社會(huì))知道此人現(xiàn)處于不健康狀態(tài)。,病 例,一位早期肝癌患者，可以說是有嚴(yán)重的“疾病”，但他自己并無明顯不適，無“病患”；因而未就醫(yī)，別人也不知情，就沒有人知道他“患病”，他也不被視為“病人”。一旦癌癥進(jìn)展，

13、出現(xiàn)癥狀（病患）而就醫(yī)，確診為肝癌（疾?。敲此汀盎疾　绷?。,醫(yī)生的三種眼光,用肉眼審視的病人，了解其患病的體驗(yàn)； 用顯微鏡檢查病人身體器官上可能的病灶； 用望遠(yuǎn)鏡觀察病人的身后，了解其社會(huì)情境（背景）情況。,,,病人,disease （疾病 ：生物學(xué)定位） illness （病患 ：有不適癥狀） sickness （患病 ：社會(huì)承認(rèn)） ,就醫(yī)目的、期望、情感,醫(yī)生,（服務(wù)者）,（消費(fèi)者）,顯微鏡

14、 — 細(xì)胞 …… disease 肉 眼 — 人 …… illness望遠(yuǎn)鏡 — 情境 …… sickness,,,,,,,,科學(xué) + 藝術(shù),滿意,勝任,,,二、理解患者的角色和行為,（一）理解患者角色患者角色是指從常態(tài)的社會(huì)人群中分離出來的、處于患病狀態(tài)中、有求醫(yī)行為和治療行為的社會(huì)角色。1、暫時(shí)免除或減輕日常責(zé)任2、患者對(duì)其陷入患病狀態(tài)是沒有責(zé)任的3、患者有使自己盡快康復(fù)的義務(wù)4、患者應(yīng)尋求有效的幫助幷在治療過

15、程中與醫(yī)務(wù)人員合作,（二）理解患者的患病體驗(yàn) 指病人經(jīng)歷疾患的主觀感受，包括不適、痛苦、功能障礙等，特別是患重病后有力不從心、孤獨(dú)依賴、恐懼焦慮、戀生或厭世等感覺。 以病人為中心的方法的基本點(diǎn)是，醫(yī)生要進(jìn)入病人的世界，并用病人的眼光看待其疾患，而不是試圖把病人的疾患拿到醫(yī)生的世界中來，并以他們的病理學(xué)參照框架去解釋病人的疾患。包括：軀體與精神上的感受， 心理與社會(huì)方面的感受。,,拒絕接受癥狀

16、 精神與軀體的分離 與世界逐漸隔離1.一般的患病體驗(yàn) 恐懼與焦慮 對(duì)健康的羨慕 容易被激惹 失去時(shí)間變化的感覺 拒絕接受癥狀，極度緊張,,2.疼痛與痛苦,疼痛是疾病引起的痛苦卻是多因素的，個(gè)體化的

17、痛苦常有肉體、精神、和道德三個(gè)方面的,（三）患者患病行為疾病行為(illness behavior)：個(gè)體從感知到自身有病到疾病康復(fù)全過程所表現(xiàn)出來的一系列行為。 就（求）醫(yī)行為（生理性、心理性、社會(huì)性） （主動(dòng)性、被動(dòng)性、強(qiáng)制性） 遵醫(yī)行為（依從性,compliance）,三、提供個(gè)體化的服務(wù),（一）了解患者的個(gè)性化傾向1、了解患者的背景2、了解患者就診的主要原因： 軀體不

18、適難以忍受 心理焦慮達(dá)到極限 出現(xiàn)信號(hào)行為 出于管理上的原因：定期體檢 機(jī)會(huì)性就醫(yī) 周期性健康檢查或預(yù)防、保健目的，并無任何不適 隨訪,,3、了解患者對(duì)醫(yī)生的期望：共性的期望：對(duì)醫(yī)生品德的期望 對(duì)醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)的期望 對(duì)醫(yī)生服務(wù)技巧的期望 患者對(duì)就診結(jié)果的期望個(gè)性的期望,（二）人性化環(huán)境的設(shè)置,圓桌角：,

19、營(yíng)造溫馨、安全的就醫(yī)環(huán)境,（三）體現(xiàn)以人為中心的醫(yī)患交流,1．不要忽略“客套”，這不是所謂“面子”上的事，你所做的每一個(gè)努力都是關(guān)照病人的重要部分。2、在交流中保持目光接觸。目光接觸是融洽的情感交流的一部分，你的目光中會(huì)流露出你的同情，你的關(guān)心和你的理解。3．要善于傾聽。 4．不要在患者面前表現(xiàn)出著急,（四）尊重患者的權(quán)利,病人享有人格和尊嚴(yán)得到尊重的權(quán)利 病人享有基本的醫(yī)療和護(hù)理權(quán)利 病人有了解醫(yī)療費(fèi)用、參與醫(yī)療和對(duì)疾病認(rèn)知

