醫(yī)藥行業(yè)專(zhuān)題報(bào)告治療醫(yī)藥衛(wèi)生體制頑疾，看病難貴、以藥養(yǎng)醫(yī)

1、<p><b>　　目錄</b></p><p><b>　　圖表目錄</b></p><p>　　圖表 1： 中國(guó)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次4</p><p>　　圖表 2： 近年部分“藥品回扣”曝光事件5</p><p>　　圖表 3： 中國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用總構(gòu)成5</p>

2、;<p>　　圖表 4： 各國(guó)個(gè)人支付費(fèi)用占總衛(wèi)生費(fèi)用比重6</p><p>　　圖表 5： 中國(guó)城鄉(xiāng)衛(wèi)生總費(fèi)用7</p><p>　　圖表 6： 中國(guó)城鄉(xiāng)每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)8</p><p>　　圖表 7： 中國(guó)城鄉(xiāng)每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)8</p><p>　　圖表 8： 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系不合理原因及表現(xiàn)形式

3、9</p><p>　　圖表 9： 中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)程10</p><p>　　圖表 10：中國(guó)醫(yī)院門(mén)診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用及藥費(fèi)占比11</p><p>　　圖表 11：中國(guó)醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用及藥費(fèi)占比11</p><p>　　圖表 12：中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)12</p><p>　　圖表

4、13：多層次醫(yī)療保障體系13</p><p>　　圖表 14：醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥作用關(guān)系13</p><p>　　《疫苗事件和醫(yī)藥監(jiān)管》暴露出我國(guó)醫(yī)藥生產(chǎn)銷(xiāo)售和監(jiān)管體制的重大深層次問(wèn)題，《揭開(kāi)中國(guó)藥企銷(xiāo)售費(fèi)用畸高之謎》指出中國(guó)藥企銷(xiāo)售費(fèi)用高，“表現(xiàn)在藥，根源在醫(yī)”，其根本還是醫(yī)藥衛(wèi)生體制不健全。醫(yī)藥衛(wèi)生政策失靈導(dǎo)致醫(yī)療成本轉(zhuǎn)嫁到病人身上，“看病難、看病貴”始終是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的痛點(diǎn)

5、。這都要求我們從根源上認(rèn)識(shí)問(wèn)題、解決問(wèn)題， 從民生出發(fā)，推動(dòng)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。</p><p>　　中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制存在的問(wèn)題</p><p>　　“大醫(yī)院病”引發(fā)“看病難”</p><p>　　新醫(yī)改至今，“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的就醫(yī)秩序尚未形成。病人大量涌向三級(jí)醫(yī)院，導(dǎo)致三級(jí)醫(yī)院人滿(mǎn)為患，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門(mén)可羅雀，衛(wèi)生資源的配置效率大大降低。由此造成

6、三級(jí)醫(yī)院“看病難”，病人看診、檢查、繳費(fèi)、取藥等候時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)生看病時(shí)間短。</p><p>　　病人流向不合理，主要原因還是醫(yī)療衛(wèi)生資源在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)、大中城市和綜合醫(yī)院高度集中，二級(jí)以上醫(yī)院規(guī)模逐漸擴(kuò)大，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生人才也被“虹吸”至更高層次醫(yī)院，本應(yīng)承擔(dān)大部分診療需求的基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)提供體系中最薄弱，導(dǎo)致公立醫(yī)院壟斷地位。</p><p>　　我國(guó)目前約 70%的醫(yī)療服

7、務(wù)需求來(lái)自于基層，但是從我國(guó)診療人次分布來(lái)看，自 2009 年以來(lái)，醫(yī)院診療人次增長(zhǎng)速度較為穩(wěn)定，診療人次占比從 2009 年的 35.0%提高到 2017 年的 42.1%，其中三級(jí)醫(yī)院診療人次占醫(yī)院診療人次比重逐年上升，到 2017 年已經(jīng)超過(guò) 50%?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次自 2014 年之后增長(zhǎng)速度放緩（0.9%），2015 年甚至出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)，且診療人次占比從 2009 年的 61.8%降低到 2017 年的 54.2%。&l

8、t;/p><p>　　圖表1：中國(guó)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次</p><p>　　資料來(lái)源：Wind，</p><p>　　醫(yī)療運(yùn)行機(jī)制扭曲，“以藥養(yǎng)醫(yī)”問(wèn)題凸顯</p><p>　　20 世紀(jì) 50 年代，醫(yī)院服務(wù)具有福利性質(zhì)，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)定的很低，同時(shí)政府沒(méi)有足夠的財(cái)政資金支撐醫(yī)院的運(yùn)行，因此允許醫(yī)院通過(guò)</p><

