氣胸的治療

1、氣胸的診療常規(guī)呼吸內(nèi)科任明霞定義胸膜腔是不含氣體的密閉的潛在性腔隙，當(dāng)氣體進(jìn)入胸膜腔造成積氣狀態(tài)時，稱為氣胸(pamol，hotax)。疾病的分類氣胸可分成自發(fā)性、外傷性和醫(yī)源性三類。自發(fā)性氣胸又可分成原發(fā)性和繼發(fā)性，前者發(fā)生在無基礎(chǔ)肺疾病的健康人，后者常發(fā)生在有基礎(chǔ)肺疾病的患者，如慢性阻塞性肺疾病(COPD)。外傷性氣胸系胸壁的直接或間接損傷引起，醫(yī)源性氣胸由診斷和治療操作所致。男性多于女性。病因和發(fā)病機(jī)制胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣體僅在三種情況下

2、發(fā)生：①肺泡與胸腔之間產(chǎn)生破口，氣體將從肺泡進(jìn)入胸腔直到壓力差消失或破口閉合。②胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通，也出現(xiàn)同樣的結(jié)果。③胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的微生物。病因和發(fā)病機(jī)制1.原發(fā)性自發(fā)性氣胸多見于瘦高體型的男性青壯年，X線檢查肺部無顯著病變，可有胸膜下肺大皰多在肺尖部，肺大皰原因尚不清楚，與吸煙、身高和小氣道炎癥可能有關(guān)，也可能與非特異性炎癥瘢痕或彈性纖維先天性發(fā)育不良有關(guān)。（謝賢博）2.繼發(fā)性自發(fā)性氣胸多見于有基礎(chǔ)肺部病變者，由于病變引起細(xì)支

3、氣管不完全阻塞，形成肺大皰破裂。如肺結(jié)核、肺癌、COPD、肺膿腫、肺塵埃沉著癥及淋巴管平滑肌瘤病等。月經(jīng)性氣胸僅在月經(jīng)來潮前后24～72小時內(nèi)發(fā)生，病理機(jī)制尚不清楚，可能是胸膜上有異位子宮內(nèi)膜破裂所致。妊娠期氣胸可因每次妊娠而發(fā)生，可能跟激素變化和胸廓順應(yīng)性改變有關(guān)。3.臟層胸膜破裂或胸膜粘連帶撕裂，如其中的血管破裂可形成自發(fā)性血氣胸。航空、潛水作業(yè)而無適當(dāng)防護(hù)措施時，從高壓環(huán)境突然進(jìn)入低壓環(huán)境，以及機(jī)械通氣壓力過高時，均可發(fā)生氣胸。抬

4、舉重物用力過猛，劇咳，屏氣，甚至大笑等，可能是促使氣胸發(fā)生的誘因。臨床類型根據(jù)臟層胸膜破裂情況不同及其發(fā)生后對胸腔內(nèi)壓力的影響，自發(fā)性氣胸通常分為以下三種類型：(一)閉合性(單純性)氣胸(二)交通性(開放性)氣胸(三)張力性(高壓性)氣胸臨床表現(xiàn)大多數(shù)起病急驟，患者突感一側(cè)胸痛，針刺樣或刀割樣，持續(xù)時間短暫，繼之胸悶和呼吸困難，可伴有刺激性咳嗽，系氣體刺激胸膜所致。少數(shù)患者可發(fā)生雙側(cè)氣胸，以呼吸困難為突出表現(xiàn)。積氣量大或原已有較嚴(yán)重的慢

5、性肺疾病者，呼吸困難明顯，患者不能平臥。如果側(cè)臥，則被迫使氣胸側(cè)在上，以減輕呼吸困難。張力性氣胸時胸膜腔內(nèi)壓驟然升高，肺被壓縮，縱隔移位，迅速出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙；患者表情緊張、胸悶、掙扎坐起、煩躁不安、發(fā)紺、冷汗、脈速、虛脫、心律失常，甚至發(fā)生意識不清、呼吸衰竭。體征取決于積氣量的多少和是否伴有胸腔積液。少量氣胸體征不明顯，尤其在肺氣腫患者更難確定，聽診呼吸音減弱具有重要意義。大量氣胸時，氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸部隆起，呼吸運動與觸覺語