20、的權(quán)利 病人享有自主決定與知情同意的權(quán)利病人享有拒絕治療和實(shí)驗(yàn)的權(quán)利,,病人享有醫(yī)療保密權(quán)和隱私權(quán) 病人享有監(jiān)督自己醫(yī)療權(quán)利實(shí)現(xiàn)的權(quán)利 病人對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成的影響自身的工作差錯(cuò)、事故有要求賠償?shù)臋?quán)利 病人享有免除一定社會(huì)責(zé)任的權(quán)利充分尊重患者的權(quán)利需要做到：1、讓患者參與到醫(yī)療實(shí)踐中2、作出決策應(yīng)符合患者的利益,（五）發(fā)展穩(wěn)定的患者參與式醫(yī)患關(guān)系,1、發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性2、建立積極穩(wěn)定合作式醫(yī)患關(guān)系強(qiáng)化建立長(zhǎng)期、連

21、續(xù)、穩(wěn)定的合作伙伴式的醫(yī)患關(guān)系（全科醫(yī)學(xué)的核心問題）,（六）以患者需求為導(dǎo)向，注重患者安全，強(qiáng)調(diào)健康結(jié)局,1、以患者需求為導(dǎo)向2、注重患者安全，強(qiáng)調(diào)服務(wù)的健康結(jié)局,全人照顧的基本要求： 照顧完整的人 整體的家庭保健 連續(xù)性服務(wù)，追求整體的健康結(jié)局 多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)服務(wù)：在生物醫(yī)學(xué)方面考慮疾病與全身及其 他器官系統(tǒng)的相互影響關(guān)系，跨學(xué)科全面綜合考慮；生物-心 理-社會(huì)-環(huán)境多維服務(wù),第三節(jié) 以個(gè)人為中心的

22、應(yīng)診過程及主要任務(wù),一、應(yīng)診過程（一）、全面收集患者資料首先應(yīng)全面了解、理解病人，進(jìn)入病人的世界----medical anthropology 醫(yī)學(xué)人類學(xué)以人為中心的基本點(diǎn)----進(jìn)入病人的世界,,1、病人背景 個(gè)人背景:個(gè)人背景包括成長(zhǎng)歷程、經(jīng)歷的重大生活事件、應(yīng)付方式和個(gè)性心理特征等 家庭背景:家庭結(jié)構(gòu)與功能、家庭生活周期、家庭角色、家庭資源、家庭環(huán)境、家庭關(guān)系、家庭交往方式、價(jià)值觀、生活目的和發(fā)展計(jì)劃等,,社區(qū)背景

23、:在社區(qū)中的影響、團(tuán)體關(guān)系、社區(qū)網(wǎng)絡(luò)、社區(qū)意識(shí)、社區(qū)資源、社區(qū)環(huán)境、社區(qū)服務(wù)、社區(qū)管理機(jī)制等 社會(huì)背景:政治地位、經(jīng)濟(jì)狀況、職業(yè)狀況、文化修養(yǎng)、受教育水平、宗教信仰、社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)、人際關(guān)系、社會(huì)適應(yīng)狀況等,2、病人的患病體驗(yàn) 指病人經(jīng)歷疾患的主觀感受，包括不適、痛苦、功能障礙等，特別是患重病后有力不從心、孤獨(dú)依賴、恐懼焦慮、戀生或厭世等感覺。 以病人為中心的方法的基本點(diǎn)是，醫(yī)生要進(jìn)入病人的世界，并用病人的眼光看待其

24、疾患，而不是試圖把病人的疾患拿到醫(yī)生的世界中來，并以他們的病理學(xué)參照框架去解釋病人的疾患。包括：軀體與精神上的感受， 心理與社會(huì)方面的感受。,3、了解患者對(duì)醫(yī)生的期望 4、了解患者的健康信念模式,,健康信念模式：人們對(duì)自己健康的價(jià)值觀念，反映了人們對(duì)自身健康的關(guān)心程度，主要涉及就醫(yī)/遵醫(yī)行為的價(jià)值和可能性。該模型提出影響病人采取相應(yīng)措施的因素? 對(duì)該疾病的嚴(yán)重程度的認(rèn)識(shí)?針對(duì)疾病采取相應(yīng)措施的利弊得失，采取行動(dòng)所存在的障礙

25、?病人采取行動(dòng)的可能性?將思想轉(zhuǎn)化為實(shí)際行動(dòng)的觸發(fā)因素,修正因素 行動(dòng)的可能性人口學(xué)變量（年齡、性別、種族等） 預(yù)防保健行動(dòng)帶社會(huì)心理學(xué)變量（人格、社會(huì)階層、同輩/參考群體的壓力） 來的利益減去預(yù)結(jié)構(gòu)變

26、量（有關(guān)疾病的知識(shí)、以前與疾病接觸的經(jīng)驗(yàn)等） 防行動(dòng)的障礙個(gè)體 對(duì)疾病X的易感性 受到疾病X 采取相應(yīng)預(yù)防保認(rèn)知 疾病X的嚴(yán)重性 的威脅 健行動(dòng)的可能性 他人行動(dòng)