9、;p>　　“藥品加成”的方式自行解決?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”最初的提出，就是指醫(yī)院可</p><p>　　以用“藥品收支結(jié)余”彌補(bǔ)“醫(yī)療收支”虧損，醫(yī)院通過(guò)藥品加成的利潤(rùn)，維持自身運(yùn)轉(zhuǎn)，即“以藥養(yǎng)醫(yī)院”。在這一政策下，藥品利潤(rùn)越高， 醫(yī)院和醫(yī)生的收入越高，于是出現(xiàn)了“大處方”的現(xiàn)象，一定程度上導(dǎo)致了“看病貴”的問(wèn)題。</p><p>　　公立醫(yī)院始終是藥品銷(xiāo)售市場(chǎng)的主要購(gòu)買(mǎi)方，公立醫(yī)院藥品份額

10、占藥品銷(xiāo)售總額的 70%左右。醫(yī)藥資源過(guò)于集中，形成壟斷地位，導(dǎo)致了“藥價(jià)虛高”和“藥品返點(diǎn)”、“藥品回扣”現(xiàn)象。醫(yī)生開(kāi)藥不僅能夠提高醫(yī)院支付的收入，還能通過(guò)“藥品回扣”獲取額外收入?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”的內(nèi)涵不再單純是“以藥養(yǎng)醫(yī)院”，還延伸到通過(guò)“藥品回扣”彌補(bǔ)醫(yī)生自己收入的不足。</p><p>　　圖表2：近年部分“藥品回扣”曝光事件</p><p>　　資料來(lái)源：公開(kāi)資料整理，</

11、p><p>　　衛(wèi)生費(fèi)用中個(gè)人負(fù)擔(dān)比例高：“看病貴”最直接體現(xiàn)</p><p>　　新醫(yī)改以來(lái)，衛(wèi)生費(fèi)用中個(gè)人支付部分由 2009 年的 40.4%降低到</p><p>　　2017 年 28.8%。然而，與國(guó)際相比，我國(guó)個(gè)人支付比例仍處于較高水平。個(gè)人負(fù)擔(dān)比例高，是病人覺(jué)得“看病貴”的最直接原因。</p><p>　　個(gè)人負(fù)擔(dān)比例高主要有三個(gè)

12、原因。第一，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例原因。基本醫(yī)療保險(xiǎn)均有起付線(xiàn)和報(bào)銷(xiāo)比例的限制，醫(yī)保范圍內(nèi)仍有自付費(fèi)用。第二，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)限制原因。基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)限制較多，醫(yī)保管理人員在實(shí)際行使職權(quán)中可人為控制，使病人自費(fèi)支付部分醫(yī)療項(xiàng)目。第三，醫(yī)保目錄原因。醫(yī)保目錄中的藥品、耗材以?xún)r(jià)格低廉、?；緸橹?，許多高價(jià)格藥品、耗材被列為自費(fèi)。</p><p>　　圖表3：中國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用總構(gòu)成</p><p>　　資料來(lái)源：我

13、國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)，</p><p>　　圖表4：各國(guó)個(gè)人支付費(fèi)用占總衛(wèi)生費(fèi)用比重</p><p>　　資料來(lái)源：世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒 2015，</p><p>　　基本醫(yī)療保障體系不健全</p><p>　　我國(guó)目前醫(yī)療保障體系已經(jīng)基本建立，基本醫(yī)保覆蓋率已經(jīng)超過(guò) 95%， 但是基本醫(yī)保體系仍然不夠健全，主要體現(xiàn)在保障公平性、適應(yīng)流動(dòng)

14、性、 保障可持續(xù)性不足。</p><p>　　保障公平性不足。三種社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在不同時(shí)期建立，目標(biāo)定位為不同的人群，采用不同的制度和組織架構(gòu)，因此出現(xiàn)城鄉(xiāng)、區(qū)域、人群之間的醫(yī)療保障水平有差異，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合保障待遇明顯低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。</p><p>　　適應(yīng)流動(dòng)性不足。異地就醫(yī)的問(wèn)題普遍存在，特別是部分異地安置退休人員反映就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)不便，需要墊付醫(yī)藥費(fèi)用。城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)分

