三種微創(chuàng)方法治療上尿路結石的探討

1、<p>　　三種微創(chuàng)方法治療上尿路結石的探討</p><p>　　【關鍵詞】 微創(chuàng)方法;上尿路結石</p><p>　　泌尿系結石是泌尿外科常見疾病,在泌尿外科住院病人中占居首位，我國發(fā)病率為1%～5%，南方高達5%～10%，上尿路結石發(fā)病率高于下尿路。隨著現(xiàn)代醫(yī)學科學技術的發(fā)展,我國泌尿系結石的臨床和基礎研究都有了長足的進步, 新的診斷技術和治療方法層出不窮地在這一領域得到應

2、用和推廣。從整體上, 泌尿系結石的臨床治療日益趨向微創(chuàng)方向發(fā)展, 由于外科治療方法的改進, 90% 的上尿路結石可以采用微創(chuàng)治療獲得成功, 且并發(fā)癥極少,開放手術的治療機會越來越少 [1]。臨床上對于直徑≤ 0.5cm 的上尿路結石多選擇藥物排石治療，而對于直徑&gt; 0.5cm 的上尿路結石，目前外科治療方法包括ESWL、輸尿管鏡術(URL)、PCNL、腹腔鏡切開取石術及開放手術[2]。對于不同的上尿路結石患者，如何選擇適當

3、的治療方式，目前尚無統(tǒng)一標準，筆者參考張國強等[3] 的方法，根據(jù)結石大小、位置、停留時間、腎功能狀況、患者意愿以及所擁有的設備情況等因素綜合決定治療方案。為探討上尿路結石患者的最佳治療方法，回顧性分析了大量的文獻資料，現(xiàn)將三種微創(chuàng)方法作一綜述如下。</p><p>　　1體外沖擊波碎石術(ESWL)</p><p>　　體外沖擊波碎石具有安全、有效、損傷小、并發(fā)癥少、恢復快等[4]優(yōu)點：

4、(1)治療過程中患者基本無痛苦，不需要麻醉或僅需要少量安定鎮(zhèn)痛藥物即可完成治療全過程。對患者的損傷較小，且患者容易耐受。(2)體外沖擊波碎石并發(fā)癥較少，較手術風險低，且其費用低，更易被患者接受。(3)體外沖擊波碎石的適應證較廣泛[4]，它既適用于腎結石，也適用于輸尿管結石。草酸鈣結石、磷酸鹽結石、尿酸結石、胱氨酸結石等各種成分的結石均可用體外沖擊波碎石治療。(4)體外沖擊波碎石術后患者恢復快，術后只需進行預防感染等支持對癥治療，患者機體

5、修復快。但是體外沖擊波碎石也有其自身局限性[5]：(1)主要適用于腎結石，輸尿管中上段結石。輸尿管下段結石治療成功率低于輸尿管鏡取石術成功率。(2)一般ESWL治療用于結石長徑&lt;2cm成功率可達90%以上，明顯高于結石長徑&gt;2cm者[6]，因此對于結石較大、數(shù)量較多的患者ESWL并不可取。(3)ESWL作為一種治療方法，其療效受碎石機器因素、患者個體因素、操作者技術因素等多方面的影響。</p>

6、<p>　　1982年體外沖擊波碎石機問世, 1985 年得到美國FDA批準用于泌尿系結石的治療,作為一種有效和安全的治療設備迅速在全世界應用。ESWL治療直徑&lt;1cm、1～2cm和&gt;2cm腎結石的患者,結石排凈率分別為79.9%、64.1%和53.7%。&lt;1cm的近端和遠端輸尿管結石的排凈率中位數(shù)分別為85%和87%，&gt;1cm的結石排凈率為76%。ESWL因其高效性、非

7、侵入性、不需麻醉、可門診進行的優(yōu)點,是絕大多數(shù)輸尿管結石及較小腎結石的首選治療方法[7]。國外學者建議將ESWL作為表面積&lt;2cm2的腎下盞結石的首選治療。大量研究發(fā)現(xiàn), ESWL適用于直徑&lt;2cm的腎上盞、中盞、腎盂結石, &lt;1cm的輸尿管上段、中段結石。禁忌證為孕婦，不能糾正的出血性疾病，結石以下尿路有梗阻，嚴重肥胖或骨骼畸形，高危病人如心力衰竭、嚴重心律失常和泌尿系活動性結核等,輸尿管下段

8、、腎下盞(尤其是表面積&gt;2cm2)、鹿角型、腎盞憩室結石、較硬結石為相對禁忌證[8,9]。</p><p>　　筆者認為，ESWL的適應證為單純性腎結石和位于輸尿管上、中段的&lt;1cm輸尿管結石，此類患者腎功能多無損害，結石與周圍組織亦無明顯粘連，ESWL治療后碎石多能在2周內排出。而復雜性腎結石多伴中重度腎積水及腎功能損害，結石體積大，體外碎石難度高，多次碎石易引起上尿路梗阻及繼發(fā)性腎

