美托洛爾在老年人圍插管期藥動學(xué)和藥效學(xué)研究.pdf

1、老年人有其獨特的生理改變，如心血管儲備功能不足，神經(jīng)系統(tǒng)反射反應(yīng)降低，肝、腎功能下降和機體構(gòu)成成分的改變等。這些改變使藥物的藥動學(xué)和藥效學(xué)發(fā)生相應(yīng)的改變。因此，探討圍術(shù)期老年人年齡相關(guān)的藥動學(xué)和藥效學(xué)顯得尤為重要。 β受體阻滯劑是所有年齡組中心血管疾病患者應(yīng)用最多的藥物，其中美托洛爾是圍術(shù)期防治心絞痛、高血壓、心率失常和插管反應(yīng)的常用藥物。然而，老年人美托洛爾的藥動學(xué)和藥效學(xué)研究較少，且多為單次口服或穩(wěn)態(tài)藥代動力學(xué)的研究，老年人

2、在圍術(shù)期一次性靜脈注射美托洛爾的藥動學(xué)和藥效學(xué)研究缺乏，目前尚無圍插管期單次靜注美托洛爾的藥代動力學(xué)研究。 全麻誘導(dǎo)插管時常出現(xiàn)高血壓、心動過速、顱內(nèi)壓增高和血漿兒茶酚胺濃度升高等反應(yīng)。對于一些并存有冠心病或冠心病高危因素以及腦血管疾病的老年患者，以上反應(yīng)就有可能導(dǎo)致心肌缺血、顱內(nèi)出血等不良后果。誘導(dǎo)插管前預(yù)注β受體阻滯劑可減輕或抑制插管反應(yīng)。美托洛爾是選擇性β1受體阻滯劑，雖已有報道其能有效抑制插管反應(yīng)，但尚無給藥后不同時間插

3、管對抑制插管反應(yīng)效應(yīng)有何不同的研究。本研究以老年胃腸手術(shù)患者為研究對象，探討老年人圍插管期單次靜注美托洛爾的藥代動力學(xué)，并以抑制氣管插管反應(yīng)的血流動力學(xué)變化為藥效學(xué)指標(biāo)，探討美托洛爾的藥效學(xué)，為臨床合理用藥的安全性和有效性提供參考依據(jù)。 材料和方法病例選擇及分組40例擇期行胃腸手術(shù)的老年患者，年齡65～82歲，ASA分級Ⅱ級，采用隨機數(shù)字表把患者分為四組，每組10例。Ⅰ組為靜注美托洛爾后10min誘導(dǎo)插管組，Ⅱ組為靜注美托洛爾后

4、20min誘導(dǎo)插管組，Ⅲ組為靜注美托洛爾后30min誘導(dǎo)插管組，Ⅳ組為對照組(不給予美托洛爾)?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)包括(1)全麻胃腸手術(shù)；(2)年齡≥65歲；(3)重要器官功能正_常；(4)入室心率>60bpm且100mmHg≤SBP≤180mmHg；(5)體重不超過標(biāo)準(zhǔn)體重的±20﹪；(6)一次插管成功且插管時間小于30s。排除標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、充血性心力衰竭、支氣管哮喘、肝腎功能不全、ALB<35g.L<'-1

5、>、HB<100 g.L<'-1>。 研究方法 患者入室后，于麻醉誘導(dǎo)前30min予咪唑安定0.04mg.kg<'-1>、長托寧0.01mg．kg<'-1>肌注。常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)動脈血壓、脈搏血氧飽和度。面罩吸氧，流量2 L.min<'-1>。開放外周靜脈，予勃脈力A靜滴，速率10 ml.kg<'-1>.h<'-1>。局麻下建立左橈動脈和右頸內(nèi)靜脈有創(chuàng)監(jiān)測。病人在安靜狀態(tài)下5min后開始給予美托洛爾0.04 mg．k