6、顫減弱，叩診呈過清音或鼓音，心或肝濁音界縮小或消失，聽診呼吸音減弱或消失。左側(cè)少量氣胸或縱隔氣腫時，有時可在左心緣處聽到與心跳一致的氣泡破裂音，稱Iamman征。液氣胸時，胸內(nèi)有振水聲。血氣胸如失血量過多，可使血壓下降，甚至發(fā)生失血性休克。影像學(xué)檢查氣胸的典型X線表現(xiàn)為外凸弧形的細(xì)線條形陰影，稱為氣胸線，線外透亮度增高，無肺紋理，線內(nèi)為壓縮的肺組織。大量氣胸時，肺臟向肺門回縮，呈圓球形陰影。大量氣胸或張力性氣胸常顯示縱隔及心臟移向健側(cè)。

7、合并縱隔氣腫在縱隔旁和心緣旁可見透光帶。液氣胸肺大泡的凹面向側(cè)胸壁氣胸的凸面常朝向側(cè)胸壁肺大泡的凹面向側(cè)胸壁氣胸容量的大小氣胸容量的大小可依據(jù)x線胸片判斷。由于氣胸容量近似肺直徑立方與單側(cè)胸腔直徑立方的比率[(單側(cè)胸腔直徑3一肺直徑3)／單側(cè)胸腔直徑3)]。側(cè)胸壁至肺邊緣的距離為1cm時，約占單側(cè)胸腔容量的25％左右，2cm時約50％。故從側(cè)胸壁與肺邊緣的距離≥2cm為大量氣胸，2cm為小量氣胸。如從肺尖氣胸線至胸腔頂部估計氣胸大小，距

8、離≥3cm為大量氣胸，3cm為小量氣胸。治療自發(fā)性氣胸的治療目的是促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張、消除病因及減少復(fù)發(fā)。治療具體措施有保守治療、胸腔減壓、經(jīng)胸腔鏡手術(shù)或開胸手術(shù)等。應(yīng)根據(jù)氣胸的類型與病因、發(fā)生頻次、肺壓縮程度、病情狀態(tài)及有無并發(fā)癥等適當(dāng)選擇。部分輕癥者可經(jīng)保守治療治愈，但多數(shù)需作胸腔減壓以助患肺復(fù)張，少數(shù)患者(約10％～20％)需手術(shù)治療。影響肺復(fù)張的因素包括患者年齡、基礎(chǔ)肺疾病、氣胸類型、肺萎陷時間長短以及治療措施等。老年人肺復(fù)張時間通

9、常較長；交通性胸較閉合性氣胸需時長；有基礎(chǔ)肺疾病、肺萎陷時間長者肺復(fù)張時間亦長；單純臥床休息肺復(fù)張時間顯然較胸腔閉式引流或胸腔穿刺抽氣為長。有支氣管胸膜瘺、臟層胸膜增厚、支氣管阻塞者，均可妨礙肺復(fù)張，并易導(dǎo)致慢性持續(xù)性氣胸。保守治療主要適用于穩(wěn)定型小量氣胸，首次發(fā)生的癥狀較輕的閉合性氣胸。應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，酌情予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等藥物。由于胸腔內(nèi)氣體分壓和肺毛細(xì)血管內(nèi)氣體分壓存在壓力差，每日可自行吸收胸腔內(nèi)氣體容積(胸片的氣胸面積)的125％～

10、18％。高濃度吸氧可加快胸腔內(nèi)氣體的吸收，經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸入10L／min的氧，可達(dá)到比較滿意的療效。保守治療需密切監(jiān)測病情改變，尤其在氣胸發(fā)生后24～48小時內(nèi)。如患者年齡偏大，并有肺基礎(chǔ)疾病如COPD，其胸膜破裂口愈合慢，呼吸困難等癥狀嚴(yán)重，即使氣胸量較小，原則上不主張采取保守治療。(一)(二)排氣療法1胸腔穿刺抽氣適用于小量氣胸，呼吸困難較輕，心肺功能尚好的閉合性氣胸患者。抽氣可加速肺復(fù)張，迅速緩解癥狀。通常選擇患側(cè)胸部鎖骨中線第

11、2肋間為穿刺點，局限性氣胸則要選擇相應(yīng)的穿刺部位。一次抽氣量不宜超過1000ml，每日或隔日抽氣1次。張力性氣胸病情危急，緊急時亦需立即胸腔穿刺排氣，無其他抽氣設(shè)備時，為了搶救患者生命，可用粗針頭迅速刺入胸膜腔以達(dá)到暫時減壓的目的。亦可用粗注射針頭，入在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小裂縫，插胸腔做臨時排氣，高壓氣體從小裂縫排出，待胸腔內(nèi)壓減至負(fù)壓時，套囊即行塌陷，小裂縫關(guān)閉，外界空氣即不能進(jìn)入胸膜腔。2胸腔閉式引流適用于不穩(wěn)定型氣胸