27、的提示 媒體的宣傳 他人的建議 醫(yī)師的提醒

28、 親友的疾病,,,,,,,案例: 一位38歲的農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員，在酒店做廚師工作12年。吸煙史20年，30支/天。因覺反復(fù)頭暈2個(gè)月來就診，檢查結(jié)果是：血壓160/100mmHg，體重指數(shù)29kg/m2，有高膽固醇和高甘油三酯血癥，空腹血糖6.6mmol/L。但該病人認(rèn)為自己吃得下、睡得著、能工作，也沒有口渴、多尿、消瘦、乏力等情況，沒有什么大病,,例高血壓: 通過教育,干預(yù)對(duì)象意識(shí)到不

29、良生活習(xí)慣使自己易患高血壓，而高血壓危害很大，會(huì)產(chǎn)生心、腦、腎并發(fā)癥，如能按時(shí)服藥，采取保健措施（低鹽、控制體重、戒煙、降脂），能阻止疾病的進(jìn)展，病人就會(huì)就醫(yī)/遵醫(yī),（二）、作出臨床判斷和評(píng)價(jià)1、判斷疾病的存在及性質(zhì) 生理性為主的疾病 病史(56%)、體檢(17%)、實(shí)驗(yàn)室檢查(5%) 心理性為主的疾病 心理焦慮過度 生活壓力過大,,2、分清疾病的輕、重、緩、急標(biāo)準(zhǔn)：*可能性最大排前面（非急、非重癥）

30、 *最嚴(yán)重，但又可治 *不進(jìn)行及時(shí)治療，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果 * 傳染病排前面,當(dāng)疾病涉及到心理社會(huì)問題時(shí)需要以下評(píng)價(jià)方法,,BATHE法：,B---背景（background），了解病人可能的心理或社會(huì)因素；“最近你家里有什么事嗎？” “從你覺得不舒服前到現(xiàn)在生活有什么變化嗎？” A---情感（affect），了解病人的情緒狀態(tài)；“你對(duì)那件事的感受如何？” “你的心情怎樣？”T---煩

31、惱（trouble），了解問題對(duì)病人的影響程度；“你最擔(dān)心的是什么？” “你認(rèn)為這對(duì)你意味著什么？” H---處理（handling），了解病人的自我管理能力；“你是如何處理那件事的？” “家人、同事給了你什么支持？” E---移情（empathy），對(duì)病人的不幸表示理解和同情，從而讓他感受到醫(yī)生對(duì)他的支持?！笆堑?，那的確很難?！?“你可真不容易啊！”,,例：75歲女性高血壓病人，血壓控制不好，服藥不規(guī)則B：醫(yī)師：最近你生活中發(fā)

32、生了什么事，才導(dǎo)致你這樣？ 病人：我丈夫兩個(gè)月前去世，心里難過極了。A：醫(yī)師：真不幸，難怪呢。 病人：我天天夢(mèng)見他，我沒小孩，我們一直相依為命T：醫(yī)師：這件事給你帶來了什么煩惱？ 病人：從今以后天各一方，太孤獨(dú)。H：醫(yī)師：你是如何應(yīng)付？ 病人：只好參加社區(qū)老年活動(dòng)來分散我的思念之情。E：醫(yī)師：生離死別是最難過的，我體會(huì)到你現(xiàn)在的心情 一定非常痛苦，我以后一定會(huì)更關(guān)心你的健

33、康， 現(xiàn)在來量血壓，聽聽心臟好嗎？ 病人：好，謝謝你。,（三）、病人參與臨床決策（四）、利用多方資源提供整體性服務(wù) 提供整體服務(wù)的四種基本能力 健康促進(jìn)與疾病預(yù)防 常見癥狀與體征的評(píng)價(jià)與診斷 常見急性與慢性問題的處理 協(xié)調(diào)利用其它必需的衛(wèi)生服務(wù)與適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)診,思考下面這個(gè)案例，全科醫(yī)生如何給這個(gè)病人提供“全人” 模式的照顧？李女士, 36歲，是一個(gè)家庭主婦。她的丈夫經(jīng)商，有一個(gè)9歲的

34、女兒，家里經(jīng)濟(jì)條件好。全科醫(yī)生注意到李女士的臉上總是帶著一種憂愁的表情。她在最近兩年里患了較嚴(yán)重的月經(jīng)異常，表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)量增多，經(jīng)期長(zhǎng)短不一,有時(shí)月經(jīng)淋漓不斷持續(xù)半個(gè)月。此外，還有“肥胖”的問題。體格檢查（包括婦科檢查）沒有發(fā)現(xiàn)異常體征。結(jié)婚10年，一直采用自然避孕法，沒有肝病、血液病及甲狀腺、腎上腺或垂體疾病史?；A(chǔ)體溫測(cè)定呈單項(xiàng)，診斷性刮宮的結(jié)果是“子宮內(nèi)膜簡(jiǎn)單型增生過長(zhǎng)”，盆腔超聲未見異常。,全人照顧模式,在全人的健康照