15、屬不同部門(mén)管理，參保人員在城鄉(xiāng)、區(qū)域間進(jìn)行轉(zhuǎn)換時(shí)，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)較為復(fù)雜。</p><p>　　保障可持續(xù)性不足。雖然我國(guó)醫(yī)?；鹂傮w盈余，但部分地區(qū)已出現(xiàn)了不同程度的收不抵支。主要原因是：第一，醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次低， 由于基本醫(yī)療保障公平性不足，使其只能維持在地市級(jí)統(tǒng)籌，甚至是縣級(jí)統(tǒng)籌，共濟(jì)性不強(qiáng)，基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力較差。第二，由于人民群眾衛(wèi)生</p><p>　　需求的增長(zhǎng)以及人口老齡化的

16、加劇導(dǎo)致衛(wèi)生費(fèi)用持續(xù)增加。第三，按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式引發(fā)誘導(dǎo)消費(fèi)，醫(yī)保資金浪費(fèi)嚴(yán)重，未建立起有效的醫(yī)療控費(fèi)制度。</p><p>　　中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制存在問(wèn)題的成因分析</p><p>　　資源配置不均衡：城鄉(xiāng)、地域、機(jī)構(gòu)類(lèi)型</p><p>　　從財(cái)力、人力、物力三個(gè)方面的資源配置比較，城市醫(yī)療資源配置明顯高于農(nóng)村醫(yī)療資源配置。從區(qū)域上看，東部醫(yī)療資源配置高于中部

17、、西部。從醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)類(lèi)型上看，醫(yī)院醫(yī)療資源配置高于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。</p><p>　　2009 年以來(lái)，我國(guó)對(duì)衛(wèi)生領(lǐng)域投入逐年增加，從 17541.92 億元增長(zhǎng)到 2017 年的 51598.8 億元，衛(wèi)生總費(fèi)用占 GDP 的比重從 5.08%增長(zhǎng)到</p><p>　　6.20%。然而從城鄉(xiāng)衛(wèi)生總費(fèi)用上看，農(nóng)村衛(wèi)生總費(fèi)用與城市相比，始終有較大差距，2012 年-2014 年，城鄉(xiāng)

18、衛(wèi)生總費(fèi)用占比約為 75%和 25%。2010 年以來(lái)，農(nóng)村衛(wèi)生總費(fèi)用增速呈現(xiàn)高于城市增速趨勢(shì)，但是仍無(wú)法有效的縮小城鄉(xiāng)差距，財(cái)力資源配置嚴(yán)重不均衡。</p><p>　　圖表5：中國(guó)城鄉(xiāng)衛(wèi)生總費(fèi)用</p><p>　　資料來(lái)源：Wind，</p><p>　　我國(guó)城市和農(nóng)村每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)均逐年上升，但城市數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于農(nóng)村。同時(shí)，農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員質(zhì)量也與城市

19、有較大差距。以</p><p>　　2016 年為例，醫(yī)院副高（含）以上衛(wèi)生技術(shù)人員占比 9.5%，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院副高（含）以上衛(wèi)生技術(shù)人員占比僅為 1.5%。</p><p>　　圖表6：中國(guó)城鄉(xiāng)每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)</p><p>　　資料來(lái)源：2017 年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒，</p><p>　　從每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)可以看出，城鄉(xiāng)

20、之間的差距逐年擴(kuò)大。城鄉(xiāng)每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)差距從 2007 年的 2.9 張?jiān)黾拥?lt;/p><p>　　2016 年的 4.5 張，城鄉(xiāng)人均基本醫(yī)療物力資源配置不均情況日趨嚴(yán)重。</p><p>　　圖表7：中國(guó)城鄉(xiāng)每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)</p><p>　　資料來(lái)源：2012 年、2017 年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒，</p><p>

21、　　公益性與市場(chǎng)性界限不清，引發(fā)“以藥養(yǎng)醫(yī)”</p><p>　　醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系不合理?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”這一概念最初的提出，正是由于建國(guó)初期醫(yī)療服務(wù)的福利性質(zhì)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低于醫(yī)療服務(wù)成本， 而財(cái)政資金不足以支撐醫(yī)院運(yùn)行。我國(guó)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，是由</p><p>　　政府定價(jià)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系主要存在價(jià)格扭曲、價(jià)值觀念扭曲、調(diào)價(jià)機(jī)制不完善的問(wèn)題。</p><p&g

22、t;　　圖表8：醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系不合理原因及表現(xiàn)形式</p><p>　　資料來(lái)源：中國(guó)醫(yī)療健康管理科學(xué)，</p><p>　　補(bǔ)償機(jī)制不合理。我國(guó)公立醫(yī)院長(zhǎng)期實(shí)行財(cái)政預(yù)算補(bǔ)償和市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)補(bǔ)償相結(jié)合的補(bǔ)償模式，主要從財(cái)政補(bǔ)助、服務(wù)收費(fèi)和藥品耗材加成收入三個(gè)渠道獲得補(bǔ)償。2010-2016 年，我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入占醫(yī)院</p><p>　　總收入的比例分別為 8.