9、功能損害;另一方面，復雜性腎結石多為感染性結石，碎石過程中細菌釋放，易發(fā)生泌尿系感染甚至敗血癥，因此不宜單獨行ESWL，而應該考慮結合MPCNL或開放性手術治療。ESWL術前可以經膀胱鏡下留置雙J管，可有效避免碎石堵塞輸尿管形成石街，防止繼發(fā)性腎功能損害，并減少排石過程中腎絞痛的發(fā)生。</p><p>　　ESWL 除了會產生輸尿管石街等并發(fā)癥外, 其對腎臟及其周圍器官也可能會產生一定程度的損害。因此在選擇ESW

10、L時, 必須注意掌握好適應證、控制沖擊次數(shù)和電壓[10] 。國內李遜等[11] 報道ESWL治療1826例上尿路結石, 1個月后結石排凈率為83.0%, 3個月后結石排凈率為86.5%, 有13例發(fā)生輸尿管“石街”, 最后采用URL或PCNL取凈結石。水草酸鈣和胱氨酸成分的結石較難粉碎, ESWL可能近期還會出現(xiàn)腎絞痛、腎被膜下血腫、腎破裂、局部皮膚淤斑等, 長期并發(fā)癥有腎萎縮[12]。李程等[13]報道電磁波體外碎石輸尿管上段結石排凈

11、率91.0%, 中段結石排凈率92.7%, 下段結石排凈率97.5%。體積較大的結石, ESWL雖然也能夠成功碎石, 但需要多次反復, 并且治療后易發(fā)生結石碎片殘留, 容易形成輸尿管“石街”, 選用一定要慎用[2]。</p><p>　　2輸尿管鏡碎石術(URL)</p><p>　　輸尿管鏡下碎石方法包括液電、超聲、氣壓彈道、鈥激光碎石等，其處理輸尿管結石具有組織損傷小、療效確切、安全可

12、靠等優(yōu)點，特別是對于輸尿管下段結石的處理有著獨到的優(yōu)勢。因該類結石ESWL定位相對困難，加之結石周圍缺乏能量傳遞空間，碎石效果不確切;而文獻報道采用輸尿管鏡下碎石者其術后無石率可達90%~100%[2]。Bapat等[14]認為，氣壓彈道碎石效率較高，對于難以粉碎的大結石效果較好，特別是對輸尿管下段結石有較高的清除率。但是，由于氣壓彈道碎石是利用壓縮氣體產生機械能沿金屬探桿傳導至結石，探桿對結石沖擊力較大，容易導致結石上移，術后常需聯(lián)合

13、ESWL治療。另外，長期停留的輸尿管結石常常合并輸尿管息肉增生，氣壓彈道對此缺乏較好的處理辦法，也降低了此類結石的清除率。術中如發(fā)現(xiàn)息肉增生或輸尿管狹窄、扭曲，視野不清時切忌強行入鏡，以免產生醫(yī)源性輸尿管損傷。如輸尿管穿孔損傷較輕，留置雙J 管內引流后多可自愈;如損傷嚴重、大量尿外滲或結石近端輸尿管完全梗阻以致雙J 管無法置入，應及時改行開放手術。</p><p>　　手術適應證：(1)ESWL定位困難的、X線陰

14、性腎結石(&lt;2cm)。(2)ESWL術后殘留的腎下盞結石。(3)嵌頓性腎下盞結石，ESWL治療的效果不好。(4)極度肥胖、嚴重脊柱畸形，建立PNL通道困難。(5)結石堅硬(如胱氨酸結石和一水草酸鈣結石)，不利于ESWL治療。(6)伴腎盞頸狹窄的腎盞憩室內結石。(7)輸尿管中、下段結石。(8)ESWL失敗后的輸尿管上段結石。(9)ESWL后的“石街”。(10)結石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤。禁忌證：(1)不能控制的全身出血性疾病

15、。(2)嚴重的心肺功能不全，無法耐受手術。(3)未控制的泌尿道感染。(4)嚴重尿道狹窄，腔內手術無法解決。(5)嚴重髖關節(jié)畸形，截石位困難。</p><p>　　輸尿管鏡氣壓彈道碎石術除有熟練的輸尿管鏡技術外，與碎石經驗也有關。在輸尿管鏡抵達結石后，首先應觀察結石大小和形態(tài)，了解結石與輸尿管壁粘連情況。如結石被炎性水腫的黏膜或增生的炎性息肉包裹，可用引導管試插或液壓泵低壓使管腔充盈開放，用引導管將結石從炎性息肉上