35、顧模式中，為病人做出生物醫(yī)學(xué)的評(píng)價(jià)并著手解決病人的軀體問題是全科醫(yī)生的一個(gè)首要任務(wù)。除了預(yù)防性訪視以外，絕大多數(shù)到全科醫(yī)生這里來的病人都是因?yàn)槟撤N軀體問題，比如血壓高、腹瀉、發(fā)熱、咳嗽、外傷等等。全科醫(yī)生具備全面的、綜合的、更新的醫(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)學(xué)技能，治愈病人的疾病或解除病人的軀體癥狀是為病人提供全人健康照顧的一個(gè)基本前提。,（一）、 生物醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)—解決軀體問題,全科醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果給李女士做的生物醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)是：1）無排卵性功能失調(diào)性子宮

36、出血；2）肥胖。 無排卵性功能失調(diào)性子宮出血是一個(gè)婦科常見病，是由于調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血，而全身及內(nèi)外生殖器官無器質(zhì)性病變存在。在這個(gè)案例中，肥胖也不是一個(gè)孤立的問題。臨床上常見到肥胖婦女的月經(jīng)紊亂發(fā)生率較消瘦婦女更高，這是因?yàn)榉逝謰D女體內(nèi)過多的脂肪增加了雌激素的儲(chǔ)存，同時(shí)，貯存在脂肪細(xì)胞內(nèi)的雌激素又可不斷地釋放進(jìn)入血流，持續(xù)作用于子宮內(nèi)膜，造成“子宮內(nèi)膜增生過長(zhǎng)”，甚至發(fā)生癌變。所以，成年肥胖既易

37、伴有月經(jīng)異常，也是子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)因素。肥胖婦女發(fā)生月經(jīng)紊亂，應(yīng)慎用雌激素，可用孕激素止血，調(diào)整月經(jīng)周期。,基于上述考慮全科醫(yī)生給李女士的處置是：1）孕激素止血、調(diào)經(jīng)：安宮黃體酮，每日10毫克，于月經(jīng)周期第15天開始服用，連續(xù)10天；2）減肥：全科醫(yī)生給她制訂了一個(gè)運(yùn)動(dòng)加飲食的減肥計(jì)劃。 在治療的開始，孕激素很好地控制了她異常子宮出血的情況。但她的問題是停止了應(yīng)用孕激素，月經(jīng)紊亂的情況就又出現(xiàn)了，體重在頭半年里也沒

38、有降下來，她說很難堅(jiān)持醫(yī)生給她制訂的減肥計(jì)劃。 是否在“功能失調(diào)性子宮出血”和“肥胖”的背后還有一些會(huì)影響她神經(jīng)內(nèi)分泌問題的精神因素一直存在？,全科醫(yī)生在面對(duì)一個(gè)病人時(shí)，一方面要考慮發(fā)生了什么樣的病變、病變嚴(yán)重程度如何、疾病診斷是什么、如何治療、治療效果如何等生物醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)；另一方面也要關(guān)注病人的心理需求與社會(huì)狀況，也就是說要做出一個(gè)心理社會(huì)評(píng)價(jià)。病人的心理狀態(tài)如焦慮、生活中發(fā)生的事件如生活的壓力、家庭和工作中的問題以及社會(huì)的動(dòng)蕩

39、變化等對(duì)病人的影響與組織和器官的器質(zhì)性變化對(duì)病人的影響一樣大。恰當(dāng)?shù)男睦砩鐣?huì)評(píng)價(jià)是全科醫(yī)生提供全人照顧的一個(gè)很重要的方面。,（二）、心理社會(huì)評(píng)價(jià)—關(guān)注心理需求與社會(huì)狀況,了解患病的人是一個(gè)什么樣的人與了解病人得的是什么病同樣重要。病人之間既有共性又有個(gè)性，在充分地了解患病的人的基礎(chǔ)上，醫(yī)生會(huì)更好地理解病人所患的病及其意義。 完整的背景包括社會(huì)背景、社區(qū)背景、家庭背景和個(gè)人背景。,全面地了解病人,疾患對(duì)病人的影響與病人

40、的生活背景、個(gè)性特征、健康信念模式等有關(guān)。有的重病人由于失去了正常的生活感受，或軀體出現(xiàn)功能障礙，他們會(huì)感受到某種程度的與社會(huì)的疏離，或心理與軀體的分離。病人常躲避他人，因其自我感覺不好，不愿意追求正常的社會(huì)關(guān)系。慢性病人、特別是有軀體殘疾者面臨更多的問題，如活動(dòng)范圍變小、身體形象變壞、受到社會(huì)歧視等。他們不僅面對(duì)醫(yī)學(xué)方面的問題，還要面對(duì)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)乃至人生價(jià)值方面的調(diào)整，這些對(duì)于患者都是巨大的挑戰(zhàn)。,理解病患對(duì)病人的影響,全科醫(yī)生在考慮

