救治嚴(yán)重創(chuàng)傷實(shí)施控制

1、救治嚴(yán)重創(chuàng)傷實(shí)施控制,損害的策略和方法,北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院 周志道,對(duì)創(chuàng)傷患者除救治因創(chuàng)傷打擊（第一次打擊）造成的損傷外還始終貫穿著如何防止創(chuàng)傷對(duì)受傷者引發(fā)的一系列損害（第二次打擊）以防止全身情況的進(jìn)一步惡化。為此多年來建立了一整套方案、程序和常規(guī)、并取得了良好的效果。但是這些方案、用于救治嚴(yán)重創(chuàng)傷和多發(fā)傷的效果仍不完全滿意。,嚴(yán)重創(chuàng)傷和多發(fā)傷者、因外傷和大量出血所造成的低血壓和一系列病生理改變的持續(xù)沖擊，形成了第二此打擊，如按

2、常規(guī)處理既將可導(dǎo)致嚴(yán)重代謝性酸中毒，凝血障礙和低溫癥，使病情逐漸惡化最終導(dǎo)致死亡。在生理狀態(tài)極不穩(wěn)定的多發(fā)穿透傷或高能量鈍傷大量出血者極易出現(xiàn)這種結(jié)局。因此，在90年代Rotondo等在對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷研究的基礎(chǔ)上，根據(jù)腹部穿透傷的救治實(shí)踐，明確提出了救治嚴(yán)重傷和多發(fā)傷控制損害的策略和方法。,控制損害（Damage Control，DC）方案的基本目標(biāo)是：快速停止體腔內(nèi)出血，節(jié)段性生理復(fù)蘇，以逆轉(zhuǎn)傷者死亡。具體步驟是：簡捷開腹術(shù)遏制出血和污染

3、，然后至ICU進(jìn)行生理性復(fù)蘇，最后再回到手術(shù)室對(duì)所有損傷實(shí)施確定性修復(fù)。,對(duì)應(yīng)行控制損害方案的傷員，目前還沒有一個(gè)嚴(yán)格的適應(yīng)證，籠統(tǒng)來說極度休克，生理狀態(tài)明顯異常者均應(yīng)視為選擇的對(duì)象。,有下列情況者應(yīng)予考慮1、  關(guān)于損傷機(jī)制和生理紊亂 ⑴ 軀干高能量鈍傷 ⑵ 軀干多發(fā)穿透傷 ⑶ 血液 動(dòng)力學(xué)極度不穩(wěn)定 ⑷ 凝血障礙， 低溫癥或因原發(fā)傷或伴隨疾病造成的

4、 嚴(yán)重酸中毒 2、  應(yīng)考慮的重要損傷類型 ⑴ 伴發(fā)多內(nèi)臟傷的嚴(yán)重腹部血管傷 ⑵ 腹內(nèi)多臟器傷多處出血 ⑶ 腹內(nèi)傷+多部位傷其中有需優(yōu)先處理者 （如重度顱腦傷，骨盆骨折、縱膈增寬）,3、術(shù)中應(yīng)著重考慮者 ⑴ 嚴(yán)重代謝性酸中毒，血PH＜7.30 ⑵ 低溫癥，中心體溫＜35°C ⑶ 凝

5、血障礙，進(jìn)行性非機(jī)械性出血 PT↑、 PTT↑、血小板↓ 或大量輸血后（＞10單位PRC） ⑷復(fù)蘇和手術(shù)時(shí)間＞90′,實(shí)行控制損害方法的適應(yīng)證1、因凝血障礙不能止住出血2、難以接近的大靜脈損傷3、復(fù)蘇反應(yīng)不佳而需長時(shí)間手術(shù)者4、處理腹部以外的危及生命的損傷5、腹腔內(nèi)容損傷的再確定6、因器官水腫不能關(guān)閉腹部筋膜

