暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎ppt課件

1、1暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎病例1患兒，男，3歲患兒于入院前18小時(shí)開始發(fā)熱，T38.5C，精神稍差，伴嘔吐3次共，非噴射性，為胃內(nèi)容物。2小時(shí)左右呈嗜睡狀態(tài)。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為上感，肌注退熱劑等治療，不見好轉(zhuǎn)，來我院門診查WBC13000mm。N75%診為“急性感染”予靜脈頭孢曲松2克靜點(diǎn)回家。入院前4小時(shí)患兒出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為四肢發(fā)緊，牙關(guān)緊閉，約34分鐘自行緩解，共發(fā)作3次。再來我院門診給予魯米那0.1肌注。20%甘露醇75ml靜滴，頭孢曲

2、松2克靜滴病情不見好轉(zhuǎn)。繼之約入院前2小時(shí)進(jìn)入昏迷狀態(tài)，門診以“腦炎”收入院。3既往史：體健，否認(rèn)高熱驚厥病史，注射過流腦疫苗。否認(rèn)傳染病接觸史，無外傷史，患兒為第二胎第二產(chǎn)，母孕期有高血壓病史。第一胎為10歲女孩，體健。查體：R26次分BP13590mmHg發(fā)育營養(yǎng)一般，五官端正，無顱神經(jīng)障礙，深昏迷狀態(tài)，壓眶無反應(yīng)，呼吸節(jié)律不整，呈雙吸氣。全身皮膚未見黃染皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)不大。頭顱外觀正常，無外傷痕跡，雙眼瞼閉合不全，眼球固

3、定。雙瞳孔等大等圓，直徑4mm，對(duì)光反射遲鈍，頸無抵抗，雙肺扣清音，呼吸音清。心音有力律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及。四肢肌張力高，腹壁、提睪反射均消失。雙膝反射未引出。雙巴氏征（），布氏征陰性，克氏征（）4實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC:13000mm，N78%，L22%，Hb13gLPlt：390χ109L支原體抗體陰性。血糖149mmoll，余血生化均正常，尿糖，尿酮體；腦脊液清亮，壓力60滴分，常規(guī)及生化均正常。CT:第五腦室形成，余未發(fā)現(xiàn)異

4、常。EKG：竇行心動(dòng)過速，STT改變。胸片：雙肺紋理多，模糊腦血流圖：腦血流呈單純脈沖型血流改變（嚴(yán)重顱內(nèi)高壓）5病例2患兒，男，3個(gè)半月主因“發(fā)熱10小時(shí)，皮疹6小時(shí)”入院患兒于入院前10小時(shí)無誘因高熱，體溫39.5℃左右，伴輕咳，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診為“上感”，給予安痛定肌注2次，體溫略有下降，但很快回升，來我院門診診為“氣管炎”給予羅士芬0.5g靜點(diǎn)后，返家途中發(fā)現(xiàn)全身皮膚出現(xiàn)大小不等紅色皮疹，再次來我院，以“暴發(fā)型流腦”收入院。病后患

5、兒煩躁、拒乳，尿量少。6入院查體T39℃，P200次分，R60次分，面色潮紅，精神反應(yīng)極差，拒乳，易激惹，呼吸急促，口唇無發(fā)紺，前囟飽滿，全身少汗散在出血點(diǎn)，心率200次分，心音低鈍，肝脾觸診不滿意，四肢皮溫稍涼，無發(fā)紺，無腦膜刺激征，入院后4小時(shí)患兒體溫持續(xù)39℃，抽搐1次，且皮膚迅速出現(xiàn)廣泛瘀點(diǎn)并迅速擴(kuò)大融合為大片瘀斑，呼吸更加急促，唇周及肢端輕度發(fā)紺，濕涼，無尿，神志不清，心率200次分，四肢肌張力高，頸強(qiáng)直，雙側(cè)瞳孔不等大，急查

6、血小板進(jìn)行性下降達(dá)70109L，入院后10小時(shí)，呼吸節(jié)律不整，雙瞳孔固定散大，光反射消失，考慮小腦幕切跡疝可能性，體溫39℃降至35℃，深昏迷死亡。7病例3孫世博，男，1歲6月主因“發(fā)熱嘔吐10小時(shí)，伴皮疹5小時(shí)”于2004.8.11.9Am入院入院前10小時(shí)無誘因發(fā)熱，體溫最高39.5℃，無腹瀉、皮疹，伴嘔吐，呈非噴射性，為胃內(nèi)容物，達(dá)10余次，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗(yàn)WBC4.5109L，N47％，給予安痛定肌注1小時(shí)后體溫下降又回升，來我院