41、是否在“功能失調(diào)性子宮出血”和“肥胖”這生物醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)的背后存在著會(huì)影響李女士神經(jīng)內(nèi)分泌狀況的心理因素？ 一次應(yīng)診中，在談了疾病本身的問題后，全科醫(yī)生問到她的家庭情況，尤其關(guān)心地問到她丈夫及他們夫妻關(guān)系這個(gè)問題。說到這的時(shí)候，她的眼睛馬上紅了，眼淚也止不住地流下來。她說她丈夫在經(jīng)濟(jì)方面對(duì)家庭還是滿盡責(zé)任的，但最近這一、兩年對(duì)她的態(tài)度卻總是不理不睬的，更令她心情煩亂的是他似乎對(duì)性生活一點(diǎn)也提不起興趣來，已經(jīng)有將近一年沒有正常的夫妻性生活

42、了。她感覺丈夫不象有外遇的樣子，但就是對(duì)她冷淡、沒有什么熱情，這使得她的心情很糟，她心情不好的時(shí)候，就很想吃東西，所以堅(jiān)持減肥計(jì)劃很難。,關(guān)注病患與家庭間的相互影響是全科醫(yī)生臨床應(yīng)診的重要內(nèi)容。因?yàn)榧彝ナ且唤M在生命上、情感上、倫理上有關(guān)聯(lián)的人，家庭又是一個(gè)人重要的支持系統(tǒng)，另外，個(gè)人和家庭存在著相互作用、相互影響，家庭可以通過遺傳、社會(huì)化、環(huán)境和情感反應(yīng)等途徑影響家庭成員的健康，甚至影響整個(gè)家庭的結(jié)構(gòu)和功能。,（三）、家庭評(píng)價(jià)—關(guān)注病患

43、與家庭間的相互影響,醫(yī)生較深入的了解了李女士的病情，為了她的家庭，有必要見一見她的丈夫。在取得了李女士的同意后，給她的丈夫掛了一個(gè)電話，說很想和他談一談他妻子的健康問題，同時(shí)也想了解一下他的身體情況，他答應(yīng)了。 在約定的面談時(shí)間里，醫(yī)生談到了他妻子“月經(jīng)紊亂”和“肥胖”的問題，說要根治這些問題，最重要的不是藥物，而是精神狀態(tài)的調(diào)整和生活方式的改變，這需要做丈夫的支持和幫助。在接下去的談話中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了他在最近兩年的時(shí)間里，出

44、現(xiàn)了多飲、多食、多尿和消瘦的問題，因?yàn)樗麤]有什么不舒服的感覺并沒有引起重視。醫(yī)生懷疑他可能患了糖尿病，接下來的化驗(yàn)檢查結(jié)果證實(shí)了他確實(shí)患了糖尿病。,糖尿病患者的一個(gè)慢性并發(fā)癥就是性功能障礙，看來，在這個(gè)家庭中，存在的不僅是妻子月經(jīng)紊亂和肥胖的問題，也存在由于妻子肥胖使得丈夫?qū)ζ拮拥膽B(tài)度冷淡及由于丈夫的糖尿病造成的性功能障礙問題，所有的這些問題反過來加重了妻子的精神沮喪，使得她的月經(jīng)紊亂一直得不到根治，減肥措施也遲遲不見效果。在這個(gè)家庭中

45、，種種的問題已經(jīng)形成了一個(gè)惡性循環(huán)，必須從某一個(gè)環(huán)節(jié)入手，打破這個(gè)惡性循環(huán)。,李女士和她的丈夫以后都成了這個(gè)全科醫(yī)生的患者。醫(yī)生幫助他們分析了他們所面臨的一系列問題，他們表示愿意配合醫(yī)生的治療。 從這個(gè)案例中，我們可以體會(huì)全科醫(yī)生給病人提供“全人”的照顧的重要性。有很多時(shí)候，在一個(gè)看上去簡(jiǎn)單的“軀體”問題的后面，隱含著一系列的心理、社會(huì)問題，全科醫(yī)生只有通過有效的醫(yī)患交流，全面地理解、關(guān)注這一系列問題

46、，并幫助其解決這些問題，才可能給病人提供真正的全人照顧，贏得病人的信任。,患者描述不適,收集信息,兩個(gè)框架平行探詢,病人框架想法、思想關(guān)注點(diǎn)期望、感覺期望、,疾病框架病史癥狀體征輔助檢查,了解病患體驗(yàn),鑒別診斷,綜合、全面評(píng)價(jià)和整體照顧↓↑說明病情，與病人協(xié)商和方案確定,,,,,,,,,,,,,二、以人為中心的診療框架,,,,全科醫(yī)療門診內(nèi)容,三、 以病人為中心的四項(xiàng)應(yīng)診任務(wù),? 確認(rèn)并處理現(xiàn)患問題

