放射科質(zhì)量檢查評(píng)審內(nèi)容扣分得分

1、<p>　　2013年版放射質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)</p><p>　　總 200 分（二級(jí)醫(yī)院除缺項(xiàng)外，計(jì)應(yīng)得總分）， 扣分 分 ， 得分 分，得分率 %</p><p>　評(píng)審項(xiàng)目應(yīng)得分評(píng)審內(nèi)容評(píng)審方法扣分得分扣分理由</p><p>　一、學(xué)科建設(shè)和設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要（

2、30分）5放射科診斷（包括常規(guī)X線、CT、MR）實(shí)行統(tǒng)一管理查任命書，排班表，各自獨(dú)立扣5分，有輪轉(zhuǎn)計(jì)劃但未實(shí)施扣1～3分。</p><p>　4服務(wù)項(xiàng)目符合放射診療管理規(guī)定，與醫(yī)院診療科目和功能任務(wù)一致查服務(wù)項(xiàng)目，醫(yī)院診療科目許可登記。</p><p>　3有明確的服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)限規(guī)定現(xiàn)場查看，急診檢查半小時(shí)內(nèi)出具報(bào)告，普通檢查2小時(shí)內(nèi)出具報(bào)告。</p><p>　

3、3提供24*7天X線攝片、床邊攝片和CT服務(wù)查PACS資料。</p><p>　2提供24小時(shí)介入診療服務(wù)查登記（二級(jí)醫(yī)院可缺項(xiàng)）。</p><p>　2普通報(bào)告時(shí)間精確到時(shí)，急診報(bào)告精確到分查診斷報(bào)告。</p><p>　8根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。三級(jí)醫(yī)院科主任具備主任醫(yī)師職稱得4分，具備副主任醫(yī)師得2分，二級(jí)醫(yī)院科主任具備副主任醫(yī)師

4、職稱人員得4分，具備主治醫(yī)師職稱人員得2分。</p><p>　從事介入治療醫(yī)師至少有1名副主任醫(yī)師得2分。（二級(jí)醫(yī)院可缺項(xiàng)）。</p><p>　三級(jí)醫(yī)院甲等醫(yī)院具有3 名以上的中青年學(xué)術(shù)帶頭人，具備副高級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱得1分。（二級(jí)醫(yī)院可缺項(xiàng)）。</p><p>　按照系統(tǒng)設(shè)立專業(yè)組，三甲醫(yī)院應(yīng)由副高以上負(fù)責(zé)得1分，（二級(jí)醫(yī)院可缺項(xiàng)）。</p>

5、<p>　3重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)三甲醫(yī)院放射科為國家級(jí)質(zhì)控中心或重點(diǎn)專科3分，省級(jí)質(zhì)控中心或重點(diǎn)?？?2分，市級(jí)質(zhì)控中心或重點(diǎn)?？? 分。三乙醫(yī)院放射科為省級(jí)質(zhì)控中心或重點(diǎn)?？?3分，市級(jí)質(zhì)控中心或重點(diǎn)專科2 分。（二級(jí)醫(yī)院可缺項(xiàng)）。</p><p>　評(píng)審項(xiàng)目應(yīng)得分評(píng)審內(nèi)容評(píng)審方法扣分得分扣分理由</p><p>　二、技術(shù)、人員和設(shè)備符合放射診療管理規(guī)定（15）3介入技術(shù)、介入診療項(xiàng)

6、目符合準(zhǔn)入要求查衛(wèi)生部門認(rèn)定的資格。</p><p>　3介入診療人員取得準(zhǔn)入資格（二級(jí)醫(yī)院可缺項(xiàng)）介入診療人員準(zhǔn)入取得衛(wèi)生部門認(rèn)定的資格2分，醫(yī)院對(duì)介入診療操作人員實(shí)行授權(quán)1分。</p><p>　3從事放射診斷應(yīng)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格查相應(yīng)證書，1人不符合扣1分。</p><p>　4從事CT、MRI醫(yī)技人員及DSA技師應(yīng)經(jīng)上崗培訓(xùn)三甲醫(yī)院CT、MRI上崗證醫(yī)技各8本，

7、DSA技師上崗證2本，三乙醫(yī)院CT、MRI上崗證醫(yī)技各6本，DSA技師上崗證2本。缺1人扣1 分。</p><p>　2大型乙類設(shè)備具有配置許可證查配置許可證，缺1份扣分。</p><p>　三、影像質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（50分）3建立放射科各級(jí)人員崗位職責(zé)查制度建立情況及工作人員知曉情況，缺1項(xiàng)扣1分。</p><p>　3

