全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中脛、股骨假體旋轉(zhuǎn)力線的相關(guān)研究.pdf

1、目前，對(duì)于保守治療無效的膝關(guān)節(jié)疾病來說，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TotalKneeArthroplasty,TKA)是一種安全、有效的緩解疼痛，重建功能的方法。雖然手術(shù)的成功與患者的健康狀況、假體類型、手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)以及外科手術(shù)設(shè)施等諸多因素相關(guān)，但總體來說，TKA是一種手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低、成功率非常高的手術(shù)?，F(xiàn)代TKA經(jīng)過30余年的發(fā)展，盡管臨床上獲得了巨大成功，但仍然存在許多基礎(chǔ)理論與臨床技術(shù)問題，有些問題已達(dá)成共識(shí)，有些問題還將持續(xù)爭(zhēng)論下

2、去。我國(guó)在上世紀(jì)80年代術(shù)引進(jìn)TKA，90年代開始普及，但手術(shù)的近期與遠(yuǎn)期效果與國(guó)外相比均有一定差距，其中最主要的原因是國(guó)內(nèi)的臨床工作者對(duì)現(xiàn)代TKA外科觀念掌握不夠，很多矯形外科醫(yī)師認(rèn)為這種手術(shù)只要依照器械公司提供的操作手冊(cè)施行就可以了。Insall曾說過：TKA是一種技術(shù)上很困難的操作，因?yàn)檫@種手術(shù)牽涉到太多復(fù)雜的問題。國(guó)內(nèi)醫(yī)師訓(xùn)練不夠已成為阻礙TKA發(fā)展的巨大障礙之一。 髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥已成為TKA術(shù)后最常見的并發(fā)癥，影響TK

3、A效果的最重要因素，文獻(xiàn)顯示，超過50％的膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)由髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥引起。良好的髕骨軌跡依賴于假體尤其是股骨、脛骨假體的良好旋轉(zhuǎn)力線，本文將分3章就髕骨軌跡的基礎(chǔ)與臨床部分問題進(jìn)行討論。 第1章應(yīng)用股骨遠(yuǎn)端軸位X線片定位股骨旋轉(zhuǎn)對(duì)線的初步研究 目的通過股骨遠(yuǎn)端軸位X線檢查，在X線片上辨認(rèn)股骨內(nèi)、外上髁及內(nèi)、外側(cè)后髁，確定股骨髁上橫軸及股骨后髁軸線，測(cè)量髁扭轉(zhuǎn)角。將此扭轉(zhuǎn)角與通過CT掃描測(cè)得的扭轉(zhuǎn)角比較。探討股骨遠(yuǎn)端軸位

4、X線片對(duì)于確定股骨髁上橫軸及股骨后髁扭轉(zhuǎn)角的準(zhǔn)確性及在TKA的應(yīng)用價(jià)值。 方法對(duì)22位接受TKA的病人，共30例膝行術(shù)前的股骨遠(yuǎn)端軸位x線檢查和膝關(guān)節(jié)CT掃描。軸位x線片在膝關(guān)節(jié)屈曲90°，小腿重力牽引下拍攝，CT采用1mm薄層掃描。在x線片和CT片上，三位觀察者分別標(biāo)記出臨床上髁軸線和后髁軸線，測(cè)量出二者之間的角度，即股骨后髁扭轉(zhuǎn)角。比較不同觀察者運(yùn)用同一種方法和不同方法之間的差異，評(píng)價(jià)使用方法的可重復(fù)性和準(zhǔn)確性價(jià)值，比較運(yùn)用

5、x線片及CT掃描在評(píng)估股骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)性的準(zhǔn)確性。 所有數(shù)據(jù)均為計(jì)量資料，數(shù)據(jù)記錄為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差。采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。主效應(yīng)采用析因分析，單獨(dú)效應(yīng)采用One-wayANOVA，多重比較采用LSD法，兩兩間比較采用Twosamplet-test，P(≤)0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果應(yīng)用股骨遠(yuǎn)端軸位X線檢查，測(cè)量扭轉(zhuǎn)角分別為：觀察者A7.05±.99°、觀察者B6.67±1.00°、觀察者C6.8

6、1±0.84°，觀察者A和觀察者B間、觀察者B和觀察者C、以及觀察者A和觀察者C的P值分別為0.121、0.560和0.330，三位觀察者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；應(yīng)用股骨遠(yuǎn)端CT檢查，測(cè)量扭轉(zhuǎn)角分別為：觀察者A6.93±0.89°、觀察者B6.68±0.92°、觀察者C6.88±0.96°，觀察者A和觀察者B間、觀察者B和觀察者C、以及觀察者A和觀察者C的P值分別為0.312、0.413和0.846，三位觀察者間差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三位觀察