7、門診診為“上感”給予口服抗生素后回家。約入院前5小時(shí)，家長發(fā)現(xiàn)患兒顏面少許皮疹，逐漸增多，約12小時(shí)左右皮疹波及全身，伴有煩躁，易哭鬧。再次來我院門診化驗(yàn)血常規(guī)11.7109L，N37.2％，Hb12gL，Plt29109L。以“暴發(fā)型流腦”收入院。病后患兒煩躁，易哭鬧，小便量明顯減少，稀便1次，無膿血。8既往史：體健，未接種流腦疫苗入院時(shí)查體T37℃，P206次分，R69次分，BP8833mmHg，神志不清，呼吸急促，雙瞳孔等大等圓，

8、D＝3mm，對(duì)光反射遲鈍，面色蒼灰，全身皮膚散在瘀點(diǎn)及瘀斑，雙肺呼吸音粗，可聞及少許干鳴，無濕羅音，心率206次分，心音低鈍，腹軟，肝肋下2.0cm，四肢皮溫低，末梢發(fā)紺，頸抵抗可疑，布氏征（—），克氏征（—）。實(shí)驗(yàn)室檢查：1.WBC11.7109L，N37.2％，Hb12gdL，Plt29109L，PT82.2S，纖維蛋白原0.6gL；2.WBC4.7109L，N30.9％，Hb4.2gdL，Plt1109L，PT94.6S，纖維蛋白

9、原0.6gL.9病例4患兒，男，2歲6月主因“發(fā)熱伴抽搐8小時(shí)，皮膚瘀斑2小時(shí)，昏迷1小時(shí)”入院患兒于8小時(shí)前開始發(fā)熱，體溫39℃，伴流涕、咳嗽，并抽搐1次，表現(xiàn)四肢抖動(dòng)，雙目上吊，口吐白沫，呼之不應(yīng)，持續(xù)23分鐘，自行緩解后入睡，醒后精神差，體溫又升至39.5℃左右，到水利醫(yī)院，化驗(yàn)WBC5.7109L，N57.9％，Hb12gdL，Plt263109mm3，肌注退熱劑后體溫略有下降返家，入院前2小時(shí)，發(fā)現(xiàn)患兒頸部有皮疹，精神差，呼之

10、不應(yīng)，來我院急診室，以“暴發(fā)型流腦”收入院。病后患兒未進(jìn)食，未排大小便10既往史：體健，無流腦接觸史，未接種流腦疫苗入院查體T38℃，P220次分，R60次分，BP4020mmHg，一般情況差，深昏迷狀，全身皮膚發(fā)花，可見散在出血點(diǎn)、瘀斑，雙膝雙肘關(guān)節(jié)以下厥冷，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射消失，面色青灰，雙肺呼吸音粗，未聞及羅音，心率220次分，心音低鈍，未聞及雜音，腹平坦，腸鳴音減弱，肝肋下3.0cm，劍下4.0cm，質(zhì)軟，邊銳，脾未及，

11、腦膜刺激征（—），雙巴氏征（—）四肢肌張力低，雙膝腱反射消失。實(shí)驗(yàn)室檢查：門診化驗(yàn)WBC6.2109L，N67.3％，Hb12.7gdL，Plt195109L，瘀點(diǎn)涂片找到G雙球菌11病例2病理尸檢結(jié)果腦膜血管高度擴(kuò)張、淤血，并見纖維蛋白性血栓，蛛網(wǎng)膜下腔中等量清亮液體。鏡檢：腦膜血管高度擴(kuò)張、淤血，并見纖維蛋白性血栓，蛛網(wǎng)膜下腔纖維蛋白和中性粒細(xì)胞滲出，腦實(shí)質(zhì)血管周圍間隙加寬，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，可見纖維蛋白，神經(jīng)細(xì)胞變性、腫脹，偶見壞