8、 建立放射科管理制度按《放射科管理與技術(shù)規(guī)范》，查制度建立情況及工作人員知曉情況，不完善扣1～3分。</p><p>　15診斷報(bào)告質(zhì)量抽查X線、CT、MRI報(bào)告各20份，按照2011年省放射科影像技術(shù)和診斷質(zhì)量評(píng)價(jià)指南要求，1份不符合扣 1分。</p><p>　15圖像質(zhì)量抽查X線、CT、MRI報(bào)圖像各20

9、份，按照2011年省放射科影像技術(shù)和診斷質(zhì)量評(píng)價(jià)指南要求，1份不符合扣1分。</p><p>　5建立綜合讀片及疑難病例討論制度每周不少于3次，查記錄（綜合讀片及疑難病例討論記錄可以合并，允許電子文擋）。未開展，無記錄扣5分，不完整扣1～3分。</p><p>　5建立放射診斷與手術(shù)、病理或出院隨訪制度制度與隨訪記錄不完整扣1～3分。有隨訪分析評(píng)價(jià)，改進(jìn)診斷工作，提高診斷質(zhì)量2 分。<

10、;/p><p>　4建立機(jī)器操作規(guī)程，并上墻?，F(xiàn)場考核工作人知曉情況，回答不全扣1～4分。</p><p>　評(píng)審項(xiàng)目應(yīng)得分評(píng)審內(nèi)容評(píng)審方法扣分得分扣分理由</p><p>　四、介入診療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（15分）（二級(jí)醫(yī)院可缺項(xiàng)）5建立介入診療管理制度，介入診療術(shù)后隨訪制度，導(dǎo)管室管理制度等，非本科病人，應(yīng)有術(shù)前會(huì)診制度查資料并了解落實(shí)情況，未建立相應(yīng)管理制度扣1～

11、2分，實(shí)施不完善扣1～3分。</p><p>　2導(dǎo)管室納入醫(yī)院院感管理和檢測范圍。定期檢測記錄。查記錄</p><p>　3導(dǎo)管室布局合理，符合院感要求現(xiàn)場查看</p><p>　2開展血管內(nèi)介入診療應(yīng)具備800mA以上DSA機(jī)現(xiàn)場查看</p><p>　3開展介入診療工作（心臟介入除外）每年外周血管介入診療手術(shù)病例不少于100例，其中開展

12、三級(jí)介入診療手術(shù)不少于30例,每缺少10例扣1分，或綜合介入診療手術(shù)病例不少于300例，其中開展三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)不少于150例，每缺少20例扣1分</p><p>　五、設(shè)備管理與信息化管理（20分）6建立設(shè)備維護(hù)管理制度1.有專職人員負(fù)責(zé)對(duì)設(shè)備進(jìn)行定期校正和維護(hù) 2分。2.每件設(shè)備的定期校正和維護(hù)均落實(shí)到人2分。3.設(shè)備運(yùn)行完好率≥95% 2分。</p><p>　6科室信息化建

13、設(shè)：建立RIS、PACS實(shí)地查看，有全院PACS 6分；僅有放射科PACS 4分；部分PACS 2分。僅有RIS 1分。</p><p>　2PACS 至少具備 3年在線查詢，3年以上離線查詢調(diào)閱PACS圖像</p><p>　2各類影像檢查統(tǒng)一編碼，實(shí)現(xiàn)患者一人一個(gè)唯一編碼管理。現(xiàn)場檢查</p><p>　2信息化資料完整；診斷報(bào)告修改設(shè)置權(quán)限，報(bào)告修改后可查閱原

14、報(bào)告信息實(shí)地查看，隨機(jī)調(diào)閱圖像，不能查看扣2分，未設(shè)置權(quán)限扣1分</p><p>　2醫(yī)技科室實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目完全達(dá)到統(tǒng)一管理，資源共享查PACS</p><p>　評(píng)審項(xiàng)目應(yīng)得分評(píng)審內(nèi)容評(píng)審方法扣分得分扣分理由</p><p>　六、醫(yī)療安全與病人隱私保護(hù)（30分）5建立危急值報(bào)告制度有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能、保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)5分 。信息系統(tǒng)能夠自動(dòng)識(shí)別，提示危急值，通過