23、17%、8.68%、8.15%、7.94%、7.71%、8.97%、9.13%， 而服務(wù)收費(fèi)價(jià)格偏低，收不抵支，故“以藥養(yǎng)醫(yī)”成為維持醫(yī)院自身運(yùn)轉(zhuǎn)的主要手段。</p><p>　　醫(yī)生陽(yáng)光收入偏低。根據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì) 2017 年發(fā)布的《中國(guó)醫(yī)師職業(yè)狀況白皮書(shū)》調(diào)查結(jié)果，初級(jí)職稱(chēng)、中級(jí)職稱(chēng)、副高級(jí)職稱(chēng)、正高級(jí)職稱(chēng)組的平均年收入分別是 57709.35 元、73854.37 元、88638.24 元、</p&g

24、t;<p>　　107813.18 元，收入水平與社會(huì)貢獻(xiàn)不相符，30%-40%的“藥品回扣”成為部分醫(yī)生彌補(bǔ)自身收入的方式之一。</p><p>　　九龍治水：“醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥”改革不同步</p><p>　　新醫(yī)改以來(lái)，“醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥”三個(gè)方面均取得不同程度的進(jìn)展，但是三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革一直沒(méi)有實(shí)現(xiàn)真正聯(lián)動(dòng)，組織上缺乏統(tǒng)一、協(xié)調(diào)和領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，機(jī)制上缺乏統(tǒng)籌設(shè)計(jì)。主要原因是我

25、國(guó)醫(yī)改在機(jī)制設(shè)置上，缺失整體統(tǒng)籌和協(xié)同推進(jìn)“醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥”三醫(yī)的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，另一方面，改革利益體之間的關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，深入改革會(huì)觸及到各個(gè)利益體， 會(huì)引起利益體之間的對(duì)抗和阻礙。</p><p>　　實(shí)際上，改革利益體之間的復(fù)雜關(guān)系問(wèn)題正在得到改善。2018 年 3 月，國(guó)務(wù)院進(jìn)行機(jī)構(gòu)改革，決定組建國(guó)家醫(yī)療保障局，整合人社部、衛(wèi)計(jì)委、發(fā)改委、民政部中涉及醫(yī)?；稹⑨t(yī)保目錄、價(jià)格管理等多項(xiàng)職能，從前分散在各個(gè)部門(mén)的

26、醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革，由國(guó)家醫(yī)療保障局統(tǒng)籌推進(jìn)。</p><p>　　中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的歷史沿革</p><p>　　圖表9：中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)程</p><p><b>　　資料來(lái)源：</b></p><p>　　3.1 計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期（1977 年以前）</p><p>　　20 世紀(jì) 50

27、 年代初期，衛(wèi)生事業(yè)屬福利事業(yè)性質(zhì)，醫(yī)院是國(guó)家政府工作的組成部分。政府對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理從“全額管理，定額補(bǔ)助”過(guò)渡到“全額管理，差額補(bǔ)助，年終結(jié)余一律上繳財(cái)政”。醫(yī)院的全部收支納入國(guó)家預(yù)算管理，不允許獨(dú)立經(jīng)濟(jì)核算、經(jīng)濟(jì)管理和獎(jiǎng)金分配等。</p><p>　　60 年代初期，政府對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度調(diào)整為“全額管理，定項(xiàng)補(bǔ)助，預(yù)算包干”，醫(yī)院會(huì)計(jì)仍是政府會(huì)計(jì)的組成，但是對(duì)醫(yī)院的收支開(kāi)始實(shí)行獨(dú)立核算。</p&g

28、t;<p>　　3.2 舊醫(yī)改時(shí)期（1978 年-2008 年）</p><p>　　1978 年改革開(kāi)放，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)也同時(shí)進(jìn)行改革，醫(yī)院從政府部門(mén)相對(duì)獨(dú)立出來(lái)。1979 年，時(shí)任衛(wèi)生部部長(zhǎng)提出“要運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”。1985 年，國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問(wèn)題的報(bào)告》指出 “必須進(jìn)行改革，放寬政策，簡(jiǎn)政放權(quán)，多方集資，開(kāi)闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞活”。1985 年被稱(chēng)

