從衛(wèi)氣營血辨證看全身炎癥綜合征

1、<p>　　從衛(wèi)氣營血辨證看全身炎癥綜合征</p><p>　　作者：楊廣 張敏州，郭力恒，李松， 顏芳</p><p>　　【摘要】 　　從致病因素、臨床表現(xiàn)、治療原則方面論述了SIRS與溫病的共同點，同時闡述了SIRS的發(fā)展變化與溫病的衛(wèi)氣營血發(fā)展變化過程有相似之處，提示可以用衛(wèi)氣營血辨證對SIRS進(jìn)行辨證論治，為中醫(yī)藥治療危重病開拓新的思路。 </p>&l

2、t;p>　　【關(guān)鍵詞】 溫病 衛(wèi)氣營血辨證 全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）</p><p>　　全身炎癥綜合征（SIRS）是感染或非感染因素刺激宿主免疫系統(tǒng)，釋放體液和細(xì)胞免疫介質(zhì)發(fā)生的過度炎癥反應(yīng)，于1992年由美國胸科醫(yī)學(xué)會/危重病學(xué)會（ACCP/SCCM）首次提出。SIRS是MODS（多器官功能障礙綜合征）的根本原因和重要過程［1］，所以防治SIRS對MODS的發(fā)生至關(guān)重要。SIRS在祖國醫(yī)學(xué)中無相

3、對應(yīng)的名稱。近年來，中醫(yī)對SIRS的研究隨著單純西醫(yī)治療上的病死率無明顯改善而變得十分火熱，也取得了不少的成果，如大黃、參附注射液、大承氣湯、熱毒清注射液、神農(nóng)33號（血府逐淤湯化裁）、補陽還五湯等均可用于SIRS的不同環(huán)節(jié)，阻斷SIRS向MODS發(fā)生的過程。但對于SIRS的中醫(yī)研究，大多集中在治療方面，對于其變化發(fā)展、辨證規(guī)律方面研究卻不多。</p><p>　　臨床發(fā)現(xiàn)，無論在臨床表現(xiàn)、病情發(fā)展，還是在治療方

4、法上，SIRS與溫病都有相似之處。</p><p>　　1 兩者均為因“毒”致病</p><p>　　眾所周知，正是由于膿毒血癥、菌血癥、敗血癥等概念混亂，沒有明確的界限，所以提出了SIRS的概念。內(nèi)毒素的作用在SIRS的發(fā)病機制十分重要，無論是感染性的還是非感染性的SIRS均由于激活機體單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)及其他炎性反應(yīng)細(xì)胞，產(chǎn)生釋放大量的炎癥介質(zhì)所致，是一種炎癥自身破壞，內(nèi)毒素的作用可能

5、比細(xì)菌更為重要，經(jīng)典的抗感染治療不足以遏止這一過程。</p><p>　　溫病學(xué)說認(rèn)為“毒”是導(dǎo)致溫病的直接的根本因素；“毒”不僅指毒氣，乃一類致病物質(zhì)的總稱，溫病的發(fā)生發(fā)展過程即為“毒”侵入衛(wèi)氣營血的過程，可以說沒有“毒”，就無溫病。在中醫(yī)中，“毒”有廣泛的含義，“毒者，害人之氣也。毒由邪生，邪盛極而為毒?！痹S多實驗研究從整體、器官、組織、細(xì)胞、亞細(xì)胞和分子水平上說明了“內(nèi)毒素”是祖國醫(yī)學(xué)中所說的“毒”的重要組

6、成部分之一。早期的研究［2］已發(fā)現(xiàn)溫病患者血漿內(nèi)毒素陽性率和內(nèi)毒素血癥發(fā)生率都隨衛(wèi)氣營血演變而增高，提示溫病的衛(wèi)氣營血各階段都有 “毒”的存在。而膿毒血癥為SIRS的重要表現(xiàn)，其亦為毒陷營血的表現(xiàn)。在治療中，王今達(dá)教授［3］創(chuàng)立的“菌毒并治”理論，利用中藥清除內(nèi)毒素，有效地防止了機體各系統(tǒng)出現(xiàn)功能衰竭。</p><p>　　在致病特點方面，“毒”有致病性強，發(fā)病急，病情重，易傳變等特點。而SIRS在發(fā)病時有超大量

7、的體液介質(zhì)釋放，形成“瀑布”反應(yīng)（聯(lián)級反應(yīng)），其發(fā)病也具備“急”“?！薄爸亍钡奶攸c。</p><p>　　2 在臨床表現(xiàn)的變化方面，SIRS與溫病之邪陷營血相似</p><p>　　SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］包括：①體溫&gt;38℃或&lt;36℃；②心率&gt;90次/min；③呼吸&gt;20次/min，或PaCO2&lt;32 mmHg；④白細(xì)

8、胞計數(shù)&gt;12.0×109/L或&lt;4.0× 109/L或未成熟白細(xì)胞(中性桿狀核粒細(xì)胞)計數(shù)&gt;0.10?？梢姡谂R床癥狀上SIRS可表現(xiàn)不同于一般炎癥反應(yīng)之高熱，亦可以表現(xiàn)為低熱或不熱，另可以表現(xiàn)心率、呼吸加快，亦可發(fā)生精神狀態(tài)異常，低氧血癥及微循環(huán)充盈差，血壓下降等表現(xiàn)；其與邪陷營分時表現(xiàn)的“身熱不甚，心煩不寐，時有譫語，斑疹隱隱，脈細(xì)數(shù)”相似。</p><

