aecopd抗菌治療進展教程

1、AECOPD抗菌治療的新進展,康 健,主要內(nèi)容：,1、COPD的流行病學(xué)2、AECOPD頻繁發(fā)作的危害3、AECOPD病原學(xué)及“細菌負荷”在發(fā)病中的作用4、國際及國內(nèi)指南對AECOPD的治療要求,COPD的流行病學(xué),,The Global Impact of COPD,COPD is the second commonest chronicnon-communicable disease: 600x106cases world

2、-wide COPD causes 3 million deaths per year(WHO Health Report 1997)The burden of COPD is increasing (DALY):In 1990 COPD was the 12th largest burden,in 2050 5th(Murray & Lopez Science 1996;174:740-3),Vital Stati

3、stics of the US (NHS),Death Rates – 20 Year Trends(age-adjusted),Proportionof 1966 Rate,Coronaryheart disease,Stroke,COPD,2.01.51.00.50,USA 1966–1986,,All othercauses,,,,,,,,近期發(fā)現(xiàn) 已做出COPD診斷的要比實際的少 疾病的認知不足，

4、肺功能檢查不足,,日本 Dr.Y.Fukuchi報告從20000個家庭隨機調(diào)查，年齡 〉40歲，吸煙史 〉 15年，經(jīng)肺功能篩查： 校正發(fā)病率 9.1%， 相當(dāng)于全國 530萬患者而以前健康和福利部調(diào)查患病率 0.2%，僅相當(dāng) 22萬名患者,,美國 CDC 全國健康調(diào)查（ 2002.8） COPD的患病人數(shù)比此前經(jīng)醫(yī)生診斷COPD 并報告的人數(shù)相差 2.5倍,我國COPD流

5、行病學(xué)概況,中國呼吸病死亡 城市第4位(13.89%) 農(nóng)村第一位(20.04%)全國每年因COPD死亡100萬人,COPD至殘500-1000萬人90年代調(diào)查:北方和中部15歲以上人群COPD發(fā)病率3%;北京4.5%;遼寧1.6%;湖北1.8%;估計全國患病人數(shù)2500萬人.,我國近年部分地區(qū)40歲以上 人群COPD患病率的調(diào)查,地區(qū) 患病率 COPD數(shù)/流調(diào)人數(shù)北京(延慶縣)

6、 9.11% 148/1624廣東(韶關(guān)、廣州） 9.40% 309/3286天津市 10.52% 119/1131總體 9.53% 576/6041,,,,,（中華醫(yī)學(xué)會第六次全國呼吸病學(xué)術(shù)會議論文集。

7、 2004。9。沈陽）,沈陽市周邊農(nóng)村40歲以上人群COPD患病率,地區(qū) 患病率 COPD數(shù)/流調(diào)人數(shù)于洪區(qū) 5.14% 51/993黑山縣 8.55% 87/1017總體 6.87% 138/2010,,,,,（中國醫(yī)大呼研所待發(fā)表資料）,AECOP

8、D頻繁發(fā)作的危害,,AECOPD-不同的定義,癥狀增加和/或醫(yī)療需要增加氣促、咳嗽、咳痰加重并持續(xù)一周或以上 Gross NJ, J Respir Dis, 2001，22：S65-8氣促、咳嗽和痰量增加 ACP-ASIM/ACCP, Ann Intern Med, 2001, 134:595-9氣促加重是主要表現(xiàn)，常伴喘息和胸部緊

9、迫感，咳嗽和痰量增加，痰的顏色和粘度改變，發(fā)熱 GOLD, 2001指在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短或（和）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn) 中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25：453-60,AECOPD常用的可操作定義（歐美共識會議）與穩(wěn)定期相

10、比，病人情況持續(xù)惡化，超過日間正常的變化，即有COPD基礎(chǔ)的病人急性起病，并需要對常規(guī)用藥加以調(diào)整 Rodriguez-Roisin, R. Chest, 2000, 117:398S-401S目前大多數(shù)研究仍采用Anthonisen的定義和分型標(biāo)準(zhǔn)氣促加重痰量增加痰變膿性,AECOPD-不同的定義,COPD急性發(fā)作>2次/年的危險因素,年齡增大肺功能受損程度加重慢支粘液分

11、泌過多既往發(fā)作頻繁每日均發(fā)作咳嗽和喘鳴支氣管炎癥狀,(Miravitlles M. Eur Respir J. 2002,20:9s),Donaldson et al. Thorax 2002; 57:847-52,,,,FEV1 (L),,,,,,0.75,0.80,0.85,0.90,0.95,,,,,,0,1,2,3,4,年,,,,,,,,,,109例COPD患者為期4年研究，急性發(fā)作對肺功能的影響平均 FEV1 = 1