7、者在X線片測(cè)得的總均值為6.85±0.95°，三位觀察者在CT片上測(cè)得的總均值為6.83±0.92°，X線片和CT片上測(cè)得的扭轉(zhuǎn)角結(jié)果無顯著差異(F=0.008，P=0.930)。 結(jié)論股骨遠(yuǎn)端軸位X線片上，股骨內(nèi)、外上髁及內(nèi)外后髁容易確定，只要投照規(guī)范，通過此片，可以較準(zhǔn)確測(cè)量出髁扭轉(zhuǎn)角，本研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明，不同的觀察者測(cè)得的結(jié)果間無差異，說明了本檢查方法的可重復(fù)性強(qiáng)，可靠性高，同時(shí)，運(yùn)用CT掃描，通過不同截面的疊加測(cè)得的

8、髁扭轉(zhuǎn)角，與股骨遠(yuǎn)端軸位X線片上的得的結(jié)果相比，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析并無差異，證明了運(yùn)用股骨遠(yuǎn)端軸位X線片測(cè)量股骨遠(yuǎn)端的旋轉(zhuǎn)力線與CT掃描比較有相當(dāng)?shù)臏?zhǔn)確性。 股骨遠(yuǎn)端軸位X線片可用于TKA前確定股骨假體旋轉(zhuǎn)力線，具有同CT相當(dāng)?shù)臏?zhǔn)確性，與CT檢查相比，具有費(fèi)用少、省時(shí)等優(yōu)點(diǎn)。股骨臨床上髁軸作為股骨假體旋轉(zhuǎn)對(duì)線的參照較為恒定可靠。國(guó)人的髁扭轉(zhuǎn)角及股骨后髁角比西方人大，術(shù)中如以股骨后髁軸外旋3°來放置股骨假體，容易出現(xiàn)假體內(nèi)旋。其關(guān)鍵是找到

9、一條確定股骨假體旋轉(zhuǎn)的解剖參照軸，使術(shù)者能夠根據(jù)該軸線對(duì)股骨遠(yuǎn)端前后髁進(jìn)行正確切骨并放置假體。 第2章Whiteside線在確定股骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)力線中的價(jià)值 目的通過測(cè)量Whiteside線的垂線與股骨后髁軸的夾角，探討其在TKA定位股骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)力線的價(jià)值。 方法隨機(jī)選擇15側(cè)正常的中國(guó)人成人股骨標(biāo)本，數(shù)碼相機(jī)拍攝股骨遠(yuǎn)端軸位片，照片輸入個(gè)人電腦，用photoshop7.0.1軟件測(cè)量Whiteside線的垂線與股骨

10、后髁軸線的夾角(WPCA)及股骨外科上髁軸線與股骨后髁軸線的夾角(PCA)，通過比較兩角度的差異，探討Whiteside線是否為可靠的股骨旋轉(zhuǎn)定位標(biāo)志。數(shù)據(jù)為計(jì)量資料，記錄為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，配對(duì)資料的t檢驗(yàn)，P(≤)0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果PCA均值3.67±0.40°(2.74～4.10°)；WPCA均值3.50±0.62°(2.34～4.25°)。兩組數(shù)據(jù)無顯著性差異(t=0.9

11、49，P=0.359)，即可認(rèn)為Whiteside線的垂線與外科上髁軸平行。 結(jié)論Whiteside線是TKA中股骨遠(yuǎn)端可信賴的旋轉(zhuǎn)力線參考標(biāo)志之一。 第3章全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中脛、股骨假體旋轉(zhuǎn)不良與髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥的關(guān)系 目的隨訪研究TKA術(shù)后病人，通過髕骨軸位x片篩選伴有髕骨軌跡不良但無股骨、脛骨假體軸向力線不良及其他并發(fā)癥的患者為研究對(duì)象，應(yīng)用CT成像技術(shù)測(cè)量TKA后股骨假體和脛骨假體旋轉(zhuǎn)角度，應(yīng)用普通x線技術(shù)測(cè)