12、死及噬神經(jīng)現(xiàn)象。雙側(cè)腎上腺廣泛出血壞死。雙肺淤、水腫，肺微血管內(nèi)可見纖維蛋白性血栓。肝，腎淤血，細(xì)胞水腫，腎髓質(zhì)廣泛出血。心臟，脾臟，胰臟及胃腸等器官未見明顯異常。12131415161718概述流腦是一個(gè)全球性疾病，雖然經(jīng)過普種流腦減毒活疫苗，發(fā)病率有所下降。但近幾年又有上升趨勢(shì)。根據(jù)腦膜炎雙球菌夾膜多糖的不同可分為A、B、C、D、X、Y、Z、H、I、K、L、29E、W135，13個(gè)血清群。19概述大多數(shù)侵入性腦膜炎球菌性疾病的病例由

13、A、B、C群所致，其他血清型偶可致散發(fā)病例，我國以A群為主，其他群散發(fā)，但近年B群有上升趨勢(shì)。20我國3個(gè)年代流行菌株血清群百分率%——摘自中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院流行病微生物研究所資料21概述我院2000~2004年8月共收治流腦134例，其中暴發(fā)性流腦36例，死亡8例。22我院2000~2004年收治情況23我院2000~2004.8收治情況（例數(shù)）24流腦的皮疹特點(diǎn)只有70%的患兒出現(xiàn)初呈針尖大小，為紅色充血性，很快擴(kuò)大融合成大片，紫紅

14、色，分布不均，大小不等，常先從肩、肘、臀等皮膚受壓部位，病情危重時(shí)，瘀點(diǎn)數(shù)小時(shí)波及全身，形成大片瘀斑，如同穿了一條紫褲子，帶了一個(gè)紫帽子。25262728293031323334暴發(fā)型流腦的特點(diǎn)起病急驟，進(jìn)展快，病情險(xiǎn)惡，其發(fā)病率有逐年增多趨勢(shì)。早期診斷和合理治療是降低病死率的關(guān)鍵。35134例流腦發(fā)病特點(diǎn)（2000~2004.8）3636例暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎患兒主要癥狀、體征、出現(xiàn)率及分型構(gòu)成37暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎早期診斷年長

15、兒癥狀較典型，早期即有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、驚厥表現(xiàn)，但小嬰兒早期臨床表現(xiàn)不典型，早期診斷十分困難。從我院經(jīng)驗(yàn)及近5年來暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎的發(fā)病特點(diǎn)，總結(jié)如下。38暴腦的早期診斷冬末春初為流行季節(jié)，患兒常以呼吸道及消化道癥狀就診，若發(fā)熱伴有頭痛、嘔吐、精神差、面色蒼白、發(fā)灰等重癥感染征象，應(yīng)密切觀察病情變化。若患兒呈不明原因的重癥感染征象，并有周圍循環(huán)障礙的表現(xiàn)，如尿少、四肢末端發(fā)涼發(fā)紺、呼吸及心率增快，應(yīng)密切觀察生命體征。39暴腦的早

16、期診斷95%的暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎患兒在病后12小時(shí)內(nèi)迅速出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，并融合成片，流行季節(jié)應(yīng)注意皮疹。無原發(fā)感染灶，不明原因白細(xì)胞和CRP迅速上升。在流行季節(jié)，若遇有原因不明的休克或腦水腫等重癥患兒，雖無皮膚出血點(diǎn)，亦應(yīng)考慮到暴發(fā)型流腦的可能。408例死亡暴腦病情進(jìn)展情況418例死亡的病例原因分析就診偏晚另外3例均為初診來我院但因癥狀不典型，門診診為“上感”、“氣管炎”、“急性感染”，輸液后回家數(shù)小時(shí)以后出現(xiàn)大片瘀點(diǎn)、瘀斑，再次入

17、院時(shí)，已發(fā)生DIC，病情危重，喪失搶救時(shí)機(jī)。42白細(xì)胞低于200次分早期合并多臟器功能障礙，如少尿、無尿、心功能異常、ARDS等。暴發(fā)型流腦死亡的高發(fā)因素43凝血三項(xiàng)指標(biāo)二項(xiàng)明顯異常（其中凝血酶原、纖維蛋白原明顯異常）我院死亡病例8例其中白細(xì)胞200次分（5例）尿少血小板進(jìn)行性下降（5例）暴發(fā)型流腦死亡的高發(fā)因素44暴發(fā)型流腦感染性休克發(fā)生發(fā)展示意圖腦膜炎雙球菌（釋放內(nèi)毒素）免疫系統(tǒng)（單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)）激活釋放細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)（TNF