6、 Moore等,還應(yīng)考慮：外科醫(yī)生控制出血的能力損傷的嚴(yán)重程度伴發(fā)損傷 是重要變數(shù)大量失血者（10-15 PRBC）應(yīng)填塞 Beal, Pachter,其他還有 嚴(yán)重傷（ISS＞35） 低血壓（休克＞70′） 低溫癥（＞34°C）

7、凝血障礙PT＞19″ PTT＞60″ 酸中毒PH＜7.2,ISS＞35視為嚴(yán)重傷低血壓（休克）＜70酸中毒 PH＜7.2凝血障礙PT＜19″PTT＜60″低溫癥＜34°C 是停止常規(guī)手術(shù)的警告并考慮血管栓塞（肝、肌床）需結(jié)扎血管 + 填塞Sharp.Cottillo.Garrison.,實(shí)施控制損害分三期進(jìn)行.以腹部多器

8、官傷或有腹部傷的多發(fā)傷為例 一期. 簡捷復(fù)蘇后進(jìn)行止血和控制污染手術(shù) 1. 立即開腹，控制血管出血，保持組織足夠灌流， 大血管用血管鉗夾、結(jié)扎、簡單側(cè)方修補(bǔ)、 臨時(shí) 短路、 脾、腎切除，腎栓塞術(shù) 肝：手法壓迫、紗墊填塞止血、凝血酶、 氣 囊充填、 介入放射（肝、腎、骨盆）

9、腹膜后擴(kuò)張性大血腫、結(jié)扎血管或栓塞術(shù),2、控制污染 胃腸道。布帶結(jié)扎、單純縫合、鋸子閉合或 切除，胃或空腸置管 膽管。腔內(nèi)引流、結(jié)扎、末端造口術(shù)、單純 引流、 胰腺。引流術(shù) 3、填塞所有術(shù)中分離的創(chuàng)面，在不影響靜脈回 流和動(dòng)脈供血的情況下可度過填塞腹腔 4、閉合腹腔。巾鉗、連繼

10、縫合皮膚，不能縫合 時(shí)用塑料膜等并外粘塑料膜，閉合引流空 隙,,5、胸部傷。止血和恢復(fù)生理狀態(tài) 填塞、U型釘、肺楔型切除術(shù)、 彈道切開術(shù)6、控制四肢出血。結(jié)扎、腔內(nèi)通路、 截肢、 骨盆外固定器、盆腔填塞術(shù)、 動(dòng)脈栓塞術(shù),二期. ICU繼續(xù)復(fù)蘇,1.恢復(fù)充分的組織

11、灌注、解決酸中毒， 將DO2、VO2增加到最大限度， 監(jiān)測(cè)血清乳 酸鹽，BE 2.復(fù)溫、有改善灌流和逆轉(zhuǎn)凝血障礙作用， 體外加溫、輸液加溫、胸、胃溫灌洗術(shù)、 體外循環(huán)加溫,,3. 糾正凝血障礙。糾正低溫、 給FFP、監(jiān)測(cè)PT、PTT、 PHi、PH、纖維蛋白元4. 充分的呼吸支持。呼吸機(jī)、 鎮(zhèn)靜劑、肌松劑？5. 進(jìn)行第三

12、次全面檢查,低溫癥.Hypothermia.〔中心體溫＜35℃〕 病因.熱量丟失、產(chǎn)熱↓ 身體裸露、休克、代謝↓……發(fā)生率.嚴(yán)重傷為21﹪，至手術(shù)室開腹者為46﹪ Gregory.Luna 低溫癥者.需液量多，用藥多，器官功能不全 死亡率高，ICU停留長 措施.被動(dòng)體外復(fù)溫 主動(dòng)中心復(fù)溫,凝血障礙原因.復(fù)蘇液體稀釋凝血

13、因子、血小板 Ca++↓、傷情嚴(yán)重、休克、酸中毒 低溫癥等 低溫癥使內(nèi)外源性凝血系列物質(zhì)功能↓ 抑制酶反應(yīng)、血小板功能↓ 增加纖溶活動(dòng)，（血栓彈性圈可測(cè)知） 用控制損害技術(shù)可降低死亡率 Talhort.Shen,6.監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓、注意腹間隔區(qū)綜合