47、 ? 連續(xù)性問題的管理 ? 適時(shí)提供預(yù)防性照顧 ? 關(guān)注并改善病人的就醫(yī)和遵醫(yī)行為,,以人為本，對(duì)健康進(jìn)行全方位連續(xù)性管理,顯示以人為中心和以病為中心模式的區(qū)別,1項(xiàng),,4項(xiàng),案例,一位48歲的男性病人，近1個(gè)月反復(fù)感到頭暈、疲勞，測(cè)血壓160/105mmHg，他有高血壓史已半年多，平時(shí)不規(guī)則服藥，發(fā)現(xiàn)血壓高時(shí)就服用1-2片開博通。該病人經(jīng)商10年，最近生意不好；他是寧波人，喜歡咸菜、咸魚等食物，煙癮也很大，每天吸煙近2包，他

48、的母親有高血壓史。這位病人來就診，全科醫(yī)生在應(yīng)診中應(yīng)該為他做哪些事？,任務(wù)1：處理現(xiàn)患問題,能提供綜合性服務(wù)的合格的醫(yī)生，能醫(yī)治80-90%各科常見癥狀、常見病、常見問題能識(shí)別或排除少見但可能會(huì)威脅病人生命的疾?。▎栴}）,以生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式看待現(xiàn)患問題,,現(xiàn)患問題就診原因,生物層面心理層面社會(huì)層面,,,,,問題的特性,產(chǎn)生問題的可能心理背 景，問題對(duì)病人的影響,產(chǎn)生問題的可能社會(huì)背景，病人的看法、

49、顧慮、期望,解剖,分析,制定處理計(jì)劃,向病人解釋病情，并表示同情、理解向病人說明處理方案了解病人的看法 病人滿意 改善遵醫(yī)行為與病人達(dá)成共識(shí)，協(xié)商、調(diào)整處理方案

50、 增進(jìn)病人健康爭(zhēng)取病人的自主性，鼓勵(lì)其承擔(dān)自我管理的責(zé)任,,,,,,,多維診斷舉例：,有一男子死于肺癌，醫(yī)生認(rèn)為其病因是：吸煙過多；而吸煙過多則是由于神經(jīng)質(zhì)；神經(jīng)質(zhì)的原因是夫妻不和，借煙消愁；夫妻不和的原因是因?yàn)槿送∫皇?，夫妻常因?yàn)閷?duì)老人、孩子的態(tài)度不同而引起爭(zhēng)吵；三代人同住一室是因?yàn)樽》繐頂D。其生物學(xué)診斷是“肺癌”，心理學(xué)診斷是“神經(jīng)質(zhì)

51、”，家庭診斷是“夫妻不和”，社會(huì)學(xué)診斷是“住房擁擠”。,任務(wù)2：管理連續(xù)性問題明確慢病對(duì)病人的影響及其意義： (1)日常生活和功能； (2)社會(huì)功能：形象、地位； 目標(biāo)：相對(duì)的“最佳健康目標(biāo)”，即盡可能高的生活質(zhì)量和功能狀態(tài)，防止疾病進(jìn)一步發(fā)展、減輕癥狀、改善某些功能,,慢病管理過程中要明確：（1）慢病是否得到了規(guī)范管理、是否得到有效控制； （2）處理暫時(shí)性問題時(shí)應(yīng)充分考慮與慢病的雙向影響,對(duì)慢性病的醫(yī)療保健/

52、自我管理方式,臨床狀態(tài)患?種疾病疾病嚴(yán)重程度,病人情境,,,,,,人口學(xué)-年齡-性別-教育-收入-種族,生活狀況-社會(huì)支持-婚姻狀態(tài)-生活事件,態(tài)度/信念-控制整體 健康意識(shí)-自我效能-控制疾患 的期望,照顧方式,醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療干預(yù)藥物手術(shù)療法,咨詢干預(yù)交流、信息人際關(guān)系方式病人參與決策,自我管理體育鍛煉飲食控制/營(yíng)養(yǎng)酒精/藥物/煙草遵醫(yī)用藥生物反饋/松弛技術(shù)尋求信息、資源解決問

53、題技術(shù)認(rèn)知技術(shù)癥狀監(jiān)測(cè),,,,,,,結(jié)果評(píng)價(jià),臨床狀態(tài)疾病嚴(yán)重程度,功能/安寧狀態(tài) 生理功能 角色功能 社會(huì)功能 認(rèn)知功能 情感安寧 疼 痛 睡眠問題 疲勞/精力充沛 健康意識(shí),服務(wù)利用/成本 門 診 醫(yī)院病房護(hù)理院/家庭服務(wù),病人滿意度,,死亡率,,,,,COOP-WONCA 功能狀態(tài)量表,以人為中心照顧中常用工具 ----COOP/WONCA生存質(zhì)量量表 為了衡量病人的健康或功

54、能狀態(tài)，使醫(yī)療照顧更為完善、有效，1987-1988年，世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）分類委員會(huì)和科研委員會(huì)合作，在美國Dartmouth醫(yī)學(xué)院研制的COOP量表的基礎(chǔ)上形成了COOP/WONCA功能狀態(tài)量表，該量表從7個(gè)方面對(duì)病人過去2周內(nèi)(其中疼痛為過去4周內(nèi))的功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。,COOP/WONCA功能狀態(tài)量表,體能 你能承受下列何種運(yùn)動(dòng)量并持續(xù)2分鐘以上?