12、量TKA術(shù)后髕骨軌跡。探討股骨、脛骨假體旋轉(zhuǎn)性及其和值與保留髕骨的TKA術(shù)后髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥的發(fā)生之間的關(guān)系，以及假體旋轉(zhuǎn)性、髕骨軌跡不良對(duì)膝關(guān)節(jié)總體評(píng)分的影響。研究如何確定脛骨、股骨假體合適的旋轉(zhuǎn)位置以及手術(shù)前后對(duì)脛骨、股骨及其假體旋轉(zhuǎn)性的恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估方法。 方法確定研究對(duì)象：通過既往隨訪結(jié)果、臨床評(píng)估確定無術(shù)后感染及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，行負(fù)重位x線片檢查，排除有軸向力線不良，髕骨軸位x線片檢查示伴有髕骨傾斜和/或移位、但無高位或低位

13、的病人納入此研究。CT掃描測(cè)量股骨、脛骨旋轉(zhuǎn)角度：以股骨髁上軸為參考點(diǎn)，通過CT掃描與圖象疊加技術(shù)，確定股骨假體、股骨假體的旋轉(zhuǎn)角度。將股骨假體的旋轉(zhuǎn)角度與脛骨假體的旋轉(zhuǎn)角度相加(確定內(nèi)旋為正值、外旋為負(fù)值)求得兩假體的旋轉(zhuǎn)和值。進(jìn)行髕骨Merchant位X線檢查，測(cè)量髕骨傾斜及移位(外側(cè)傾斜、外側(cè)移位為正值，內(nèi)側(cè)傾斜、內(nèi)側(cè)移位為負(fù)值)；對(duì)所研究關(guān)節(jié)按膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估。自2004年12月-2005年11月對(duì)1996-2003年間，

14、施行的280例病人306個(gè)TKA膝進(jìn)行隨訪。對(duì)其中20例病人，男性8例，女性12例，伴有TKA術(shù)后髕骨軌跡不良的25個(gè)初次行保留髕骨的TKA的膝關(guān)節(jié)納入此研究(假體均為捷邁公司的非限制性后穩(wěn)定型全膝關(guān)節(jié)假體)。所有入選病例都是因原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎而行TKA手術(shù)，手術(shù)為同一醫(yī)師主刀，嚴(yán)格遵循操作手冊(cè)?；颊呤中g(shù)時(shí)年齡51-79歲，平均年齡69歲，平均隨訪時(shí)間5.3年。同樣進(jìn)行假體旋轉(zhuǎn)測(cè)量和關(guān)節(jié)行膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分。 數(shù)據(jù)為計(jì)量資料，記錄為

15、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，采用用直線回歸方法評(píng)定脛、股骨旋轉(zhuǎn)性及其和值與髕骨傾斜、移位的相關(guān)性；脛、股骨旋轉(zhuǎn)性，髕骨傾斜、移位與膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分的相關(guān)性。P(≤)0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果股骨假體平均內(nèi)旋6.54°(3.2-12.4°)，脛骨假體平均內(nèi)旋15.37°(2.8-26.3°)，脛、股骨平均內(nèi)旋和值21.87°(6.3-38.7°)，髕骨平均向外側(cè)傾斜2.1°(-4-10.8°)，髕骨平

16、均向外側(cè)移位3毫米(-2.6-8.5mm)。脛骨假體、股骨假體的旋轉(zhuǎn)位置分別與髕骨的傾斜有明顯的相關(guān)性，其r值及P值分別為：0.367、0.036和0.497、0.006；脛骨、股骨假體的旋轉(zhuǎn)和值也與髕骨傾斜有明顯的相關(guān)性，其r值及P值分別為0.490、0.006；其中，股骨假體的旋轉(zhuǎn)位置較脛骨假體的旋轉(zhuǎn)位置與髕骨的傾斜有更強(qiáng)的相關(guān)性。股骨假體的旋轉(zhuǎn)性與髕骨移位有明顯的相關(guān)性，其r值及P值分別為0.400、0.024；而脛骨假體旋轉(zhuǎn)性及

17、脛骨、股骨假體旋轉(zhuǎn)和值同髕骨移位的相關(guān)性分析無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；股骨假體的旋轉(zhuǎn)性和髕骨移位同膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其r值及P值分別為：-0.442、0.013和-0.585、0.001；而脛骨假體的旋轉(zhuǎn)性、脛骨、股骨假體旋轉(zhuǎn)和值及髕骨傾斜同膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分的相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論在機(jī)械軸線正常時(shí)，假體的內(nèi)旋放置可能是導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥的主要原因，其中股骨假體的內(nèi)旋更易導(dǎo)致髕骨外移及向外傾斜；股骨假體的內(nèi)旋放置及髕骨