15、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)報(bào)告，有語音或醒目的文字提醒4分。通過電話報(bào)告并有登記3分。未開展不得分。</p><p>　5建立放射科危重病搶救應(yīng)急預(yù)案查資料，問詢相關(guān)人員。無預(yù)案扣5分。有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程2分?？剖抑付▽Ｈ素?fù)責(zé)應(yīng)急管理，有演練，急救藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證2分。患者發(fā)生緊急意外事件時(shí)能夠迅速開展緊急搶救，并對(duì)搶救過程有記錄和討論2分。</p><p>　2建立網(wǎng)絡(luò)信息

16、故障應(yīng)急預(yù)案現(xiàn)場考核相關(guān)人員知曉情況</p><p>　3CT室、X線造影室配備急救藥品和急救用品實(shí)地查看，包括：氧氣、吸引器、簡易呼吸氣囊、注射器、腎上腺素、地塞米松、氨茶鹼、多巴胺、非那根、阿托品等。急救藥品和急救用品不完整扣1-3分，有過期藥品扣3分</p><p>　5對(duì)比劑過敏反應(yīng)的處理能力 實(shí)地考核醫(yī)務(wù)人員3名，回答要點(diǎn)不完整酌情扣1-5分</p><

17、p>　2使用對(duì)比劑前要簽署知情同意書查記錄，未簽署知情同意書扣2分</p><p>　2質(zhì)量與安全培訓(xùn)每年至少2次，有記錄</p><p>　2有對(duì)比劑中度以上不良反應(yīng)、大型設(shè)備不良事件、醫(yī)療糾紛等醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度查登記</p><p>　2放射科檢查室設(shè)更衣室（處）現(xiàn)場查看，有1處未設(shè)置扣1 分</p><p>　2病人檢

18、查資料隱私保護(hù)查看取報(bào)告流程</p><p>　評(píng)審項(xiàng)目應(yīng)得分評(píng)審內(nèi)容評(píng)審方法扣分得分扣分理由</p><p>　七、環(huán)境保護(hù)與輻射防護(hù)（15分）5X線機(jī)房、CT機(jī)房符合輻射防護(hù)規(guī)定，配備必要的輻射防護(hù)用品，檢查室門口設(shè)置輻射警告標(biāo)志和X線輻射的告知1處不符合要求扣1分</p><p>　5建立輻射防護(hù)管理制度；X線檢查過程中無關(guān)人員不得進(jìn)入機(jī)房，確需陪同，應(yīng)采取預(yù)

19、防輻射措施。實(shí)地查看，未建立制度扣5分，輻射防護(hù)措施未落實(shí)扣1~3分</p><p>　3工作人員按規(guī)定佩戴放射計(jì)量儀，定期進(jìn)行輻射安全培訓(xùn)和健康檢查現(xiàn)場查看及查看記錄</p><p>　2有專人負(fù)責(zé)輻射安全管理，負(fù)責(zé)放射計(jì)量儀收發(fā)和監(jiān)測結(jié)果反饋查記錄</p><p>　八、科主任負(fù)責(zé)，組成質(zhì)控管理小組，根據(jù)核心制度、崗位職責(zé)、質(zhì)量安全指標(biāo)，定期進(jìn)行質(zhì)量控制活動(dòng)，（

20、25分）5每月對(duì)診斷報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行檢查，總結(jié)分析，落實(shí)改進(jìn)措施。查記錄</p><p>　2PACS系統(tǒng)能為影像診斷提供診斷格式、流程以及審核、質(zhì)量監(jiān)管支持查PACS</p><p>　5每月對(duì)技術(shù)質(zhì)控進(jìn)行檢查，總結(jié)分析，落實(shí)改進(jìn)措施。按照2011年省放射科影像技術(shù)和診斷質(zhì)量評(píng)價(jià)指南要求，未開展扣5分，每缺一次扣1分</p><p>　5參加放射質(zhì)控活動(dòng)，按時(shí)上報(bào)規(guī)定

21、的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)查省、市放射質(zhì)控中心記錄，不參加質(zhì)控活動(dòng)或不上報(bào)規(guī)定的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，每缺一次扣1分</p><p>　2放射診斷與手術(shù)、病理或出院隨訪符合率：三甲≥94%，三乙≥92%，二甲≥90%查記錄，每下降2%扣1分</p><p>　2影像質(zhì)量：X線片CT、MRI圖像優(yōu)良率≥80%，CR、DR≥90%；查X線片、CT、MR各20份，按照X線攝片質(zhì)量分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，每下降2%扣1分</p>