55、 □ 很大運(yùn)動(dòng)量: 快跑 大運(yùn)動(dòng)量: 慢跑 中等運(yùn)動(dòng)量: 快步行走 小運(yùn)動(dòng)量: 中速行走 很小運(yùn)動(dòng)量: 慢走或不能行走 情緒 你有沒有受情緒的困擾,如焦慮煩躁,抑郁消沉或悲哀? □ 完全沒有 輕微 中度 嚴(yán)重 非常嚴(yán)重 日?；顒?dòng) 你的身心健康問題對(duì)日常生活或工作造成了多大的困難?

56、 □ 無困難 輕微困難 有些困難 很困難 做不了 社交活動(dòng) 你的身心健康問題有沒有限制你和家人、朋友、鄰居或團(tuán)體 間的交往活動(dòng)? □ 無限制 輕微限制 有些限制 很大限制 極其嚴(yán)重

57、健康狀況 和2周前相比,你現(xiàn)在的健康狀況是: □ 好得多 好一點(diǎn) 大致一樣 稍差一點(diǎn) 差很多 整體健康 你的整體健康狀況是: □ 非常好 很

58、好 還好 不太好 很差,,,,,,,,,,疼痛,在過去4周內(nèi),你常感到身體上有多大程度的疼痛? □ 無 很輕微 輕微 中度 嚴(yán)重,COOP/WONCA功能量表的作用,1. 評(píng)價(jià)病人的生存質(zhì)量和功能狀態(tài)，方法簡(jiǎn)便、有效； 2. 評(píng)價(jià)一段時(shí)間干預(yù)治療或自然病程的結(jié)果3. 強(qiáng)調(diào)醫(yī)患互動(dòng)，有利于改善醫(yī)患關(guān)系。,,任務(wù)3：適時(shí)提供預(yù)防性服務(wù)（pre

59、ventive care） 這是全科醫(yī)生在日常工作中以實(shí)際行動(dòng)體現(xiàn)“預(yù)防為主”的衛(wèi)生工作方針。也是發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的主要目的。病人就診是提供臨床預(yù)防服務(wù)的最佳時(shí)機(jī)對(duì)不健康生活方式，給予科學(xué)指導(dǎo)在遇見挫折時(shí)，給予支持在取得成功時(shí)，給予鼓勵(lì)對(duì)各種危險(xiǎn)因素，給予及時(shí)處置例：健康教育：戒煙、低鹽飲食、控制體重 50歲以上的婦女作乳房X線鉬靶檢查 絕經(jīng)期婦女進(jìn)行骨質(zhì)疏松的評(píng)定,,家庭

60、醫(yī)師對(duì)因不同原因來求診的病人，應(yīng)主動(dòng)地評(píng)估危害健康的各種因素并加以處置，即將預(yù)防措施視作日常診療中應(yīng)執(zhí)行的工作 — 加拿大家庭醫(yī)學(xué)專家Mcwhinney,任務(wù)4：改善求醫(yī)遵醫(yī)行為,WHO(1993):20-25%病人不遵醫(yī)囑定期復(fù)診25-60%病人不按時(shí)按量服用藥物1.教育病人：適當(dāng)利用醫(yī)療服務(wù) 2.提高對(duì)醫(yī)生的依從性,教育病人：如何有效地利用醫(yī)療服務(wù),兩個(gè)誤區(qū)：1. 就醫(yī)過多:病人敏感緊

61、張或依賴的心理…浪費(fèi)資源2. 就醫(yī)過少:健康意識(shí)不夠或?yàn)榻?jīng)濟(jì)條件所限…延誤診治,醫(yī)療服務(wù),自我服務(wù) 2/3問題能解決親友幫助全科醫(yī)師處理?？漆t(yī)師處理,,,教育內(nèi)容,什么情況下就醫(yī)什么情況下不該就醫(yī)什么情況下尋求哪一個(gè)層次及類型的醫(yī)師和醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何加強(qiáng)自我管理,影響求醫(yī)行為的因素,病人對(duì)疾病及疾病原因的認(rèn)識(shí)病人對(duì)疾病癥狀的理解和判斷不同年齡的影響社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)求醫(yī)行為的影響文化教育程度的影

