goligher 腹膜外結(jié)腸造口術(shù)的臨床應(yīng)用

1、<p>　　Goligher 腹膜外結(jié)腸造口術(shù)的臨床應(yīng)用</p><p>　　【關(guān)鍵詞】 Goligher </p><p>　　【關(guān)鍵詞】 Goligher造口術(shù)；結(jié)腸造口術(shù)；腹膜外造口術(shù) </p><p>　　低位直腸癌和肛管癌的病人常需行永久性結(jié)腸造口，人工肛門要伴隨病人渡過后半生。若結(jié)腸造口處理不當(dāng)會影響病人的生活質(zhì)量，甚至影響其對生活的信心。

2、我院自 1998 年以來，常規(guī)行 Goligher 腹膜外結(jié)腸造口法，取得了較好的臨床效果。 </p><p><b>　　1 臨床資料 </b></p><p>　　1.1 一般資料 本組病人 96 例，男62 例，女34 例，年齡26 ~ 83 歲，平均年齡52 歲。行Miles 手術(shù) 89 例，Hartmann 手術(shù) 7 例。直腸癌 89 例，肛管癌 7

3、例。Dukes A 期 8 例，Dukes B 期 32 例，Dukes C期 47 例，Dukes D 期 9 例。其中 2 例病人造口緣血運差，愈合后有造口輕度回縮，其余病人均愈合良好，無并發(fā)癥。術(shù)后隨訪觀察80%以上病人大便形成后即有排便感覺，60% 以上病人排便控制在每日 2 ~ 4 次，逐漸形成有規(guī)律性排便，而且造口處清洗方便。而以往行傳統(tǒng)腹膜內(nèi)結(jié)腸造口 83 例病人中，發(fā)生造口感染 2 例，內(nèi)疝 1 例，造口回縮 3 例，

4、造口狹窄 2 例，造口處切口疝 1 例，造口缺血壞死 1 例。造口并發(fā)癥明顯增多，而術(shù)后病人對排便預(yù)知感和控便能力方面均較差。 </p><p>　　1.2 手術(shù)方法 在臍與左髂前上棘連線中、外 1/3 交界處上方約 2 cm處，鉗夾垂直提起皮膚，切除直徑約2~ 3 cm 圓形皮膚和皮下脂肪組織。十字切開腹外斜肌腱膜，鈍性分開腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，顯露腹膜不要切開。用手指鈍性分離腹膜外間隙與腹腔相通，做成一約 2

5、 ~ 3 橫指寬的腹膜外隧道，以便容納造口段結(jié)腸及系膜。將造口段結(jié)腸斷端自該隧道拉出至腹壁圓形切口外長約 5 cm，間斷縫合結(jié)腸漿肌層與腹外斜肌腱膜，將造口段結(jié)腸壁全層與腹壁圓形切口真皮層做間斷縫合，造成口腸管高出腹壁皮膚約 2 cm，造成口一期開放覆蓋油紗和干紗布后包扎。 </p><p>　　1.3 手術(shù)中注意事項 </p><p>　　1.3.1 造口位置選擇：應(yīng)根據(jù)每個病人病情

6、選擇造口部位，理想的造口部位是病人能自己看到，便于自我護理。對肥胖病人應(yīng)造在臍上為宜，不要造在皮膚皺折和瘢痕處。不要太低或靠外，會給佩戴造口袋和清潔人工肛門帶來困難。 </p><p>　　1.3.2 腹膜外隧道的大?。浩渲睆揭月源笥诮Y(jié)腸周徑為宜，一般 2~ 3 橫指，以能輕松通過造口段結(jié)腸及系膜為度。 </p><p>　　1.3.3 造口段結(jié)腸必須有良好的血供，拉出的結(jié)腸和系膜避免

7、在隧道內(nèi)扭轉(zhuǎn)，并使隧道內(nèi)結(jié)腸保持其低張力，避免側(cè)腹膜卡壓腸管和系膜，以免影響腸管的血供和腸腔的通暢。拉出結(jié)腸時不要將游離的腹膜緣向外卷轉(zhuǎn)，以免日后形成半環(huán)形索狀瘢痕條引起排便不暢。另外，降結(jié)腸和隧道內(nèi)結(jié)腸放置時應(yīng)呈圓滑的鈍角，分離腹膜外隧道過程中勿損傷輸尿管。 </p><p><b>　　2 討論 </b></p><p>　　雖然吻合器的應(yīng)用使越來越多的病人得以

8、保肛，但近年來我國直腸癌發(fā)病率呈上升趨勢，而且大約 75% 的病灶是距肛緣 7 cm 以內(nèi)的低位直腸癌。結(jié)腸造口仍將在臨床上長期存在。隨著人們對生活質(zhì)量要求的提高，結(jié)腸造口的好壞至關(guān)重要。但傳統(tǒng)的腹膜內(nèi)結(jié)腸造口存在明顯缺陷：①結(jié)腸與側(cè)腹膜間隙需關(guān)閉，操作繁鎖，如縫合不可靠術(shù)后會發(fā)生腹內(nèi)疝。②造口處乙狀結(jié)腸與腹壁各層縫合要確實可靠，針距適當(dāng)，否則此處術(shù)后會形成切口疝。③大部分造口者在排便前無特殊感覺，容易造成糞便污染，給病人術(shù)后生活質(zhì)量帶

9、來諸多煩惱。Goligher 首先設(shè)計了腹膜外結(jié)腸造口術(shù)，在全世界各國臨床上逐漸推廣應(yīng)用，并得到了臨床大夫和病人的認可。其與傳統(tǒng)的腹膜內(nèi)結(jié)腸造口相比具有以下優(yōu)點：①由于造口段結(jié)腸及系膜通過腹膜外隧道拉出腹壁外，消除了造口段結(jié)腸與側(cè)腹膜之間的間隙，不僅避免了腹內(nèi)疝發(fā)生的潛在危險，同時也簡化了操作。②造口處下方壁層腹膜無需切開，不需與結(jié)腸縫合固定，因此不會發(fā)生造口處切口疝。腸造口位于腹膜外，術(shù)后發(fā)生造口周圍感染也不會擴散而引起彌漫性腹膜炎。