9、;p>　　3 在治法上亦有相通</p><p>　　通腑泄熱、清熱解毒、益氣扶正是溫病中常用的治法。近年來研究發(fā)現(xiàn)，這些治法對SIRS也有較好的療效，如大黃、大承氣湯、參附注射液等［5］均可抑制炎癥因子的釋放與表達(dá)，干預(yù)SIRS的發(fā)生發(fā)展。如俞恩芝［6］認(rèn)為SIRS的臨床表現(xiàn)與屬熱毒充斥氣營兩燔證相同，組方氣營兩清合劑（由大黃、黃連、梔子、大青葉、羚羊角、生地等組成），灌腸給藥，治療小兒SIRS療效顯著。

10、</p><p>　　4 SIRS與溫病的衛(wèi)氣營血發(fā)展變化過程有相似之處</p><p>　　現(xiàn)代觀點認(rèn)為SIRS及MODS是一動態(tài)的連續(xù)體，而溫病的重要辨證治療方法衛(wèi)氣營血辨證則按照衛(wèi)、氣、營、血四個階段不同的證候來作為辨證依據(jù)，闡述了溫病的發(fā)展變化過程，提出 “衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血”的經(jīng)典理論，兩者的臨床表現(xiàn)變化均有相似之處，可否利用衛(wèi)氣營血辨證對SIRS重新認(rèn)識，以期對臨床上

11、中西醫(yī)結(jié)合治療SIRS有所益處，是值得研究的課題。</p><p>　　在關(guān)于SIRS的假說中，雙重打擊學(xué)說是目前得到的較為公認(rèn)的一種［7］。即：最早的創(chuàng)傷、感染、休克等致傷因素可被視為第一相打擊，在該相打擊中的炎癥反應(yīng)的程度是有限的，由于炎癥反應(yīng)，患者表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸心率增快、尿少等，但臟器的功能沒有受到影響，從病因、病機及臨床表現(xiàn)上看，與中醫(yī)所講的外感病中的氣分證相似：“壯熱，不惡寒，惡熱，汗出，口渴飲冷，小

12、便短赤，脈洪大”。由于炎癥因子的影響，患者還會出現(xiàn)胃腸道的反應(yīng)，胃腸道蠕動減慢及胃腸道屏障受損，以致后期出現(xiàn)胃腸道細(xì)菌移位征，而陽明為十二經(jīng)之海，多氣多血，抗邪力強，在氣分證中以陽明證為主，熱盛日久則傳為陽明腑實證，其表現(xiàn)與腸道細(xì)菌移位征相似。</p><p>　　此后，如果病情平穩(wěn)，則炎癥反應(yīng)逐漸消退，器官損害得以修復(fù)。但如果再次出現(xiàn)損傷因素，即第二相打擊，該打擊的特點是反應(yīng)具有放大效應(yīng)，導(dǎo)致大量釋放體液介質(zhì)，

13、從而形成“瀑布”反應(yīng)（聯(lián)級反應(yīng)），最終導(dǎo)致MODS的發(fā)生。而溫病中的氣分證轉(zhuǎn)歸有二：若正氣奮起抗邪或經(jīng)及時而正確的治療，可冀邪退而病愈。相反，若正不敵邪，或有失治、誤治，邪氣可自氣分而陷入營血分，病變趨于嚴(yán)重；若邪陷營分，則如前所述，表現(xiàn)與SIRS相似；若邪氣極盛，邪陷血分，造成臟氣衰竭或急性出血，則表現(xiàn)為“身熱，躁擾不安，或神昏譫語，斑疹密布，尿血，吐血，便血等”。其可認(rèn)為在MODS中發(fā)生的肝性腦病、腎功能衰竭及DIC等的臨床表現(xiàn)。S

14、IRS概念提出的原因在于其一旦發(fā)生，病情進(jìn)展迅速，一部分非感染性導(dǎo)致的SIRS患者，其炎癥表現(xiàn)不是很明顯，可以直接出現(xiàn)休克、DIC等MODS的表現(xiàn)，而衛(wèi)氣營血辨證也提到了“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌薄?lt;/p><p>　　所以在SIRS的發(fā)生發(fā)展過程中也呈現(xiàn)出類似衛(wèi)氣營血的變化過程，如圖1表示。</p><p>　　如前論述，SIRS雖然近年來才被提出，但其與祖國醫(yī)學(xué)之溫病相似，而衛(wèi)氣

15、營血辨證理論由清代溫病學(xué)家葉天士依據(jù)溫病病機的演變規(guī)律，病程發(fā)展的階段特點，結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)營衛(wèi)氣血的理論，全面吸收《傷寒論》之精華，在六經(jīng)辨證的啟迪下，形成的經(jīng)典理論。所以，利用衛(wèi)氣營血理論對SIRS辨證論治，從中醫(yī)方面重新認(rèn)識SIRS的發(fā)生發(fā)展過程，拓寬了中醫(yī)研究危重病的思路；利用衛(wèi)氣營血辨證中治療溫病的經(jīng)典方法，積極防治SIRS，阻斷MODS的發(fā)生通路，可降低MODS的死亡率。</p><p><b&

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