16、推松動，在正常的輸尿管壁處將結石壓在壁上粉碎。這樣可保持視野清晰，不易出血，鏡體向上推進也可擴張結石的狹窄處，利于碎石取除。若結石停留時間較長，包裹結石不能松動，輔助液壓泵擴張，直接將結石粉碎，一旦結石松動，停用液壓泵，將導管通過結石，使視野清晰再碎石。此方法碎石成功率高，結石不易移位。</p><p>　　輸尿管結石的部位影響碎石的成功率。上段結石成功率較低，結石容易移位腎盂內。為了避免結石移位，應不斷調整液壓

17、灌注的壓力，減少沖水速度或者速尿利尿，保持視野清晰。因此，輸尿管鏡氣壓彈道碎石術不應作為輸尿管上段結石的首選方法。如結石移位于腎盂內，放置雙J管行ESWL治療，可提高結石治愈的成功率。輸尿管中下段結石治療成功率高，其原因是輸尿管移動性小，輸尿管鏡進入時不易使輸尿管折曲，而進鏡后容易觸及結石。其次由于髂血管處相對較窄，結石不易向上段移位，故應首選輸尿管鏡氣壓彈道碎石術。部分病例還可在局部麻醉下完成，術中可將結石碎塊完全取出輸尿管。<

18、/p><p>　　崔書平等[15]報道輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管結石，上段結石的成功率92%，中下段結石成功率98%，總成功率97%。URL成為許多醫(yī)院治療輸尿管中、下段結石的首選[16] 。周四維等[17] 認為，URL從治療效果和費用來說，仍然是輸尿管上段結石治療的首選，尤其適用于炎性包裹性結石、嵌頓性結石、并發(fā)息肉結石、直徑≥10mm 結石或多發(fā)結石等復雜性輸尿管上段結石。從解剖角度來講，腎臟和輸尿管上段具有一定

19、的活動性，受積水腎臟和擴張輸尿管的影響，結石上、下段輸尿管容易扭曲、成角，腎積水越重，角度越大，輸尿管鏡進鏡受阻，輸尿管上段管壁肌層較下段薄弱，所以對于輸尿管上段嵌頓性結石的碎石或取石，URL容易造成輸尿管損傷，且越是靠近腎臟的結石越容易向上移位到腎臟。另外，復雜性輸尿管上段結石，由于結石周圍的息肉包裹或遠端輸尿管狹窄，輸尿管鏡無法達到結石部位，也限制了URL的應用[18] 。</p><p>　　20世紀90年

20、代以后,由于醫(yī)學工程、電子、材料技術等的迅猛發(fā)展,輸尿管鏡得到不斷的完善。無論是硬鏡還是軟鏡,纖維導光束的引入大大縮小了輸尿管鏡的口徑。越來越精巧的操作器械同樣減少了工作通道的管徑。同時,輸尿管鏡下直視碎石工具也越來越精良,從超聲波、液電碎石器到氣壓彈道碎石器、激光碎石器,其中超聲和氣壓彈道聯(lián)合碎石設備將二者的優(yōu)點結合,可用于較大的結石,文獻報道首次治療排凈率為80.0%～89.7%。把輸尿管鏡進入到易扭曲的管腔,其中許多技巧借鑒了血管

21、介入技術。上述設備和技術的不斷改進,大大促進了輸尿管鏡碎石術的臨床應用,輸尿管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率也大為下降[19]。</p><p>　　3微創(chuàng)經皮腎取石術(MPCNL)</p><p>　　經皮腎穿刺取石術近年來有了很大的發(fā)展，特別是MPCNL 提出并應用于臨床后，其經皮腎穿刺造瘺通道直徑更小，并發(fā)癥發(fā)生率更低，治療范圍逐步擴大[20]。因此，對于復雜性腎結石應首選MPCNL治療，術后

22、可聯(lián)合ESWL處理殘余結石。MPCNL的并發(fā)癥包括出血、集合系統(tǒng)損傷、鄰近臟器損傷、感染發(fā)熱、尿外滲等，其中術后遲發(fā)性出血最為嚴重，常發(fā)生于有結石感染或開放手術史，本次術中損傷出血較明顯者[21]。出血量大者可出現(xiàn)休克癥狀，應立即采取制動、抗休克處理，如出血不能控制應及早放射介入行高選擇性腎動脈栓塞。</p><p>　　手術適應證：(1)腎結石。包括：單發(fā)和多發(fā)性結石、鑄形結石(巨大鹿角狀結石)以及有癥狀的腎小