12、.00 L頻發(fā)加重，每年下降 4.22%非頻發(fā)加重，每年下降3.59%,AECOPD對肺功能的影響,AECOPD的肺功能恢復(fù)時間,Seemungal et al. AJRCCM 2000;161:1608-1613,,每日平均呼氣峰流速(PEFR)，以基線%表示,,,,,,95,96,97,98,99,,,100,101,-14,-9,-4,1,6,11,16,21,26,31,平均恢復(fù)時間: PEFR 6 天癥狀 7天,75

13、%在35天 PEFR恢復(fù)，7%在91天仍未恢復(fù),天,急性發(fā)作次數(shù)和治療失敗的關(guān)系,Dewan NA, et al. Chest. 2000;117:662-671,n = 107,至少有一次治療失敗的病例數(shù) (%),,,,,,,,,,,,,,,6,,,,24,,,,44,,,,38,,,,100,,,,100,,,,100,,,,100,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,AECOPD對COPD進展的影響,AECOPD導(dǎo)致

14、肺功能損失，在COPD的進展中起到重要的作用。發(fā)作次數(shù)高的患者的肺功能損失顯著高于發(fā)作頻率少的患者。抗菌治療失敗導(dǎo)致患者發(fā)作次數(shù)顯著增加。,,,,,,,,,,,,,,,,,AECOPD對生活質(zhì)量的影響,Aaron SD, et al. Chest 2002;121:688-696,,,,,,2,3,4,5,6,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,10,0,10,0,10,0,10,所有病

15、人(n = 66),復(fù)發(fā)病人(n = 17),沒有復(fù)發(fā)病人(n = 49),對照病人(n = 10),天,,,,,,CRQ 評分,,,,,呼吸困難疲勞情緒控制,,COPD急性加重對患者的影響,Q. A. 7 (c); Basis: n = 1.100 (D: n=200; F: n=200; I: n=200; E: n=200; UK: n =100; US: n=200),在上一次急性加重中，患者..,,,很容易感到疲

16、乏，但仍能完成日?；顒?必須呆在床上 /整天咳嗽,服用大劑量藥物但仍能正常生活,必須停止工作,可以走動但不能開車或作運動/或累活,可以走到另一間屋子,%,COPD急性加重,Q. A.5 (c); Basis: n = 1.100 (D: n=200; F: n=200; I: n=200; E: n=200; UK: n =100; US: n=200),急性加重對健康的影響,,,,13,,20,,35,,37,,37,,,,42,咳嗽

17、加劇,呼吸困難加重,疲乏加重,痰量增加,胸痛頻率增加,發(fā)熱,8-10 (= 顯著影響),評分1 - 10:影響程度,報告8-10的百分比,COPD急性加重,Q. A. 8 (c); Basis: n = 1.100 (D: n=200; F: n=200; I: n=200; E: n=200; UK: n =100; US: n=200),由于急性加重...,,,,,,,,,17,,,,19,,,,22,,,,27,,,,27,,,,

18、30,,,,32,,,,33,必須取消外出旅行,想一個人獨處 /幾乎沒有親密朋友/家庭,不能同伴侶進行性生活,評分1 -10:1-3 = 與我的感受完全不同8-10 = 與我的感受非常接近,喪失精力/興趣作我計劃作的事情,害怕冬天的來臨,對自己感到很沮喪,感到很恐懼,整天呆在床上/住院,報告 8-10的百分比,目前治療方案,Q. C.5 (c); Basis: n = 1.100 (D: n=200; F: n=200; I:

19、 n=200; E: n=200; UK: n =100; US: n=200),患者對抗生素治療的期望,,,,AECOPD病原學(xué)及“細菌負荷” 在發(fā)病中的作用,,,,,,COPD中的細菌感染,菌株特異性免疫反應(yīng)+/- 抗生素,感染菌株被清除,,持續(xù)感染,,,獲得新的 NTHI 菌株,臨床癥狀水平,組織侵入抗原性改變,,急性發(fā)作,,定植,慢性細菌定植,慢性炎癥(細菌 + 宿主- 介導(dǎo)的免疫因子),呼吸道上皮受損,宿主防御機

20、制受損:呼吸道病毒新的細菌菌株環(huán)境刺激,急性或慢性炎癥(細菌 + 宿主- 介導(dǎo)的免疫因子),,,,,,,肺功能進行性下降，以及生活質(zhì)量進行性惡化,,,吸煙/刺激物,發(fā)病機制,AEC0PD 病原學(xué),Sethi et al. Chest 2000;117:380s-385s,,,,,,,80% 感染,20% 非感染,細菌病原體 40 - 50%病毒感染30 - 40% 非典型致病菌 5 - 10%,,,,環(huán)境因

21、素服藥的依從性差,,,,COPD急性發(fā)作的臨床和細菌學(xué)特點,膿性 粘液性 （可能細菌） （可能非細菌）FEV1％ 55.9±22 66.8±23痰顏色 黃/綠 白色痰培養(yǎng)陽性（％) 90