14、癥（ACS）并及時(shí) 處理，每6小時(shí)測(cè)壓（膀胱內(nèi)壓） ACSⅠ級(jí).＜15mmHg、正常容量復(fù)蘇 Ⅱ級(jí) 15-25 高容量復(fù)蘇 Ⅲ級(jí) 25-35 高容量復(fù)蘇、開腹或調(diào)正負(fù)壓包扎 Ⅳ級(jí) ＞35 高容量復(fù)蘇、開腹再探查,注意.有因ACS再開腹發(fā)生再灌流而致死者，第一 次 手術(shù)時(shí)不關(guān)閉切口或應(yīng)用閉合引流術(shù)可避免 ACS,

15、 ICU內(nèi)繼續(xù)復(fù)蘇后若每小時(shí)仍須輸入2個(gè)PRBC、 說明有未能控制的出血，應(yīng)再手術(shù)， 再手術(shù)后 用替代方法閉合切口。 傷員經(jīng)ICU36小時(shí)左右的繼續(xù)復(fù)蘇，其循環(huán)狀態(tài)常接近正常，凝血障礙和酸中毒得到糾正。在此期間應(yīng)進(jìn)行傷情再檢查和會(huì)診并及時(shí)返回手術(shù)室進(jìn)行確定性治療措施,應(yīng)注意： 出血或污染未被完全控制 勿延誤確定性治療

16、 監(jiān)測(cè)混合靜脈血氧飽合度、 PH,三期、二次手術(shù)、確定性修復(fù)和閉合腹壁筋膜1、探查和修復(fù)。細(xì)致止血、結(jié)扎、電凝、 氬光、凝血酶等，血管臨時(shí)短路的修 復(fù)，恢復(fù)胃腸道的連續(xù)性2、閉合腹部?？p合筋膜和皮膚，若不能 則僅縫合皮膚、日后修補(bǔ)切口疝?？?用無張力可吸收網(wǎng)閉合筋膜層，7-14

17、天后植皮，6-9月后修補(bǔ)疝,經(jīng)控制損害處理的嚴(yán)重和多發(fā)傷者死 亡率為50﹪（33﹪-70﹪）。隨著技術(shù)進(jìn)步現(xiàn) 生存率為80﹪-90﹪。腹部并發(fā)癥發(fā)生率為 35﹪（膿腫、膽、胃、腸瘺、肝壞死、腸梗 阻吻合口瘺、胰瘺、切口裂開……）其他并 發(fā)癥常見：發(fā)熱、肺炎、腎衰、敗血癥、 SIRS、ARDS、MODS,切口感染 5-10﹪ 腹內(nèi)膿腫 0-83﹪切口裂開 9-25﹪ 漏膽汁 8-32﹪腸

18、--皮瘺 2-15﹪ ACS 2-25﹪MOF 20-33﹪ 死亡率 12-67﹪,控制損害手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率,當(dāng)然對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷的救治原則仍是挽救生命和盡量保存肢體。因此在實(shí)施上述控制損害方案和方法后，對(duì)多發(fā)傷中骨關(guān)節(jié)損傷，泌尿系損傷也相繼提出控制損害的方法，如以外固定器固定不穩(wěn)定性長骨和骨盆骨折，用臨時(shí)措施引流尿液等,總之.對(duì)一些有致命性出血的嚴(yán)重創(chuàng)傷和腹內(nèi)傷

19、 的患者實(shí)行控制損害方案處理是有效的， 1. 簡明外科控制出血和污染 2. 在ICU繼續(xù)完善復(fù)蘇 3. 再入手術(shù)室進(jìn)行確定性修復(fù)和重建、并閉合傷口 、 但需精確、細(xì)致的外科判斷，識(shí)別ICU復(fù)蘇時(shí)控制 出血是否失靈并及時(shí)再手術(shù)干予以及恰當(dāng)?shù)亩问?術(shù)修復(fù)和重建。在不具備條件的醫(yī)院