18、，IL1等)過度炎癥反應(yīng)凝血系統(tǒng)激活SIRS補(bǔ)體系統(tǒng)激活多形核白細(xì)胞激活激肽釋放酶激活敗血癥綜合征敗血癥臟器低灌注DIC，Plt減少感染性休克急性意識(shí)改變，凝血酶原延長微循環(huán)障礙纖維蛋白原下降MODS少尿高乳酸血癥、低氧血癥MOF死亡毛細(xì)血管滲漏和內(nèi)皮損傷4546暴腦休克型治療分期示意圖SIRSⅠ期（全身感染）全身抗感染腸道局部滅菌免疫保護(hù)抑制炎癥反應(yīng)氧療早期休克（敗血癥綜合征或和血壓略下降微循環(huán)充盈差擴(kuò)容糾酸代謝營養(yǎng)支持保護(hù)臟器功能監(jiān)

19、測(cè)血常規(guī)、血小板血壓正常凝血三項(xiàng)、腎功、胸片血壓下降電解質(zhì)、血?dú)?、CVP10~20mlkg尿量＞1mlkgh尿量＜1mlkgh（10mlkg）尿量＜1mlkgh（10mlkg）無尿（10~20mlkg）休克糾正難治性休克維持輸液血管活性藥糾酸DICMODSMOF死亡474849DIC的診斷和治療暴發(fā)型流腦休克的病人6080%以上合并DIC，36例暴腦病人中；5例是腦膜腦炎型25例是混和型6例是休克型除了5例腦膜腦炎型外，均合并DIC.5

20、0血小板小于100109或進(jìn)行性下降，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察23小時(shí)查一次。凝血酶原時(shí)間延長3秒以上（正常1115秒）末梢血涂片，RBC變形，三角形，橢圓形，盔甲型，破碎的紅細(xì)胞大于2%有意義纖維蛋白元降低小于1.6gL（正常24gL）魚精蛋白付凝試驗(yàn)（3P）（）血清纖維蛋白將解產(chǎn)物（FDP）20μgmlDIC化驗(yàn)（最有用前4條）51應(yīng)用肝素指征:血小板小于80109mm3出血點(diǎn)迅速發(fā)展短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)大片融合成淤斑者不論有無休克癥狀均及早應(yīng)用.休克較

21、重伴大量淤斑者不必等化驗(yàn)立即應(yīng)用休克型經(jīng)綜合治療不見好轉(zhuǎn)，出血點(diǎn)即使不多，也應(yīng)考慮DIC存在，及時(shí)抗凝，有條件時(shí)做有關(guān)化驗(yàn)。52治療肝素用法:首批肝素化：100μKg10%G靜推然后給12g6氨基乙酸。繼以肝素100Ukg10%G40ml4小時(shí)內(nèi)緩慢靜注一般重癥可用23批每次肝素后均應(yīng)用抗纖溶藥：6氨基乙酸。DIC嚴(yán)重可用凝血因子復(fù)合物血小板。53停肝素指征休克好轉(zhuǎn)，血壓回升，脈搏有力，肢端轉(zhuǎn)暖。出現(xiàn)瘀斑未再有增加，瘀斑界限清楚。血小板

22、，凝血酶原時(shí)間不再下降。54暴腦休克型的免疫治療本病除了病原體直接損害機(jī)體外，機(jī)體的免疫網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)失控，導(dǎo)致組織細(xì)胞損傷和缺氧是感染性休克發(fā)生的主要機(jī)理免疫治療已經(jīng)顯示出愈來愈重要的作用。55免疫保護(hù)治療丙球可使感染性休克患兒血漿內(nèi)毒素或外毒素濃度下降。丙球含有多價(jià)抗原特異性抗體IgG故對(duì)體液及細(xì)胞免疫均有明顯的增強(qiáng)及調(diào)節(jié)作用，但應(yīng)早用。丙球含有多價(jià)抗原特異性抗體IgG故對(duì)體液及細(xì)胞免疫均有明顯的增強(qiáng)及調(diào)節(jié)作用，但應(yīng)早用。56免疫保護(hù)治療