23、盞結石或憩室內結石。(2)開放手術殘留和復發(fā)腎結石。(3)體外沖擊波無法粉碎的結石(如胱氨酸結石和一水草酸鈣結石)和ESWL術后殘留結石，ESWL后嚴重“石街”(結合URL處理)。(4)輸尿管上段(L4以上)梗阻較重的結石或結石長徑&gt;1.5cm。(5)輸尿管上段結石息肉包裹或由于腎積水致輸尿管彎曲，ESWL無效或逆行輸尿管鏡手術失敗。(6)輸尿管中下段結石行URL治療結石移位至輸尿管上段或腎內。(7)各種梗阻性或不明原因的

24、腎積水。(8)手術后上尿路梗阻，感染積膿。(9)腎結石合并腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄。(10)孤立腎合并結石梗阻。(11)移植腎合并結石梗阻。(12)馬蹄腎并結石梗阻。(13)多囊腎并結石梗阻。(14)髓質海綿腎并結石梗阻。(15)合并感染腎結石，在控制感染的基礎上。(16)小兒腎結石梗阻明顯、輸尿管上段結石等[22，23]。</p><p>　　手術禁忌證：(1)全身出血性疾病必須糾正凝血功能異常才可手術

25、。(2)結石合并同側腎腫瘤。(3)脊柱嚴重后凸或側彎畸形，不能俯臥者。(4)嚴重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術者。(5)未糾正的重度糖尿病和高血壓者。(6)未糾正的急性尿路感染。(7)極度肥胖，腰部皮腎距離超過20cm以上，建立皮腎通道有困難者。(8)服用阿司匹林、華法林等抗凝藥物者，需停藥2周，復查凝血功能正常才可以進行手術。</p><p>　　80年代,超聲碎石術和液電碎石術在PCNL中成功運用,由于其

26、微創(chuàng)本質的特點,逐漸受到全球泌尿外科醫(yī)師和患者的歡迎。有學者比較了PCNL和ESWL治療下盞結石的總排凈率, PCNL 為95%，ESWL為37%。國內報道經皮腎鏡碎石,平均手術時間58min，最短時間20min,最長110min。這主要是利用超聲定位方法選擇腎實質穿刺點及經皮腎通道的制作所需時間較長所致,真正吸凈結石只需5～20min。PCNL治療&gt;1cm的下盞結石效果優(yōu)于ESWL,但并發(fā)癥更高,并存在需承受X線輻射、需

27、麻醉、費用較高的缺點[24]。</p><p>　　隨著腔內多種醫(yī)療器械和設備的更新和發(fā)展，臨床手術經驗不斷豐富;由于MPCNL經皮腎通道細小，對腎臟創(chuàng)傷小，操作易掌握，基本上減少了術中大出血的危險，因此，手術適應證不斷擴大，較傳統(tǒng)PCNL適應證更廣泛，正逐步成為上尿路結石首選的治療方法[25]。</p><p>　　綜上所述，微創(chuàng)經皮腎取石術是治療上尿路結石安全、有效的方法。對組織創(chuàng)傷小

28、，術后疼痛輕，并發(fā)癥少，恢復快，住院時間短。</p><p><b>　　4展望</b></p><p>　　近年來,隨著科技的進步,多數(shù)上尿路結石的治療可在微創(chuàng)情況下進行。在選擇具體治療方法時,應綜合考慮結石特點、患者自身條件、醫(yī)院條件等,并充分尊重患者意愿,才能做出最合理最恰當?shù)倪x擇。ESWL仍是大多數(shù)上尿路結石的首選微創(chuàng)治療方案[26]。輸尿管結石根據(jù)結石的性質

29、、位置、大小、數(shù)目,尿路梗阻程度,腎功能以及設備技術條件等可分別采用輸尿管鏡取石或碎石、ESW或二者聯(lián)合應用治療,輸尿管鏡下碎石以激光碎石效果更佳。微創(chuàng)PCN采用氣壓彈道碎石、鈥激光碎石或聯(lián)合超聲和氣壓彈道碎石是治療腎及輸尿管上段復雜性結石的首選微創(chuàng)方案[27]。開放手術在腔內泌尿外科發(fā)展的今天,由于其創(chuàng)傷較大,術后恢復較慢對術后復發(fā)結石較難處理等缺點,已逐漸被其他方法取代僅有少數(shù)完全性鹿角形結石等仍需開放手術處理。</p>

30、<p>　　總之，上尿路結石的治療方法很多，特別是對于復雜性上尿路結石，要達到完全排凈結石常需要多種方法聯(lián)合使用。應根據(jù)結石大小、位置、梗阻程度、是否合并輸尿管狹窄、息肉、有無腎積水以及復雜性的不同等情況，同時考慮患者意愿以及所擁有的設備與技術熟練程度，合理選擇損傷最小、治療時間最短、效費比最高的綜合方法。</p><p><b>　　【參考文獻】</b></p>

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