62、響醫(yī)療服務(wù)方面的因素,影響遵醫(yī)行為的因素,患者對(duì)醫(yī)生的滿意度患者對(duì)醫(yī)囑的理解程度治療方式特殊或復(fù)雜程度患者的主觀愿望與治療措施的一致性藥物處方的特性經(jīng)濟(jì)狀況和人際支持,影響遵醫(yī)行為的因素,加強(qiáng)因素對(duì)醫(yī)生的接診/處理滿意醫(yī)患溝通清楚直接，涉及所有重要問題動(dòng)力充足無經(jīng)濟(jì)問題家庭支持有力,減弱因素對(duì)病程/用藥方法誤解動(dòng)力不足,不當(dāng)觀念所致用藥劑量/不良反應(yīng)問題經(jīng)濟(jì)上不能承受不滿醫(yī)生接診醫(yī)患間力量抗衡缺少家庭

63、支持團(tuán)隊(duì)成員缺乏共同目標(biāo)/溝通，指導(dǎo)病人不夠,,改善遵醫(yī)行為的策略：醫(yī)師方面病人方面醫(yī)療行政方面,如何對(duì)待不遵醫(yī)的病人？,表：不遵醫(yī)的評(píng)估 原 因 臨床策略 交流問題 應(yīng)再次向病人解釋 其對(duì)診治的需要 不信任 確認(rèn)不信任的問題 讓其信任的醫(yī)生介入 心理因素

64、 處理焦慮、抑郁等問題 價(jià)值沖突 尊重病人愿望,,,,醫(yī)生指導(dǎo)病人行為時(shí)：,一、最重要的內(nèi)容最先提供二、重要的內(nèi)容必須強(qiáng)調(diào)2?3遍三、每次給予的內(nèi)容盡量少些，便于記憶四、較復(fù)雜的內(nèi)容應(yīng)有記錄，或讓病人復(fù)述，以保證其正確理解,確認(rèn)現(xiàn)患問題,管理連續(xù)性問題,預(yù)防性照顧,改善就醫(yī)行為,應(yīng) 診,,,,,第六節(jié) 病人管理與教育,一、病人管理的原則與基本內(nèi)容（一）病人管理的原則1、充分利用社區(qū)

65、和家庭資源對(duì)病人進(jìn)行合理處置2、向病人詳細(xì)說明病情、診斷、治療，獲取同意3、改善病人和家屬自我保健的意識(shí)能力4、治療要考慮不良反應(yīng)和花費(fèi)，注意提高服務(wù)質(zhì)量、效果5、合并使用非藥物療法6、重視病人問題對(duì)其本人和家庭的影響,第四節(jié) 以患者為中心的服務(wù)提供,一、以患者為中心的服務(wù)能力要求1、接診技能問診開始收集信息，探查問題的方法建立關(guān)系病情說明與診治方案確定問診結(jié)束2、傾聽技能：適當(dāng)?shù)牡却灰龑?dǎo)回答,,3、問診技能

66、開放式的引導(dǎo)：沒有明確的對(duì)象和目的，只是提出一個(gè)話題，要求病人自己去組織回憶的印象、感覺和體驗(yàn)，同時(shí)要求病人發(fā)表自己的意見和看法。,,（1）問題發(fā)生的自然過程：請(qǐng)告訴我問題是怎么發(fā)生的？（2）問題所涉及的范圍：你認(rèn)為問題與哪些因素有關(guān)？（3）病人的疾病因果觀和健康信念模式：你認(rèn)為問題是怎么回事？（4）病人對(duì)醫(yī)生的期望和病人的需要：你希望醫(yī)生為你做什么,,封閉式問診與開放式問診的比較,D：你有什么不舒服？

67、 P：四肢麻木，胸悶，心慌 胃口不好…….D：還有什么不好嗎？P：大小便也不好，小便多， 很急，量很少。老想拉 大便，可又沒有。D：多長(zhǎng)時(shí)間了？P：快2個(gè)月了。D：讓我替你檢查一下（心 率52次/分，心律不齊， 未聞明顯雜音，腸鳴音 亢進(jìn)，無其他陽性發(fā)現(xiàn)）,,,D：你有什么問題？P：胸悶、心慌、四肢麻 木，全身都不自在……D：別急，慢慢說，說詳細(xì)點(diǎn)。P：開始時(shí)只是早上醒得早，腦子里想得太

68、多，夢(mèng)也多，醒來后很難睡著……后來一個(gè)人在家老覺得胸悶、喘不過氣來。最近胃口不好了，經(jīng)常想拉大便，可又沒有……D: 大概有多長(zhǎng)時(shí)間了？P：快2個(gè)月了。,,,D：去作一些化驗(yàn)檢查（除EKG報(bào)告竇緩伴竇性心律不齊外，其余15項(xiàng)檢查均正常）D：你得的是神經(jīng)官能癥。P：嚴(yán)重嗎？D：這不算什么病?；厝バ菹⒁欢螘r(shí)間就好了。P：但……我覺得……很難受，有時(shí)心慌、胸悶都快受不了……醫(yī)生，能住院替我好好治治嗎？,D：你說的這些情況有沒有什么