嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期盲插空腸營(yíng)養(yǎng)管到位情況及影響因素的研究.pdf

1、目的:觀察嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期床旁盲插螺旋型空腸營(yíng)養(yǎng)管到達(dá)幽門后的比例、時(shí)間分布及影響因素，為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期建立有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑提供依據(jù)。
　　 方法:本研究為前瞻性觀察研究選擇2012-2-1至2012-8-31收住某三甲醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)室(EICU)的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，納入年齡≧18歲，嚴(yán)重創(chuàng)傷評(píng)分(injuried severe score，ISS)≧16，預(yù)估EICU住院時(shí)間＞3d，不能經(jīng)口進(jìn)食，經(jīng)臨床營(yíng)養(yǎng)師和主管醫(yī)師共同決

2、定，需早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，且疑(有)(能)不耐受的患者，入EICU3d內(nèi)，由經(jīng)插管培訓(xùn)的DICU管床醫(yī)師，(在)(螺)旋型空腸營(yíng)養(yǎng)管插管流程進(jìn)行經(jīng)鼻床旁盲插空(腸)，建立腸(內(nèi))插管當(dāng)天X片定位，確認(rèn)空腸管在胃腸道內(nèi)，即嘗試啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。以X片定位空腸管是否通過(guò)過(guò)幽門為金標(biāo)準(zhǔn)，記錄空腸管到位時(shí)間（天/d），納入患者觀察時(shí)間最長(zhǎng)至2w。收集記錄患者基本信息、與病情相關(guān)指標(biāo)及相關(guān)治療措施，包括患者性別，年齡，入院急慢性生理評(píng)分(APACH

3、EⅡ)，腦外傷患者的格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)，受傷史，手術(shù)部位，插管當(dāng)天APACHEⅡ，病情變化情況，插管時(shí)機(jī)，呼吸機(jī)支持治療，持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)等可能影響空腸管通過(guò)幽門的因素。結(jié)果觀察分組:以插管時(shí)APACHEⅡ與入院時(shí)APACHEⅡ比較，分值減少為緩解組，分值增加為惡化組;以受傷后3天內(nèi)插管為早期插管組，3d后插管組為晚期插管組，以插管當(dāng)天的APACHEⅡ分為APACHEⅡ≧20組和APACHEⅡ＜20組;以插管長(zhǎng)度分為

4、Ⅰ組(≦75cm)、Ⅱ組(≦85cm，＞75cm)和Ⅲ組(＞85cm)。分析統(tǒng)計(jì):比較各組間空腸管相同時(shí)間內(nèi)的幽門累積通過(guò)率，對(duì)不同時(shí)間段(1d，2d,…，1w，2w)內(nèi)空腸管自行通過(guò)幽門的概率，進(jìn)行缺失值處理后的到位時(shí)間描述，對(duì)不同時(shí)間段內(nèi)（≤3d、3d-1w、＞1w）通過(guò)幽門的空腸管進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-Whitney U檢驗(yàn)），對(duì)可能影響空腸管自行通過(guò)幽門的因素進(jìn)行Logistic逐步回歸分析及多元線性回顧分析。
　　

5、 結(jié)果：
　　 1.2012-2-1至2012-8-31，共納入研究患者102例，男72例，女30例，年齡(50±14y)，ISS26(12)[非正態(tài)分布數(shù)據(jù)中位數(shù)和四分位數(shù)間距M(QR)表示，下同]，ISS≧25占70.6％，入科時(shí)APACHEⅡ(18±4)，插管當(dāng)天APACHEⅡ(16±4)，插管深度(80±7cm)。插管期間呼吸機(jī)支持治療91.2％(93/102)，CRRT治療8.8％(9/102)，肺部損傷82.7％(8

6、4/102)，腦外傷(Traumatic brain injury，TBI)69.6％(71/102)，失血性休克(Hemorrhagic shock，HS)18.8％(19/102)，腹部外傷27.5％(28/102)，腹部手術(shù)17.6％(16/102)，胃腸手術(shù)5.9％(6/102)。
　　 2.觀察期間（2w內(nèi)）總體通過(guò)率80.4％(82/102)，到位時(shí)間3(5)d[非正態(tài)分布M(QR)表示]。插管12h內(nèi)通過(guò)率20.6