6、g<'-1>靜脈緩慢推注，3min推注完畢。分別于靜脈注射美托洛爾后10、20和30min進行誘導(dǎo)插管。對照組不給予美托洛爾進行誘導(dǎo)插管。誘導(dǎo)用藥：芬太尼31μg．kg<'-1>、丙泊酚1mg.kg<'-1>、羅庫溴胺0.6 mg.kg<'-1>。插管要求一次成功，插管時間．超過30 s者均排除本研究外。氣管插管后予丙泊酚2 mg.kg<'-1>.h<'-1>泵注維持麻醉。機控呼吸潮氣量8～10 ml.kg<'-1>，呼吸頻率12次/分

7、，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45mmHg之間。插管后若MAP下降幅度達基礎(chǔ)值的30﹪或SBP<90mmHg持續(xù)60s，則每次靜注麻黃素5mg；HR<45bpm持續(xù)60s則靜注阿托品0.3mg。觀察指標(biāo)1．記錄各組患者的一般資料和麻黃素、阿托品用量。 2．記錄動靜脈穿刺完畢穩(wěn)定5min后的收縮壓(SBP)、平均動脈壓(MAP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)作為基礎(chǔ)值。 3．四組均記錄誘導(dǎo)后1，2,3min，氣管插管即刻

8、和插管后1，2，3，4，5，10min各時點的SBP、 MAP、DBP、HR值。此外，Ⅰ組記錄推注美托洛爾后1，3，5，10min的SBP、 MAP、DBP、HR值；Ⅱ組記錄推注美托洛爾后1，3，5，10，15，20min的SBP、MAP、DBP、HR值；Ⅲ組記錄推注美托洛爾后1，3，5，10，15，20，25，30min的SBP、 MAP、DBP、HR值。 4．Ⅰ～Ⅲ組于誘導(dǎo)前各時間點，誘導(dǎo)后1， 3min，氣管插管后1，3，

9、5，10min各抽取3ml靜脈血標(biāo)本檢測美托洛爾血藥濃度。 5．△SBP、△MAP和△HR的計算為基礎(chǔ)值減各時問點測量值。 統(tǒng)計方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)組間比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，采用LSD檢驗法比較組間兩兩差異；呈偏態(tài)分布的參數(shù)用非參數(shù)K-WH檢驗方法比較各組差異。等級資料采用Fisher精確概率法比較組間構(gòu)成差異。P<0

10、.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)果 1．兩組患者一般情況相似。四組患者年齡、身高、體重、性別和高血壓病構(gòu)成之間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 2．美托洛爾的藥代動力學(xué)(1)血藥濃度數(shù)據(jù)采用WinNonlin藥動學(xué)軟件分析，經(jīng)擬合確定靜脈推注美托洛爾的房室模型為具一級消除的二室模型。 (2)美托洛爾圍插管期藥動學(xué)參數(shù)為V<,1>(4.19±3.05)L，V<,2>(9.37±3.04)L，t<,1/

11、2>。(1.12±0.98)min，t<,1/2β>(36.58±28.25)min，AUC(791.13±421.40)ng．min．ml<'-1>，CL(3.41±1.03)L.min。 3．四組患者誘導(dǎo)插管后的血流動力學(xué)變化(1)10min組在插管后1分鐘SBP顯著下降(P<0.05)，20min組在插管后1分鐘和2分鐘SBP顯著下降(P<0.05)，30min組插管后SBP變化值與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。10、20和

12、30min組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 (2)10min和20min組在插管后1分鐘和2分鐘MAP變化值與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。10、20和30min組組問比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 (3)10、20和30min組在誘導(dǎo)過程和插管即刻的HR均顯著低于對照組(P<0.05)。20min組在插管后1、2、3分鐘HR均顯著低于對照組(P<0.05)。10min組插管后1分鐘HR

13、顯著低于對照組(P<0.05)。30min組插管后3分鐘HR顯著低于對照組(PO,05)。 (4)各組問麻黃素的用量無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，均無一例出現(xiàn)HR低于45次/分。 4．美托洛爾抑制氣管插管反應(yīng)的濃度效應(yīng)關(guān)系：10min組誘導(dǎo)后各時間點血藥濃度均顯著高于20和30min組(P<0.01)。三組間△SBP、AMAP和△HR無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0