29、為中國(guó)醫(yī)改元年。</p><p>　　舊醫(yī)改時(shí)期經(jīng)歷探索的醫(yī)改開(kāi)端時(shí)期（1985 年-1991 年）、“以工助醫(yī)”、“以副補(bǔ)主”的醫(yī)療市場(chǎng)化時(shí)期（1992 年-1999 年）、“醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為非營(yíng)利性和營(yíng)利性?xún)深?lèi)進(jìn)行管理”的產(chǎn)權(quán)改革時(shí)期（2000 年-2004 年）。</p><p>　　2005 年，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心認(rèn)為我國(guó)醫(yī)改基本不成功。醫(yī)療的市場(chǎng)化導(dǎo)致了“看病難、看病貴”等一系列

30、問(wèn)題，商業(yè)化、市場(chǎng)化的走向違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律。國(guó)家開(kāi)始對(duì)醫(yī)改政策進(jìn)行反思。</p><p>　　2006 年 9 月，國(guó)家醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成立，由 11 個(gè)相關(guān)部委組成。2008</p><p>　　年 10 月，《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)(征求意見(jiàn)稿)》公布，并公開(kāi)征求意見(jiàn)。</p><p>　　3.3 新醫(yī)改時(shí)期（2009 年至今）</p&

31、gt;<p>　　2009 年 3 月，中共中央、國(guó)務(wù)院正式發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，新一輪醫(yī)改方案正式出臺(tái)實(shí)施。新醫(yī)改方案以“建立健全</p><p>　　覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”為總體目標(biāo)，強(qiáng)化了政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責(zé)任，公共醫(yī)療衛(wèi)生回歸公益性。</p><p>　　自 2009 年新醫(yī)改方案發(fā)布

32、至今，我國(guó)出臺(tái)了一系列措施解決醫(yī)改難題，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化。</p><p>　　中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革成果</p><p>　　在歷次醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，新醫(yī)改以來(lái)，基本醫(yī)療服務(wù)體系不斷完善， 在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、可及性、質(zhì)量改善上，均取得顯著成果。公立醫(yī)院改革持續(xù)推進(jìn)，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，基本建立全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架，初步建立基本藥物制度。</p><p>　

33、　破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，公立醫(yī)院改革持續(xù)推進(jìn)</p><p>　　公立醫(yī)院改革自 2009 年逐步試點(diǎn)，2012 年全面推開(kāi)，提升了縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力，同時(shí)擴(kuò)展深化了城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。深化體制機(jī)制綜合改革，取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，按照“政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開(kāi)”的要求，改革補(bǔ)償機(jī)制，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。</p><p>　　破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制是公立醫(yī)院改革的最大“

34、手術(shù)”。2009 年以來(lái)， 取消藥品加成開(kāi)始逐漸進(jìn)行試點(diǎn)推廣， 2017 年，公立醫(yī)院全面取消藥品加成，帶動(dòng)了醫(yī)療費(fèi)用整體漲幅的下降。2010 年之后，我國(guó)醫(yī)院門(mén)診病人次均藥費(fèi)占比和醫(yī)院住院病人人均藥費(fèi)占比逐年下降。</p><p>　　圖表10：中國(guó)醫(yī)院門(mén)診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用及藥費(fèi)圖表11：中國(guó)醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用及藥費(fèi)</p><p>　　資料來(lái)源：Wind，資料來(lái)源：Wind，

35、</p><p>　　國(guó)家基本藥物制度初步建立</p><p>　　新醫(yī)改以來(lái)，國(guó)家對(duì)基本藥物采取集中招標(biāo)采購(gòu)制度，以此來(lái)保障基本藥物的供應(yīng)。這一制度保證了高質(zhì)量藥品的穩(wěn)定供應(yīng)、抑制了藥品費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)、保障了居民的合理用藥、確保了公眾的用藥公平性。根據(jù)國(guó)務(wù)院新聞辦公室發(fā)表的《中國(guó)健康事業(yè)的發(fā)展與人權(quán)進(jìn)步》白皮書(shū)統(tǒng)計(jì)，相比 2009 年新醫(yī)改前，基本藥物銷(xiāo)售價(jià)格平均下降 30%左右。<