7、％(21/102)，1d內(nèi)通過(guò)率28.4％(29/102)，3d內(nèi)通過(guò)率50％(51/102)，1w內(nèi)通過(guò)率68.6％(70/102)。20例觀察期間(2w)未通過(guò)幽門患者，其中5例在觀察期結(jié)束仍未通過(guò)幽門4.9％(5/102)，13例觀察期1w內(nèi)未通過(guò)幽門12.7％(13/102)，其中9例患者入院APACHEⅡ＞20或插管當(dāng)天APACHEⅡ＞20，因病情需要觀察期間(2w)內(nèi)借用其他手段將空腸管置入空腸做缺失值處理。
　　

8、3.多元線性回歸分析結(jié)果:以空腸管通過(guò)幽門的時(shí)間為連續(xù)變量，對(duì)可能影響空腸管通過(guò)率的因素進(jìn)行多元線性回歸分析，本研究納入空腸管幽門通過(guò)率的可能影響因素包括患者本身因素、插管因素及治療相關(guān)因素，見(jiàn)表2。納入觀察研究的患者（共102例）空腸管通過(guò)幽門的可能影響因素:插管時(shí)APACHEⅡ、插管長(zhǎng)度、失血性休克病史(HS)（P值均＜0.05），見(jiàn)表3，對(duì)多元線性回歸分析的殘差分析圖顯示散點(diǎn)分布不夠理想，提示需進(jìn)一步增加樣本量建立更可靠的多元線性

9、結(jié)構(gòu)。
　　 4.二元Logistic逐步回歸分析結(jié)果:以（1d內(nèi)，3d內(nèi)，1w內(nèi)，2w內(nèi)）不同時(shí)間內(nèi)，空腸管是否通過(guò)幽門進(jìn)行分組:通過(guò)組和未通過(guò)組，二元Logistic多因素逐步回顧分析發(fā)現(xiàn)，總體嚴(yán)重創(chuàng)傷患者（共102例），空腸營(yíng)養(yǎng)管1d內(nèi)是否過(guò)幽門與插管長(zhǎng)度和插管當(dāng)天APACHEⅡ有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01，0R=1.168;P=0.03，0R=0.720)，即插管長(zhǎng)度（70-105cm范圍內(nèi)）越長(zhǎng)，1d內(nèi)空腸管自行爬過(guò)幽門

10、的可能性越大，插管當(dāng)天APACHEⅡ越高，越不利于空腸管自行爬過(guò)幽門;空腸營(yíng)養(yǎng)管3d內(nèi)是否過(guò)幽門與插管長(zhǎng)度、插管當(dāng)天APACHEⅡ及失血性休克(HS)病史有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002，OR=1.160;P=0.000，OR=0.613; P=0.035，0R=6.797)，即插管當(dāng)天的APACHEⅡ越低，插管長(zhǎng)度越長(zhǎng)（70～105cm范圍內(nèi)），無(wú)HS病史患者3d內(nèi)空腸管自行爬過(guò)幽門的可能性越大;1w內(nèi)空腸管是否過(guò)幽門與插管長(zhǎng)度、插管當(dāng)天

11、APACHEⅡ及GCS評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.05）詳見(jiàn)表4，即插管當(dāng)天APACHEⅡ越低，插管長(zhǎng)度越長(zhǎng)（70～105cm范圍內(nèi)），GCS評(píng)分越高的患者空腸管通過(guò)幽門的可能性越大;2w內(nèi)空腸營(yíng)養(yǎng)管是否通過(guò)幽門與CRRT有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.033)，但CRRT僅占納入研究患者8.8％(9/102)。在不同時(shí)間段內(nèi)的可能相關(guān)影響因素略不同，但1w內(nèi)，空腸管幽門通過(guò)率可能主要與插管長(zhǎng)度及插管當(dāng)天的APACHEⅡ有關(guān)。
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12、.獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果:對(duì)不同時(shí)間段內(nèi)（≤3d、3d-1w、＞1w）通過(guò)幽門的空腸管進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-Whitney U檢驗(yàn)）發(fā)現(xiàn)，可能影響空腸管在≤3d通過(guò)幽門還是在＞3d通過(guò)幽門的影響因素為插管長(zhǎng)度（Z=-2.809，P=0.005）和插管當(dāng)天的APAPCHEⅡ(Z=-3.838，P=0.000)，見(jiàn)表5;可能影響空腸管在3d-1w通過(guò)幽門還是在＞1w通過(guò)幽門的影響因素為入院APACHEⅡ(Z=-2.444，P=0.015

