股骨頭壞死多模態(tài)影像與病理對照及治療研究.pdf

1、股骨頭壞死(Osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是骨科難治性疾病，發(fā)病機制，病情進展及治療方面仍存在很多問題亟待解決。激素是最常見的非創(chuàng)傷性骨壞死的發(fā)病誘因，發(fā)病后的股骨頭病理變化、血供改變、骨組織相關計量參數(shù)的改變及其關聯(lián)對骨壞死的診斷、病情發(fā)展的預判和治療方案的制定意義重大。影像學評估是骨壞死診斷和分期的重要手段，準確的病情評估和病變分期是成功治療的前提。骨壞死病灶影像學評價和分期主要通過X

2、線、計算機斷層掃描及磁共振影像來進行，基于不同技術的評價方法臨床應用的時間不同，評價結果也有較大的差異;因此，找到臨床易于操作、評價準確方法，是骨壞死正確診治的必須條件。骨壞死治療方法較多，目前的共識是，對已經(jīng)發(fā)生塌陷的骨壞死病例應采用手術治療的方式，保守治療效果不佳。對于年輕的骨壞死患者，保留股骨頭的手術治療方法較多，包括髓芯減壓術、帶血運或不帶血運的骨移植術及截骨術等，由于評價手段不同，手術操作技術不同因而療效報道不一，并未形成被廣

3、泛認可的治療方案。
　　本研究首先對股骨頭壞死病人術前髖關節(jié)進行X線（Kerboul壞死角度分型）、磁共振（Kim法）等影像學檢查并評估病變范圍，隨后對人工關節(jié)置換術后相應的股骨頭標本進行微計算機斷層掃描(Micro Computed Tomography，M-CT)。目的是評估現(xiàn)有多種影像學病灶評價方法的準確性。將手術前后不同影像學評估結果進行對照分析，研究結果發(fā)現(xiàn)基于磁共振的Kim法對于臨床骨壞死的診斷和分型是更精確且簡便可行

4、的。對切取的不同分期壞死股骨頭標本通過M-CT技術進行掃描和分析，揭示了股骨頭內(nèi)不同生理和病變區(qū)域骨結構特點并結合硬組織切片技術對相應股骨頭標本進行組織學觀察與分析;通過選擇性數(shù)字減影血管造影技術，評估股骨頭內(nèi)血供改變及分布情況。研究發(fā)現(xiàn)按照國際骨循環(huán)研究會(the Association Research Circulation Osseuse，ARCO)骨壞死分期法，Ⅱ期股骨頭標本骨計量學參數(shù)在病灶區(qū)有明顯的變化，但在此期骨壞死中，

5、易發(fā)生增生硬化的病灶周圍區(qū)域和壓力骨小梁區(qū)域各項骨計量指標變化并不顯著;ARCOⅢ期的骨計量學指標在病灶區(qū)、硬化區(qū)和壓力骨小梁區(qū)均出現(xiàn)明顯改變。ARCOⅣ期骨壞死在6個評估部位的主要骨計量指標均發(fā)生顯著改變，提示已經(jīng)進展到骨性關節(jié)炎改變，病程不可逆。血運及病理學研究發(fā)現(xiàn)早期骨壞死股骨頭內(nèi)血供特點以靜脈瘀滯為主，中晚期骨內(nèi)出現(xiàn)動脈供血不足，骨結構的改變與破壞性修復表現(xiàn)一致，成骨滯后于破骨、纖維填充出現(xiàn)囊性變區(qū)域。在快速破骨之后，成骨過程失

6、去原有框架，并且在破壞性修復過程中有著足夠的血供，新骨之間廣泛分布，髓腔多個成骨中心，表現(xiàn)為新生硬化骨、壞死骨與囊變共存。但血供徹底中斷后，這一過程延緩或中止。骨計量學、病理學及血供研究結果共同揭示在股骨頭壞死病變進展、股骨頭塌陷的整個病理過程中，不同區(qū)域骨小梁結構隨骨壞死病變發(fā)展發(fā)生相應的變化，這種變化與股骨頭內(nèi)動靜脈血運狀況聯(lián)系緊密;共同決定了骨壞死病變的嚴重程度與進展速度。因而本研究提出了可將股骨頭壞死后骨內(nèi)血供改變分為三個階段，

7、即靜脈瘀滯期、動脈缺血期、動脈閉塞期。
　　其次，本研究針對早期無癥狀股骨頭壞死的病變進程進行了研究。非創(chuàng)傷因素導致的早期骨壞死往往在一側(cè)髖關節(jié)先出現(xiàn)癥狀，進而在影像學檢查中發(fā)現(xiàn)對側(cè)骨壞死病變。有疼痛癥狀的股骨頭壞死，如果不進行及時有效的治療，往往病情會在短期內(nèi)進展，進而股骨頭塌陷直至髖關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)生。但并不是所有的骨壞死病變均會產(chǎn)生髖痛癥狀，無疼痛癥狀的骨壞死病灶處理方式還存有爭議，明確早期的無癥狀骨壞死轉(zhuǎn)歸如何，對治療有

8、重要的意義。本研究發(fā)現(xiàn)當骨壞死病灶位于股骨頭外側(cè)區(qū)域或同時累計內(nèi)外側(cè)中心區(qū)域，則病變進展的可能性加大，應考慮手術治療干預;當病變范圍較小，病變局限于中心區(qū)或內(nèi)側(cè)區(qū)，可在監(jiān)測病情變化的同時行保守治療。
　　最后，在解剖學及臨床工作基礎上，本研究首次聯(lián)合應用旋股外側(cè)血管升支臀中肌支血管和旋股外側(cè)動脈橫支血管的雙血管蒂骨瓣對早中期的年輕股骨頭壞死病人進行了治療，與既往的單血管蒂骨瓣轉(zhuǎn)移治療方法比較，取得滿意的效果。研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應用雙血管