36、/p><p>　　基本醫(yī)療保障制度初步建立</p><p>　　計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，中國(guó)醫(yī)療保障制度主要分為三種，一是適用于企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度，二是適用于機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員的公費(fèi)醫(yī)療制度，三是適用于農(nóng)村居民的合作醫(yī)療制度。隨著改革開(kāi)放后的經(jīng)濟(jì)發(fā)展，</p><p>　　我國(guó)開(kāi)始進(jìn)行現(xiàn)代醫(yī)療保障制度的改革，逐漸形成了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療</p><p>

37、;　　保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度共同構(gòu)成的基本醫(yī)療保障體系。到 2015 年，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)</p><p>　　已達(dá) 13.36 億，基本醫(yī)保覆蓋率超過(guò) 95%，初步建立了中國(guó)特色基本醫(yī)療保障制度框架。</p><p>　　圖表12：中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)</p><p>　　資料來(lái)源：Wind，</p>

38、<p><b>　　建議</b></p><p><b>　　優(yōu)化醫(yī)療資源配置</b></p><p>　　加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)軟硬件投入，通過(guò)制定政府優(yōu)惠政策，完善基層職稱(chēng)評(píng)審、醫(yī)師培訓(xùn)、薪酬制度，提高基層機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員福利待遇， 實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才流向基層。加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，使基層</p><p>

39、;　　醫(yī)療需求回歸基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)病人分流，緩解公立醫(yī)院“看病</p><p>　　難”的困境。鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)，大力發(fā)展民營(yíng)醫(yī)院，滿(mǎn)足人民群眾不同層次的醫(yī)療需求。推動(dòng)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性，提升</p><p><b>　　醫(yī)生資源配置效率。</b></p><p>　　醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目合理定價(jià)</p><p

40、>　　合理制定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格要能夠反映資源的相對(duì)稀缺程度，突出醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有的價(jià)值，使醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)成為醫(yī)院的主要收入來(lái)源，醫(yī)療技術(shù)成為醫(yī)生的主要收入來(lái)源，提升醫(yī)生陽(yáng)光收入，實(shí)現(xiàn)“以技養(yǎng)醫(yī)、以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”。</p><p><b>　　醫(yī)保支付制度改革</b></p><p>　　由“按項(xiàng)目付費(fèi)”的支付方式逐漸向多元復(fù)合式支付方式過(guò)渡，

41、重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)，開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)，完善按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式，強(qiáng)化醫(yī)保作為購(gòu)買(mǎi)方對(duì)供給方醫(yī)療行為的監(jiān)管，通過(guò)支付制度改革控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療資源服務(wù)效率和質(zhì)量。醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)向基層傾斜，引導(dǎo)病人流向基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)藥品價(jià)格形成機(jī)制發(fā)揮引導(dǎo)作用。</p><p>　　完善基本醫(yī)療保障體系，建立多層次醫(yī)療保障體系</p><p>　　提高基

42、本醫(yī)療保障水平，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，在醫(yī)保定點(diǎn)等方面，賦予商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)同樣的權(quán)益，強(qiáng)化</p><p>　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的合作與銜接，完善以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體、醫(yī)療救助兜底、商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系。</p><p>　　圖表13：多層次醫(yī)療保障體系</p><p><b>　　資料來(lái)源：</b>

43、</p><p>　　加強(qiáng)“醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥”聯(lián)動(dòng)改革</p><p>　　完善醫(yī)改頂層設(shè)計(jì)。第一，厘清“醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥”的相互作用關(guān)系，醫(yī)改總體目標(biāo)明確的同時(shí)，明確各相關(guān)機(jī)構(gòu)職責(zé)，明確“醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥”在制度推進(jìn)中的階段性任務(wù)，有規(guī)劃的齊頭并進(jìn)。第二， 建立統(tǒng)一協(xié)調(diào)機(jī)制，協(xié)調(diào)各方利益主體相互配合，整體統(tǒng)籌和協(xié)同推進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革，減少改革阻力與障礙。</p><p&

44、gt;　　圖表14：醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥作用關(guān)系</p><p>　　資料來(lái)源：中國(guó)醫(yī)院管理，</p><p><b>　　明確政府職責(zé)</b></p><p>　　明確并強(qiáng)化政府自身職責(zé)，完善公共財(cái)政體制，增加政府對(duì)醫(yī)療事業(yè)的經(jīng)費(fèi)投入。建立公共財(cái)政長(zhǎng)效投入機(jī)制，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)。加強(qiáng)法制建設(shè)，規(guī)范各方主體的行為，完善醫(yī)藥市場(chǎng)監(jiān)管體系。 <