13、)、GCS(Z=-2.074,P=0.038)及CRRT(Z=-2.198,P=0.028)。
　　 6.病情緩解組61.8％(63/102)和病情惡化組38.2％(39/102)，在相同時(shí)間內(nèi)病情緩解組幽門通過(guò)率高于病情惡化組，做空腸管累積幽門通過(guò)曲線圖，兩組間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)差異（Log-rank檢驗(yàn)X2=1.341，P=0.247），見(jiàn)圖7、8。早期插管組51.0％(52/102)和晚期插管組49.0％(50/102)，在相同時(shí)

14、間內(nèi)晚期插管組幽門通過(guò)率高于早期插管組，做空腸管累積通過(guò)幽門曲線圖，兩組間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)差異（Log-rank檢驗(yàn)X2=0.183，P=0.669），見(jiàn)圖9、10。以插管當(dāng)天的APACHEⅡ進(jìn)行分組（APACHEⅡ≧20組和APACHEⅡ＜20組），做空腸管累積通過(guò)率曲線，兩組間有明顯統(tǒng)計(jì)差異(Log-rank檢驗(yàn)X2=11.964，P=0.001)，見(jiàn)圖11、12。插管當(dāng)天APACHEⅡ＜20組比APACHEⅡ≧20組幽門通過(guò)率高。以插管

15、長(zhǎng)度進(jìn)行分組，插管深度Ⅰ組（≦75cm），Ⅱ組(≦85cm，＞75cm)，Ⅲ組(＞85cm)，在插管長(zhǎng)度在一定范圍內(nèi)(70～105cm)，插管長(zhǎng)度越長(zhǎng)，空腸管累積通過(guò)幽門率越高，做空腸管累積幽門通過(guò)曲線，組間有明顯統(tǒng)計(jì)差異(Log-rank檢驗(yàn)X2=26.884，P=0.000)，見(jiàn)圖13、14所示。病情變化、插管當(dāng)天APACHEⅡ及插管時(shí)機(jī)進(jìn)行亞組細(xì)分發(fā)現(xiàn):病情惡化早期插管組幽門通過(guò)率高于病情惡化晚期通過(guò)率:1d內(nèi)，空腸管幽門通過(guò)率2

16、1.7％vs12.5％;1w內(nèi)，空腸管幽門通過(guò)率69.6％vs62.5％，見(jiàn)表7，但做兩亞組累積幽門通過(guò)的曲線圖，組間差異不明顯（Log-rank檢驗(yàn)X2=0.381，P=0.537），見(jiàn)圖19、20。繼而對(duì)不同亞組做累積幽門通過(guò)的曲線圖，并進(jìn)行Log-rank檢驗(yàn)，插管當(dāng)天的APACHEⅡ＜20對(duì)早期插管患者明顯有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素。
　　 結(jié)論：
　　 1.嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期床旁盲插空腸營(yíng)養(yǎng)管，有較高的幽門通過(guò)率，且

17、所需時(shí)間分布能夠滿足絕大部分患者營(yíng)養(yǎng)治療的需求。
　　 2.插管當(dāng)天的APACHEⅡ是空腸營(yíng)養(yǎng)管通過(guò)幽門的可能影響因素，對(duì)于病情嚴(yán)重度且預(yù)估會(huì)進(jìn)一步加重者，選擇早期插管有利于營(yíng)養(yǎng)管盡早到達(dá)幽門后。
　　 3.插管長(zhǎng)度（在70～105cm范圍內(nèi)）是空腸營(yíng)養(yǎng)管通過(guò)幽門的可能影響因素，選擇合適的插管長(zhǎng)度，有利于營(yíng)養(yǎng)管盡早到達(dá)幽門后。
　　 4.患者空腸營(yíng)養(yǎng)管自行通過(guò)幽門的速度可間接提示患者胃腸功能蠕動(dòng)情況，具有指導(dǎo)臨床