22、33痰細菌>107（％) 83 17未用抗生素是否恢復(fù) 不確定 是,,,,(Miravitlles M. Eur Respir J. 2002,20:9s),,AEC0PD 的主要病原菌,Obaji & Sethi. Drugs and Aging 2001;18:1-11,,,9614687140–218014 項研究,48

23、.653.728.1–88.6痰標(biāo)本,總數(shù)均值范圍注釋,,病例數(shù),培養(yǎng)陽性％,31.213–50未定型的,流感嗜血桿菌,144–21,卡它莫拉菌,14.27–26,,,,,,,,肺炎鏈球菌,占總分離株數(shù)的百分比,,,,,AECOPD中細菌負荷的“閾值理論”,Miravitlles. Eur Respir J 2002;20 (Suppl 36):9-19,,復(fù)發(fā)時間,,,,,,,,,,,,,,,修

24、正因子,細菌負荷量 (CFU/ml),時間(天),臨床閾值,AB1,AB2,AB3,AE,,,,,AB,治愈,治愈,治愈,Stop AB,,,,,影響臨床“閾值”水平的因素,內(nèi)在因素肺功能水平吸煙數(shù)量防御機制受損合并疾病氣道高反應(yīng)性年齡,外在因素細菌種類寒冷空氣質(zhì)量穩(wěn)定和發(fā)作期治療,,AECOPD后細菌持續(xù)存在和氣道炎癥的關(guān)系,White et al. Thorax 2003;58:680-685,白三烯B4 (n

25、M),,100,10,1,0.1,0.01,,1,10,1,10,第10天細菌被清除,第10天細菌持續(xù)存在,,,p<0.001,p<0.001,Day,髓過氧化酶 (units/ml),,,,,,10,1,0.1,0.01,,,,,1,10,1,10,第10天細菌被清除,第10天細菌持續(xù)存在,,,p<0.05,p<0.001,Day,,AECOPD患者病原菌的數(shù)量明顯增加（PSB證實）細菌定植伴隨有炎癥

26、標(biāo)志物的濃度增加（痰、BAL)支氣管炎癥反應(yīng)和氣道中細菌負荷量增加直接相關(guān)（CB與支擴）所以推測：出現(xiàn)急性加重癥狀必然在氣道內(nèi)有最低的細菌負荷由此也對臨床治療提出更高的要求，即不僅要有效治療急性發(fā)作，同時也要有效降低細菌負荷，減少急性發(fā)作。,國際及國內(nèi)指南對AECOPD的 治療要求,,AECOPD 不是 CAP,CAP,發(fā)病前是健康人全是感染可完全康復(fù)有診斷試驗無合并用藥無復(fù)發(fā),,AECOPD,發(fā)病前是病人

27、不全是感染 有后遺癥無診斷試驗合并用藥復(fù)發(fā),,考慮,基線特征感染標(biāo)準(zhǔn)痊愈標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)藥物控制復(fù)發(fā)時間,,,,AECOPD 不是 CAP,AECOPD是COPD患者在疾病進程中的一個常見的導(dǎo)致COPD病情加重的重要危險因素。AECOPD是主要表現(xiàn)為與穩(wěn)定期不同的癥狀變化。目前AECOPD的治療比較混亂，缺乏明確的治療標(biāo)準(zhǔn)（采用與CAP相同的標(biāo)準(zhǔn)）COPD患者的診斷率低AECOPD治療失敗導(dǎo)致復(fù)發(fā)，并進一步

28、導(dǎo)致COPD惡化，導(dǎo)致肺功能損失，及早診斷和適當(dāng)?shù)母深A(yù)是阻止疾病進展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。,GOLD – COPD治療的目標(biāo),阻止疾病的進展緩解癥狀改善運動的耐受性改善健康狀況防止并治療并發(fā)癥阻止并治療急性加重降低死亡率,GOLD, 2001,AECOPD療效評價需考慮：,短期后果治愈/改善恢復(fù)速度細菌負荷減少 (清除)支氣管炎癥反應(yīng)減少生活質(zhì)量肺功能,長期后果離下次急性發(fā)作的時間COPD進展生活質(zhì)量社會和整體經(jīng)濟

29、學(xué)分析,AECOPD抗菌治療策略：,應(yīng)該符合GOLD的總體治療原則，體現(xiàn)在減少AECOPD的發(fā)病次數(shù)延長兩次急性發(fā)作的間期迅速改善患者癥狀,改善肺功能早期診斷并給與適當(dāng)?shù)目咕幬镞M行治療，從而減緩疾病進展，降低死亡率。,小結(jié)：,COPD對社會的負擔(dān)日益嚴重。AECOPD嚴重損失肺功能，是COPD進展的重要環(huán)節(jié)。合理的抗菌藥物治療，不僅要考慮短期的治療結(jié)果，更要注意長期的治療結(jié)果。包括穩(wěn)定期延長,減少發(fā)作,延緩病程進展,生命質(zhì)